Роль блокады ренин-ангиотензиновой системы в лечении больных АГ с метаболическими нарушениями

25-28 марта в г. Киеве проходил II Национальный конгресс «Человек и лекарство – Украина». В ходе его работы значительное внимание было уделено проблеме ведения пациентов с метаболическим синдромом. Один из докладов, посвященных данной проблеме, был представлен заведующей кафедрой пропедевтики внутренних болезней Харьковского национального медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Ольой Николаевной Ковалевой.

– Кардиоваскулярная патология по распространенности практически не имеет себе равных среди остальных заболеваний внутренних органов. Ежегодно в Украине регистрируется 133 тыс. мозговых инсультов и 48 тыс. случаев инфаркта миокарда (ИМ). В последнее время особое внимание приковано к пациентам с метаболическим синдромом (МС) как к группе высокого риска возникновения кардиоваскулярных событий.

Понимание патогенеза МС на сегодняшний день выглядит следующим образом: неправильный образ жизни и нерациональное питание приводят к нарушениям жирового (дислипидемия, повышение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридемия) и углеводного обмена (инсулинорезистентность (ИР), латентный сахарный диабет (СД), манифестный СД 2 типа). Все перечисленные изменения в конечном итоге обусловливают развитие эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), микро- и макроваскулярных нарушений. Следовательно, терапевтическими мишенями при МС являются дислипидемия, ожирение, СД, АГ. Последнюю можно смело отнести к неизменным спутникам МС. Наличие АГ способствует прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, появлению их осложнений. Именно по этой причине коррекции уровня артериального давления (АД) всегда уделяется такое значительное внимание.

Назначая антигипертензивный препарат, всегда следует учитывать индивидуальные характеристики пациента – возраст, пол, коморбидные состояния. К основным характеристикам антигипертензивного средства, оптимального для применения у пациентов с МС, следует отнести его способность влиять на основные звенья патогенеза, приводить к нормализации гемодинамики, коррекции эндотелиальной дисфункции. Кроме того, желательно, чтобы препарат обладал нефропротективным и антифибротическим действием, обеспечивал регресс сосудистого ремоделирования, улучшение метаболических показателей (снижение инсулинорезистентности). И наконец, самое главное, выбранное лекарственное средство должно быть метаболически нейтральным, без диабетогенного эффекта и влияния на массу тела в сторону ее увеличения.

Согласно рекомендациям ESH и ESC, вышедшим в 2007 году, при наличии АГ медикаментозное лечение должно быть начато с препаратов, которые при длительном использовании не приводят к формированию СД. Так, на данный момент установлено, что терапия b-блокаторами, особенно при комбинированном применении их с высокими дозами тиазидных диуретиков, может оказывать выраженное диабетогенное влияние. В связи с этим, для снижения АД до целевого уровня пациентам с МС показаны блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС), антагонисты Ca или низкие дозы тиазидных диуретиков (не более 12,5 мг гидрохлортиазида). Могут применяться также тиазидоподобные диуретики. Из препаратов класса

b-блокаторов у больнах МС и СД 2 типа допустимы к назначению только препараты с особыми свойствами (карведилол, небиволол).

Очевидно, применение блокаторов РАС в настоящее время считается приоритетным в антигипертензивной терапии пациентов с МС. Каково же патогенетическое обоснование сложившихся при данной патологии предпочтений? Еще в прошлом веке было показано, что активация РАС лежит в основе формирования инсулинорезистентности – отправной точки развития дальнейших патофизиологических изменений: гипергликемии, нарушенной толерантности к глюкозе, эндотелиальной дисфункции, атеросклероза и СД 2 типа. На сегодняшний день с целью подавления РАС в клинической практике широко применяются препараты двух всем известных классов – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (АТ) 1 типа (БРА). К потенциальным механизмам, обеспечивающим органопротективный потенциал иАПФ, следует отнести снижение интенсивности нейрогуморальной и провоспалительной активации, устранение последствий оксидантного стресса, положительное влияние на функцию эндотелия, коррекцию проагрегантного статуса плазмы крови, снижение скорости прогрессирования атеросклероза и некоторые другие. Ингибиторы АПФ вызывают снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и СД за счет воздействия на РАС, уменьшения степени ИР, опосредованных влияний на симпатоадреналовую систему (САС), метаболизм жировой ткани. Однако в ходе тщательно подготовленных клинических исследований было определено, что, несмотря на снижение титра АПФ на фоне длительной терапии препаратами этого класса, имеется тенденция к парадоксальному росту уровня АТ2 ( J. Biollaz et al., 1982). Это связано с тем, что в человеческом организме существует несколько метаболических путей его образования, в том числе химазный (McConnaughey et al., 1999). Таким образом, иАПФ не способны обеспечить полное устранение эффектов активации РАС.

Полной и постоянной блокады РАС, не зависящей от уровня продукции АТ2, можно добиться путем применения БРА (сартанов). Переносимость этих препаратов сопоставима с таковой плацебо: при их длительном систематическом приеме отсутствуют эффекты кумуляции брадикина, кашель, зачастую наблюдающийся на фоне терапии иАПФ. Кроме того, одновременная стимуляция АТ-рецепторов вызывает благоприятный клинический эффект посредством реализации механизмов обратной связи. Сартаны проявляют также выраженную антипролиферативную активность.

Анализ сравнительной аффинности к АТ-рецепторам 1 типа позволяет расположить применяемые на сегодняшний день сартаны в порядке возрастания следующим образом: лосартан ® валсартан ® кандесартан ® олмесартан ® телмисартан (H. Kakuta et al. 2005). Очевидно, темисартан (Прайтор®) представляется наиболее активным агентом среди остальных представителей класса. Имеет значение и длительность полувыведения препарата, составляющая для эпросартана 5-9, для лосартана, валсартана – 6-9, кандесартана – 3-11, ирбесартана – 11-15, телмисартана – 24 часа. Следовательно, телмисартан обеспечивает надежное снижение АД в течение 24-часового интервала, включая самые опасные утренние часы.

Есть еще один ценный эффект у препаратов класса сартанов, о котором следует упомянуть при рассмотрении подходов ведения пациентов с МС. Все сартаны обладают способностью к активации PPARg-зависимых механизмов, способствующей ИР, устранению дислипидемии, воспаления, пролиферативной активности. Проводя параллель, стоит отметить, что PPARg-рецепторы (peroxisome proliferator-activated receptors – PPAR) являются одной из фармакологических мишеней применения исулиносенситайзеров при СД 2 типа. По данным S.C. Benson et al. (2004), наиболее активным агонистом PPARg-рецепторов среди БРА является телмисартан (Прайтор®).

В заключение хочу добавить, что АГ редко является изолированной патологией, в чем мы имеем возможность убедиться при обращении к проблеме МС. АГ является компонентом ряда синдромов. Это также относится к аргументам в пользу высокодифференцированного подхода к выбору антигипертензивных препаратов. Такой подход у пациентов с МС может быть успешно реализован благодаря применению у них Прайтора.

Прайтор® способствует:

· надежному контролю АД в течение 24 часов;

· улучшению метаболического профиля;

· уменьшению инсулинорезистентности, устранению или уменьшению проявлений диабетической нефропатии.

Все эти преимущества препарата Прайтор® позволяют рекомендовать его для лечения больных АГ с метаболическими нарушениями и СД.

Подготовила Алена Бугаева