Новые горизонты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Где находится Украина?

Исследование JUPITER открывает новые перспективы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у украинских пациентов – к такому мнению пришли участники объединенного заседания рабочих групп по атеросклерозу и метаболическому синдрому Ассоциации кардиологов Украины и Украинского атеросклеротического общества, состоявшегося 19 мая текущего года в отеле «Хаятт Ридженси Киев».

Информационным поводом для заседания стало подведение итогов исследования JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin). Резонанс, который возник вследствие этого исследования, всколыхнул мировую медицинскую общественность. Тем не менее, дискуссии на различных форумах и полемические материалы в научной и популярной прессе относительно исследования JUPITER продолжаются. Какие последствия данного исследования для клинической практики?

Врачи – научные работники и практики из Украины, Казахстана, Грузии, Азербайджана, собрались вместе, чтобы иметь возможность поставить друг другу вопросы и высказать точку зрения на проблему, однозначного отношения к которой пока не существует и в мировом сообществе. Живое обсуждение, длившееся более 4 часов, дало участникам заседания возможность сделать ряд выводов, выраженных в резолюции.

Открывая заседание, директор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко представил доклад о мерах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Украине в свете международных рекомендаций.

В настоящее время во всем мире пристальное внимание обращено к малосимптомным/асимптомным пациентам с высоким кардиоваскулярным риском. Известно, что в США и Западной Европе смерть от острых коронарных событий на фоне бессимптомной ишемической болезни сердца (ИБС) составляет около 60% в структуре всех причин внезапной смерти у этой категории больных.

Важным компонентом успешной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является оценка и стратификация риска. Оценку кардиоваскулярного риска у малосимптомных/асимптомных пациентов проводят в соответствии с руководством Европейского общества кардиологов (2007), используя шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Estimation). Шкала SCORE создана специально для использования в рамках первичной профилактики. Пациенты с диагностированной ИБС, сахарным диабетом (СД) и наличием индивидуальных факторов риска не подлежат оценке по шкале SCORE и автоматически относятся к группе высокого риска. Как известно, чем выше исходный риск, тем больше реальной пользы приносят мероприятия по его коррекции.

Поэтому активная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике в первую очередь показана пациентам группы высокого риска, а именно:

• имеющим несколько факторов риска, в совокупности обусловливающих і5% риска кардиоваскулярной смерти или і10% риска всех (фатальных и нефатальных) сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет;

• с СД 2 типа или СД 1 типа в сочетании с микроальбуминурией;

• имеющим какой-нибудь один фактор риска, однако выраженный в значительной степени (холестерин (ХС) > 8 ммоль/л, ХС липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) > 6 ммоль/л, артериальное давление (АД) 180/110 мм рт. ст. и выше), особенно если он сочетается с повреждением органов-мишеней;

• близким родственникам пациентов с преждевременным развитием сердечно-сосудистой патологии атеросклеротической природы или с особенно высоким совокупным риском.

Эпидемиологические исследования, проведенные в Украине, показали широкую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 1), а также таких факторов кардиоваскулярного риска, как артериальная гипертензия (АГ; 56,9%), дислипидемии (50,6%), повышенный индекс массы тела (44,1%) и других. Как показывает клиническая практика, большое значение имеет часто встречающееся сочетание нескольких факторов риска.

Снизить общий сердечно-сосудистый риск у лиц с повышенным кардиоваскулярным риском позволит индивидуальный подбор рекомендаций по каждому модифицируемому фактору риска:

– отказ от курения;

– рациональное питание;

– достаточная физическая активность;

– снижение (стабилизация) массы тела;

– снижение АД <140/90 мм рт. ст.;

– коррекция дислипидемии;

– контроль гликемии.

Для лиц с высоким кардиоваскулярным риском рекомендуется более жесткий контроль ряда параметров:

• АД <130/80 мм рт. ст.;

• уровень общего холестерина в крови <4,5 ммоль/л; если возможно, то <4 ммоль/л;

• уровень холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л; если возможно, то <2 ммоль/л;

• концентрация глюкозы в крови <6 ммоль/л и HbA1c <6,5%.

