Актуальные проблемы кардиохирургии

28-29 мая при организационной поддержке Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова АМН Украины проходил III конгресс кардиохирургов с международным участием «Актуальные проблемы кардиохирургии». Отечественные специалисты в живом диалоге с коллегами из России, Польши делились практическим опытом, обсуждали наиболее значимые аспекты этой высокотехнологичной и интенсивно развивающейся области медицины.

Современные проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и подходы к их решению были представлены заведующим отделением хирургического лечения ИБС Института сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины им. Н.М. Амосова, членом-корреспондентом АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Анатолием Викторовичем Руденко.

– Перед украинскими кардиохирургами сегодня стоит непростая задача – увеличить объем ежегодно выполняемых процедур стентирования и операций аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Количество пациентов, подвергающихся интервенционному лечению ИБС, в нашей стране несопоставимо ниже, чем за рубежом. Таким образом, на данном этапе необходимо прежде всего адаптировать и внедрить достижения мировой кардиохирургии в отечественную практику. Среди трудностей, на преодоление которых направлены все силы современных кардиохирургов, в тематических публикациях зарубежных медицинских изданий выделяют следующие.

• Рост числа пациентов с множественным и диффузным поражением коронарных сосудов.
• Примерно у 30% пациентов наблюдается тотальное поражение того или иного ствола магистральной венечной артерии. Единственной методикой, которая активно применяется сегодня при данном виде поражений, является стентирование по типу full metal jacket. Однако такой подход хирургической коррекции может быть реализован, если повреждение локализуется в дистальных отделах коронарных артерий
• Увеличение количества пациентов старших возрастных групп, нуждающихся в интервенционном лечении ИБС, пациентов со сниженной сократительной способностью левого желудочка (ЛЖ), сопутствующим сахарным диабетом.

На сегодняшний день имеются результаты большого числа рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивалась эффективность стентирования с проведением АКШ. Однако ни одно из них не подтверждает наличия преимуществ одного или другого метода интервенционного лечения ИБС: и стентирование, и АКШ в практически равной степени влияют на общую выживаемость, число случаев возникновения инфаркта миокарда, инсульта. Единственный показатель, по которому была отмечена статистически значимая разница в пользу стентирования, – сравнительно меньшее число повторных операций реваскуляризации в течение года в исследовании SYNTAX.

На этапе увеличения количества и оптимизации качества кардиохирургических операций важно иметь представления о том, кому показано их проведение и в каком объеме. Согласно современной редакции руководства ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC (2009) АКШ показано при гемодинамически значимом стенозе основного ствола коронарной артерии или его эквиваленте; при трехсосудистом поражении, особенно у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ); при проксимальных стенозах, когда не возможно выполнение стентирования.

Стоит ли выполнять вмешательство в условиях искусственного кровообращения либо проводить его на работающем сердце? Этот вопрос по-прежнему остается дискутабельным. Почему так важно выполнять АКШ на работающем сердце? На фоне искусственного кровообращения в первые часы после острого инфаркта миокарда (ИМ) фракция выброса ЛЖ снижается намного больше, чем при другом варианте вмешательства. Та же зависимость характерна и для показателей индекса периферического сопротивления, МВ-КФК, тропонина T. Совсем недавно С. Gao и соавт. сообщили о сопоставимых отдаленных результатах АКШ в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Тем не менее к преимуществам последнего метода можно отнести более благоприятные результаты непосредственно после операции.

С первых лет практического освоения кардиохирургических методик сравнивалась эффективность венозного и артериального шунтирования с использованием a. mammaria. Установлено, что последнее характеризуется сравнительно лучшими отдаленными результатами, чем венозное при трехсосудистом поражении.

Практический опыт показывает, что не следует проводить АКШ, если с момента острого ИМ прошло более 3 часов. Оптимальным является оперативное вмешательство, в задачи которого входит предупреждение развития острого ИМ. В противном случае его следует проводить спустя месяц после кардиоваскулярного события. Исключение составляет постинфарктная стенокардия: в этой клинической ситуации оперативное вмешательство рекомендовано и в более ранние сроки. Потенциально более эффективным и целесообразным у этих пациентов может оказаться проведение стентирования.

Руководитель отдела интервенционной кардиологии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Соколов представил доклад «К вопросу об оптимальном стентировании и «оптимальном шунтировании».

– На мой взгляд, рассуждать о том, какая методика лечения более эффективна – стентирование или АКШ, – занятие малопродуктивное. Вместо этого на практике необходимо, пользуясь унифицированной системой оценки поражения коронарных артерий, безошибочно определять, проведение какой из методик может оказаться более целесообразным. Такая система анализа была выработана в ходе проспективного рандомизированного исследования SYNTAX, которое проводилось на базе 85 центров 17 стран Европы и США. На этапе отбора обследовали 3705 пациентов, имевших либо трехсосудистое поражение коронарных артерий, либо стеноз ствола левой коронарной артерии (СЛКА) в сочетании с 1-, 2- или 3-сосудистым поражением или без такового. Анатомические изменения оценивались как кардиохирургами, так и интервенционными кардиологами. Таким образом, были отобраны пациенты, одинаково подходившие как для проведения чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с имплантацией стентов, покрытых паклитакселом, так и для АКШ. Больные, у которых только один метод реваскуляризации был признан целесообразным, включались в соответствующие регистры. Так, к 2007 г. было рандомизировано 1800 пациентов: 897 из них вошли в группу АКШ, 903 – чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). В регистры вошли 1275 пациентов (1077 – в регистр АКШ, 198 – в регистр ЧКВ).