В руководствах Европейского общества кардиологов даны рекомендации по применению основных групп препаратов у малосимптомных пациентов высокого риска при поражениях органов-мишеней.

Национальная стратегия профилактики, лечения и предупреждения осложнений у малосимптомных пациентов с высоким кардиоваскулярным риском включает:

• первичную профилактику (выявление пациентов с факторами риска, их диспансерный учет, лечение при необходимости);

• стандарты диагностики и протоколы лечения (приказ МЗ Украины № 436 от 03.07.2006);

• вторичную профилактику (лечение дислипидемий, АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний, СД);

• обеспечение и усовершенствование неотложного высокоспециализированного лечения;

• разработку со специалистами различных областей медицины совместных программ, обеспечивающих преемственность и этапность лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов разной локализации;

• административное, политическое и информационное обеспечение, а также сотрудничество учреждений системы здравоохранения с общественными организациями.

Изменение отношения к состоянию здоровья каждого жителя нашей страны позволит добиться весомых результатов в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Доклад «25-летняя динамика профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения Украины», представленный заведующей отделом популяционных исследований ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктором медицинских наук Ириной Михайловной Горбась, стал логичным продолжением представленного ранее сообщения.

Неблагоприятная демографическая ситуация в Украине, постоянный рост смертности населения, снижение ожидаемой продолжительности жизни вызывает серьезную тревогу и свидетельствует о недостаточной эффективности профилактических мероприятий.

В формировании современных негативных медико-демографических тенденций в Украине большую роль играют сердечно-сосудистые заболевания. Именно они существенно влияют на основные показатели здоровья: заболеваемость, смертность, инвалидность, продолжительность и качество жизни населения.

Несмотря на то что заболевания органов сердечно-сосудистой системы остаются главной причиной смерти населения экономически развитых стран, в большинстве из них на протяжении последних десятилетий регистрируется стойкая позитивная динамика показателей здоровья, связанных с этой патологией. В то же время в Украине наблюдается противоположная тенденция: за последние 25 лет распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди населения выросла в три раза, а уровень смертности от них – на 45%.

Среди факторов риска, оказывающих наибольшее влияние на частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо выделить курение, избыточную массу тела и ожирение, АГ, нарушение жирового и углеводного обмена. Снижение смертности от кардиоваскулярных заболеваний населения большинства экономически развитых стран исследователи связывают именно со снижением количества и уровня основных модифицируемых факторов риска, а также с широким внедрением в медицинскую практику современных методов диагностики и лечения.

Контроль АГ в популяции считается одним из основных направлений в системе лечебно-профилактических мероприятий при сердечно-сосудистых заболеваниях. С этой точки зрения важным является осведомленность пациента о наличии АГ и прием антигипертензивных препаратов.

По результатам эпидемиологических исследований, среди населения Украины определяется высокая распространенность гиперхолестеринемии (рис. 1): в соответствующих профилактических вмешательствах нуждаются 37% мужчин и 50% женщин. С возрастом у лиц обоего пола частота гиперхолестеринемии постепенно растет: у пациентов в возрасте 55-64 лет этот фактор риска обнаруживают в 4 раза чаще, чем среди лиц в возрасте 18-24 лет.

Распространенность гипертриглицеридемии несколько меньше, но каждый четвертый мужчина и почти каждая пятая женщина нуждаются в превентивных мероприятиях, направленных на снижение уровня триглицеридов в крови.

На протяжении 25 лет, к сожалению, зарегистрированы негативные изменения среднепопуляционных уровней липидных показателей как среди мужчин, так и среди женщин, причем среди последних – более выраженные. Рост содержания общего холестерина сопровождается существенным снижением средних показателей ХС ЛПВП. Следовательно, липидный профиль в популяции становится все более атерогенным.

Проблемы с массой тела имеет больше половины взрослого населения Украины, причем распространенность ожирения среди женщин в 1,7 раза выше, чем у мужчин. Вместе с тем на протяжении 25-летнего периода наблюдения распространенность избыточной массы тела в мужской популяции существенно уменьшилась, а частота ожирения почти не изменилась. В женской популяции регистрируются позитивные изменения относительно обоих показателей.

В Украине курение распространено среди 45% мужчин и 16% женщин. По данным 25-летнего мониторирования эпидемиологической ситуации среди мужчин распространенность этой вредной привычки уменьшилась с 50 до 45%, а среди женщин выросла с 7 до 16%, причем во всех возрастных группах.

Больше трети (37%) мужчин и почти половина (48%) женщин ведут малоподвижный образ жизни. К сожалению, на протяжении 25-летнего периода наблюдения частота гиподинамии в популяции увеличилась вдвое среди мужчин и в 1,5 раза среди женщин.

25-летняя динамика частоты и уровней факторов, которые определяют профиль риска сердечно-сосудистых заболеваний, в городской популяции характеризуется разнонаправленными изменениями.

Таким образом, высокая распространенность факторов риска в популяции свидетельствует о неблагоприятной эпидемиологической ситуации относительно сердечно-сосудистых заболеваний в Украине.

Наличие такого профиля риска не позволяет в ближайшее время надеяться на заметное снижение смертности населения и свидетельствует о необходимости более активного применения методов первичной профилактики на популяционном уровне.

Доклад руководителя отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Михаила Илларионовича Лутая был посвящен новым критериям оценки сердечно-сосудистого риска.

Повышение уровня ХС является одним из главных факторов риска ИБС. Смертность от ИБС увеличивается в 2 раза с увеличением ХС от 5,2 до 6,5 ммоль/л, в 3 раза при 7,8 ммоль/л. Результаты ряда рандомизированных клинических исследований (4S, CARE, LIPID, PROVE-IT, HPS и др.) свидетельствуют, что длительная терапия статинами (не менее 3-5 лет) с целью вторичной профилактики позволяет уменьшить частоту летальных исходов от ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний на 21-41%.

Снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л может значительно уменьшить общую (на 12%) и сердечно-сосудистую (на 19%) смертность, риск нефатального ИМ (на 26%), реваскуляризации (потребность в аортокоронарном шунтировании – на 25%, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики – на 21%), инсультов – на 17%

В соответствии с современными европейскими рекомендациями для общей популяции целевые уровни составляют для общего ХС <5,0 ммоль/л; для ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л, а для пациентов высокого риска – общего ХС <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л.

В то же время необходимо отметить, что половина сердечно-сосудистых событий происходит у лиц с нормальным и даже пониженным уровнем ЛПНП. На современном этапе выделены дополнительные маркеры сердечно-сосудистого риска, целесообразность определения которых дискутируется и оценка динамики их изменений может быть полезна в оценке эффективности лечебно-профилактических вмешательств: АпоВ, ХС не-ЛПВП, соотношение АпоВ/АпоА; уровень мелких плотных частиц ЛПНП, гликозилированного АпоВ, миелопероксидазы, параоксоназы-1; окисленные ЛПНП, липопротеин А, липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2, С-реактивный протеин.

М.И. Лутай отметил, что изучению влияния статинов на активность СРБ было посвящено несколько плацебо-контролируемых исследований (AFCAPS/TexCAPS, REVERSAL, PROVE IT-TIMI 22 и др.), в целом показавших снижение активности СРБ в группах больных, получавших статины, по сравнению с плацебо.

Профессор остановился на недавно опубликованных результатах исследования JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin). Это рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование с участием лиц среднего и пожилого возраста (мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет), без ИБС и других клинических проявлений атеросклероза, СД, с нормальным уровнем ХС ЛПНП и повышенным содержанием С-реактивного белка (вчСРБ >2 мг/л). Исследование было предпринято с целью установить, приведет ли лечение розувастатином (Крестор, «АстраЗенека») этой категории лиц к уменьшению сердечно-сосудистых событий. Было рандомизировано 17 802 человека в группы розувастатина 20 мг/сут и плацебо (по 8901 участнику в каждой группе). Конечные точки исследования – нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, коронарная реваскуляризация или смерть от сердечно-сосудистых причин.