Первичная конечная точка в этом исследовании – комбинация крупных кардиальных и цереброваскулярных событий (смерть от любой причины, инсульт, ИМ, повторные реваскуляризации) в течение 12 месяцев после рандомизации.

Предоперационные характеристики пациентов обеих групп были сопоставимы. Средний возраст составил 65 лет. Среди участников преобладали мужчины (77%). У 32% включенных в исследование пациентов отмечался ИМ в анамнезе, у 4% – инсульт. Клинические проявления нестабильной стенокардии имели около 28% из них, поражение СЛКА – около 39% в обеих группах. Четверть больных страдали сахарным диабетом, требующим медикаментозного лечения; треть из них получали инсулин. У 45,8% участников были отмечены критерии метаболического синдрома. Около 20% пациентов согласно критериям европейской системы оценки сердечного оперативного риска (euroSCORE) были отнесены к категории высокого хирургического риска (значение і6 имели 24,9% больных в группе АКШ против 24,7% в группе ЧКВ; р=0,94).

Частота первичной конечной точки оказалась ниже в группе АКШ. Она составила 12,4% против 17,8 в группе ЧКВ (р=0,002). При анализе данных пациентов, подвергшихся реваскуляризации, разброс значений разницы между группами практически не изменился: 12,3% против 17,6 соответственно (р=0,002). Сравнительно большая эффективность АКШ была обусловлена прежде всего меньшей частотой повторных реваскуляризаций миокарда (5,9 против 13,5% в группе ЧКВ; р<0,001) при сопоставимой частоте ИМ (3,3 против 4,8% соответственно; р=0,11), смерти от сердечной причины (2,1 против 3,7%; 95% ДИ 0,99-3,08; р=0,05) и комбинации смерти, инсульта и ИМ (7,7 против 7,6%; р=0,98). Однако после проведения ЧКВ было зарегистрировано значительно меньше инсультов, чем после АКШ: 0,6% против 2,2 соответственно (р=0,003).

Результаты исследования SYNTAX показали, что при трехсосудистом поражении коронарных сосудов и/или стенозе СЛКА проведение АКШ ассоциировано с меньшим числом основных нежелательных кардио- и цереброваскулярных событий по сравнению с имплантацией коронарных стентов, выделяющих паклитаксел. Следовательно, АКШ должно оставаться стандартом лечения таких пациентов.

Следует заметить, что в ходе исследования удалось разработать специальную шкалу SYNTAX, позволяющую провести анализ основных клинических исходов планируемого миниинвазивного или кардиохирургического вмешательства. Основные критерии оценки риска данной системы анализа представлены на рисунке.

Применение такой шкалы оценки риска позволяет в рутинной практике определять показания для выбора оптимальной стратегии хирургического лечения у пациентов со сложным атеросклеротическим поражением коронарного русла.

О личном опыте коронарного шунтирования на работающем сердце рассказал руководитель клиники сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Шнейдер.

– Современная техника кардиохирургических операций позволяет выполнить различные варианты АКШ у больных разных категорий с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. С 1998 по 2009 год в нашем центре проведено 1068 операций на работающем сердце. Прогнозируемая летальность по шкале euroSCORE составляла 3,8%. В конечном итоге летальность составила 1,8%.

Хочу отметить, что за последние годы значительно возросла сложность проводимых операций АКШ по сравнению с ранним опытом: увеличилась частота применения Т-образных и секвенциальных шунтов, эндартерэктомий, возросло среднее число анастомозов. Вместе с тем постепенно уменьшается количество осложнений и летальность кардиохирургических оперативных вмешательств. Нами практикуется выполнение секвенциального коронарного шунтирования с помощью лучевой и внутренней грудной артерии. Его проведение позволяет добиться хороших результатов у больных с многососудистым поражением, у которых предпочтительными к выполнению являются артериальные шунты. Имеется опыт проведения эндартерэктомий: 43 из них выполнены в условиях искусственного кровообращения, 16 – на работающем сердце. Летальные случаи среди больных, перенесших такое кардиохирургическое вмешательство, не отмечались. Интраоперационный ИМ был зарегистрирован у 5 (11,6%) пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, и у 1 (6,25%) больного, оперированного на работающем сердце. Рецидивов стенокардии в сроки наблюдения до 2 лет в обеих группах не было. В дальнейшем планируется работать над усовершенствованием применяемых кардиохирургических методик и дальнейшим снижением уровня пери- и постоперационной летальности.

Подготовила Алена Бугаева