Независимый комитет по мониторированию данных и безопасности выявил достоверное положительное влияние розувастатина на уменьшение сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости по сравнению с плацебо, поэтому 29 марта 2008 г. рекомендовал прекратить исследование досрочно. Уже на 12-й неделе наблюдения в группе розувастатина было отмечено достоверное снижение ХС ЛПНП в среднем на 50%, вчСРБ на 37%, триглицеридов на 17%. Достигнутые уровни липидных показателей сохранялись до конца исследования (около 1,9 года).

Результаты исследования продемонстрировали кумулятивное снижение комбинированной первичной конечной точки на 44% (рис. 2), а также ИМ, инсульта, смерти от сердечно-сосудистых причин на 47%, реваскуляризации или госпитализации с диагнозом «нестабильная стенокардия» на 47% и смерти от любых причин на 20% в группе розувастатина.

Число побочных эффектов было сопоставимо в группах розувастатина и плацебо. Несколько чаще зарегистрированы новые случаи СД (определенные по повышению уровня гликозилированного гемоглобина) в группе розувастатина, однако аналогичные данные получены и в других крупных исследованиях, в которых изучались статины.

Таким образом, исследование JUPITER показало, что у лиц без клинических проявлений атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы, с нормальным ХС ЛПНП, но повышенным уровнем вчCРБ, розувастатин достоверно снижал частоту возникновения случаев ИМ, инсульта, внезапной кардиальной смерти и общую смертность. Исследование подтвердило целесообразность определения уровня СРБ для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нормальным уровнем ХС ЛПНП.

Одним из самых дискуссионных стал доклад «Многофакторная профилактика метаболического синдрома как предиктора атеросклеротического поражения … преувеличение риска или недооценка очевидного?», представленный руководителем отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Еленой Ивановной Митченко.

По результатам исследования EUROASPIRE-III, представленным на конгрессе Европейского общества кардиологов в Мюнхене (2008), структуру пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно представить следующим образом:

• курящие – 16%;

• с ожирением – 43%, из них с центральным ожирением – 62%;

• больные с повышенным АД (і140/90 мм рт. ст. либо і130/80 мм рт. ст. при наличии СД 2 типа) – 71%;

• пациенты, у которых уровень холестерина выше целевого (і4,5 ммоль/л), – 79%;

• больные с диагностированным СД 2 типа – 39%, при этом только у 53% из них он компенсирован (HbA1c<6,5%).

Таким образом, практически у каждого кардиологического пациента в наличии несколько факторов риска. Как уже было сказано, множественные факторы риска в дополнение к АГ приводят к высокому риску сердечно-сосудистых событий.

В клинической практике особое внимание следует уделять пациентам с метаболическим синдромом (МС), который характеризуется (АТР III (Adult Treatment Pannel), 2001, США) наличием трех из перечисленных признаков:

• абдоминальное ожирение: объем талии

– мужчины >102 см

– женщины > 88 см

• триглицериды 1,7 ммоль/л

• ЛПВП

– мужчины <1 ммоль/л

– женщины <1,3 ммоль/л

• АД > 130/85 мм рт. ст.

• гликемия > 6,1 ммоль/л.

Соответственно и лечение МС заключается в:

– снижении массы тела;

– увеличении физической активности;

– лечении артериальной гипертензии;

– приеме ацетилсалициловой кислоты;

– гиполипидемической терапии.

В настоящее время в качестве гиполипидемической терапии применяют статины, которые характеризуются различным уровнем влияния на липидный спектр крови (табл. 2).

До сих пор доказательства эффективности статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний были ограничены. Наиболее масштабным стало исследование JUPITER. По мнению авторов исследования, в него были включены «практически здоровые» участники, что подразумевало отсутствие ИБС и ее эквивалентов. Однако, среди них МС был диагностирован у 41% пациентов группы розувастатина и 41,8% – плацебо, ацетилсалициловую кислоту получали 16,6% пациентов в каждой группе, приблизительно 16% в каждой из них были курильщиками. Следует отметить, что в исследование включали также пациентов с АГ (кроме случаев неконтролируемой АГ с уровнем АД более 190/100 мм рт. ст.), нуждающихся в постоянном приеме антигипертензивных препаратов, а также лица с субклиническим гипотиреозом (ТТГ в 1,5 раза выше нормы). Как известно, гипотиреоз является мощным атерогенным фактором.

Е.И. Митченко подчеркнула, что результаты исследования хорошо известны и действительно впечатляют, однако хотелось бы остановиться на некоторых аспектах. В исследование включали пациентов с нормальным уровнем ХС ЛПНП, но это не является свидетельством отсутствия нарушений. В частности, значения показателей у здоровых людей и пациентов с МС или СД могут совпадать, однако у последних ХС ЛПНП представлен мелкими плотными частицами, легко проникающими через сосудистую стенку и провоцирующими развитие атеросклеротического процесса. Таким образом, МС – самый короткий путь к атеросклерозу.

Профессор также затронула проблему эффективности лечения атеросклероза. Частота назначения статинов в Украине составляет всего менее 1%, тогда как в США этот показатель достигает 95%, в Европе – 55%, России – 12%. По данным исследования с включением больше 6 тыс. пациентов, обследованных на первичном приеме у кардиолога, гиперхолестеринемия >5 ммоль/л наблюдалась у 63,6% пациентов липидных центров, созданных на базе областных кардиологических диспансеров, и 69,3% обратившихся за консультацией в поликлинику ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины. Следовательно, практически все пациенты не получают адекватной терапии атеросклероза.

Необходимо помнить, что при МС необходима многофакторная профилактика, воздействующая на все компоненты МС. А это целый комплекс мероприятий по модификации образа жизни, рационализации питания и применении медикаментозной терапии, в том числе и гиполипидемической.

Заведующая кафедрой кардиологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко представила доклад «Статины: вчера, сегодня, завтра».

Проблема лечения гиперлипидемии и атеросклероза давно занимала умы ученых и клиницистов. Были предложены несколько классов гиполипидемических препаратов, которые обеспечивали снижение уровня холестерина в крови, но, к сожалению, не влияли на прогноз. И только появление статинов обеспечило переворот в лечении пациентов с атеросклерозом.

Результаты исследования 4S доказали принципиальную возможность улучшения прогноза при применении статинов (уменьшение риска сердечно-сосудистых событий на 42%). Целесообразность применения статинов у больных ИБС независимо от исходного уровня липидов была доказана в исследовании HPS.

Пациенты высокого риска могут не иметь существенного повышения холестерина, но рискуют перенести фатальное сосудистое событие в течение 10 лет (5%). Естественно, клиницистов волновало, должны ли эти пациенты получать статины. Ответ был получен в исследовании ASCOT-LLA. Прием статина обеспечил снижение на 45% относительного риска развития нефатального инфаркта миокарда и на 27% – нефатального инсульта. Благодаря этому исследованию в современных рекомендациях появилось указание, что статинотерапия показана больным ИБС или ее эквивалентами и пациентам высокого риска независимо от уровня холестерина.

Значение статинов у больных низкого риска (с позиций традиционных факторов риска) изучалось в специально спланированном исследовании эффективности розувастатина JUPITER. Оценивая эффективность статинов, традиционно обращаются к контролю липидного обмена. Однако большое значение имеют плейотропные эффекты, в том числе противовоспалительные. Наиболее часто для оценки активности воспалительного процесса используют СРБ. Повышенный уровень СРБ сегодня рассматривают как самостоятельный независимый фактор риска, прогностическое значение которого в острых ситуациях превышает значение традиционных факторов. Поэтому было высказано предположение о том, что статины способны улучшать прогноз и индикатором этого процесса служит динамика изменения уровня СРБ. В исследовании JUPITER этот тезис был подтвержден.

Американские ученые уже подсчитали, что с учетом влияния на воспаление количество пациентов, нуждающихся в приеме статинов, в США увеличится на 6,5 млн человек, что позволит предотвратить 260 тыс. сердечно-сосудистых событий в течение 5 лет.

Профессор В.И. Целуйко отметила, что в настоящее время изучается возможность применения статинов при различных заболеваниях:

• при гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии;

• в ревматологии (при системной красной волчанке, склеродермии, ревматоидном артрите);

• в ангиологии (для профилактики венозных тромбов);

• в онкологии (при колоректальном раке и других локализациях, в том числе влияние на метастазы);

• в гепатологии (при вирусном гепатите С);

• в пульмонологии (для лечения первичной легочной гипертензии, при обструктивных заболеваниях легких).

Таким образом, возможности статинов еще далеко не полностью исчерпаны и изучены, нам еще предстоит увидеть многие из них. Но уже сейчас кардиологические пациенты могут и должны получать статины, в том числе и с целью первичной профилактики.

Зачастую при назначении статинов врачи ориентируются на стоимость препаратов. В чем может быть заключена ошибочность такого подхода, рассказала доктор медицинских наук, профессор Днепропетровской государственной медицинской академии Елена Акиндиновна Коваль в докладе «Фармакоэкономические аспекты эффективной терапии статинами».

В настоящее время для фармакоэкономической оценки статинотерапии применяют такие методы:

• Внутритрайловый анализ: долгосрочное моделирование, основанное на количестве учтенных в исследовании долговременных исходов (4S, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT LLA, HPS, WOSCOPS, MIRACL, IDEAL); анализ подгрупп для решения вопроса о рациональности начала терапии. Основная экономическая характеристика – величина минимального возрастания затрат – ICER (incremental cost/effectiveness ratio) для предупреждения одного события в рамках исследования.

• Долговременная экстраполяция на основе результатов клинических испытаний (CARE, LIPID, CARDS, HPS, 4S, IDEAL, LIPS, WOSCOPS). Основная экономическая характеристика – стоимость одного сохраненного года качественной жизни при условии соблюдения терапии исследуемым препаратом (cost per QALY gained). Оценка вмешательств проводится в едином международном валютном эквиваленте. Динамические изменения моделей – влияние применения генериков.

Для того чтобы оценить клиническую и прогностическую эффективность применения препарата в каждом конкретном случае, исходят из того, что статин должен снижать уровень ХС ЛПНП не менее чем на 1 ммоль/л в абсолютных величинах и не менее 30% в относительных независимо от исходного.

В украинских реалиях мы прибегли к сравнению оригинального препарата розувастатина и наиболее доступных генериков аторвастатина в многоцентровом открытом нерандомизированном исследовании. Исследование имело свои ограничения, накладываемые его дизайном. Результаты исследования представлены в таблице 3.

При оценке фармакоэкономической составляющей исследования оказалось, что средняя стоимость снижения на 1 ммоль/л общего ХС и ХС ЛПНП в месяц при лечении генерическими препаратами аторвастатина составила 26,0 и 112,8 у.е. соответственно. Средняя стоимость в месяц снижения на 1 ммоль/л общего ХС и ХС ЛПНП при лечении Крестором составила 26,8 и 37,2 у.е. соответственно.

После заслушивания и активного обсуждения докладов участники заседания при помощи интернет-технологий приняли участие в международном образовательном форуме, транслировавшемся из Бостона (США). Цель данного форума – осветить необходимость эффективного терапевтического вмешательства с целью снижения кардиоваскулярного риска. С докладами выступили авторы исследования JUPITER. Профессор J. Sheperd представил доклад «Оценка кардиоваскулярного риска – за пределами традиционных факторов риска». Доктор P. Ridker ознакомил участников с программным сообщением на тему «Целевое вмешательство – индивидуальный подход к лечению пациента».

В докладе P. Ridker представлен анализ влияния изменений ХС ЛПНП и СРБ на частоту развития сердечно-сосудистых событий во время применения розувастатина в исследовании JUPITER. P. Ridker кратко охарактеризовал полученные результаты следующим образом: «наши данные показывают, что для пациентов прогностически лучше, когда снижается не только ХС ЛПНП, но еще и уровень СРБ».

Проспективно у 15 548 пациентов (87% всей когорты), включенных в исследование JUPITER, оценили влияние розувастатина в дозе 20 мг и плацебо на частоту возникновения нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта, госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии, выполнения артериальной реваскуляризации или сердечно-сосудистой смерти (заранее предусмотренные конечные точки) в течение 5 лет наблюдения (медиана 1,9 года). Оценка выполнялась в соответствии с уровнями ХС ЛПНП и вчСРБ во время лечения.

По сравнению с плацебо у участников, рандомизированных в группу розувастатина, которые достигли уровня ХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л, риск сердечно-сосудистых событий снизился на 55% (частота событий 1,11 vs 0,51 на 100 человеко-лет; относительный риск (ОР) 0,45, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,34-0,60, p<0,0001). У тех, кто достиг уровня вчСРБ менее 2 мг/л, уменьшение риска этих событий составило 62% (частота событий 0,42 на 100 человеко-лет; ОР 0,38, 95% ДИ 0,26-0,56, p<0,0001) (рис. 3).

Несмотря на наличие слабой корреляции (r <0,15) между процентным снижением ХС ЛПНП и вчСРБ, было зарегистрировано уменьшение частоты сосудистых событий на 65% у пациентов, рандомизированных в группу розувастатина, которые достигли уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л и вчСРБ менее 2 мг/л (частота событий 0,38 на 100 человеко-лет; корригированное ОР 0,35, 95% ДИ 0,23-0,54). У тех, кто достиг одной или не достиг ни одной из этих целей частота событий уменьшилась на 33% (частота событий 0,74 на 100 человеко-лет; ОР 0,67, 95% ДИ 0,52-0,87; p <0,0001). При достижении ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л и вчСРБ менее 1 мг/л отмечалось уменьшение частоты сосудистых событий на 79% (частота событий 0,24 на 100 человеко-лет; корригированное ОР 0,21, 95% ДИ 0,09-0,52) (рис. 4).

Достигнутые концентрации вчСРБ являлись предикторами частоты развития кардиоваскулярных событий независимо от использованных липидных конечных точек, включая отношение апоВ/апоАI.

Таким образом, снижение как ХС ЛПНП, так и вчСРБ в одинаковой степени являются индикаторами успешного лечения розувастатином.

Отвечая на вопросы участников форума докладчики отметили, что данные результаты дополняют ранние свидетельства того, что сердечно-сосудистые заболевания имеют воспалительный компонент, и дают основание предполагать, что лечение воспаления может стать еще одной целью в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты анализа данных JUPITER свидетельствуют о том, что противовоспалительное действие является важной составляющей эффективности розувастатина. При обсуждении широкого использования розувастатина в первичной профилактике у здоровых людей следует помнить, что данных о длительной безопасности розувастатина пока недостаточно.

Известно, что повышению СРБ способствуют низкий уровень физической активности, абдоминальное ожирение, курение. Соответственно, данные анализа результатов JUPITER еще раз призывают обратить внимание на модификацию образа жизни.

По результатам заседания участники приняли резолюцию, которая стала консенсусом между различными точками зрения на результаты исследования JUPITER и проблему первичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний. Украинские врачи должны широко использовать возможности первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, применяя немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции модифицируемых факторов риска (в том числе гиперлипидемий с помощью розувастатина).

Подготовил Олег Мазуренко