Миокардиальная цитопротекция в лечении пациентов со стенокардией: вчера, сегодня, завтра

История применения миокардиальных цитопротекторов насчитывает не один десяток лет. Однако интерес к концепции метаболической защиты миокарда (так называемой кардиоцитопротекции) не ослабевает и по сей день. Сегодня внимание к этому виду терапии обусловлено получением на протяжении последних нескольких лет новых данных о влиянии миокардиальных цитопротекторов на течение стабильной стенокардии и качество жизни пациентов с этой сердечно-сосудистой патологией.

О роли цитопротекторной терапии в ведении пациентов со стабильной стенокардией на современном этапе рассказывает руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

– Главными целями лечения стенокардии являются улучшение прогноза пациентов (профилактика инфаркта миокарда, смерти и увеличение продолжительности жизни) и повышение качества жизни пациента (уменьшение ишемии, снижение выраженности и частоты симптомов заболевания). Достижение этих целей возможно только при использовании комплексного подхода к лечению.

Современная стратегия оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией включает модификацию факторов риска и оптимальную медикаментозную терапию, влияющую на все звенья патогенеза.

Большую роль в успешном устранении факторов риска и формировании приверженности к лечению играет тесное сотрудничество между врачом и пациентом. Работа врача с больным стенокардией должна включать выявление факторов риска, рекомендации по контролю модифицируемых факторов, привлечение внимания к значению диеты и физической активности в предупреждении прогрессирования болезни.

Что касается медикаментозной терапии, то влияние на прогноз при стабильной стенокардии на сегодня доказано для аспирина, статинов, бета-блокаторов (для постинфарктных пациентов), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла, рамиприла. При этом очень важно обеспечить длительный прием пациентом препаратов, влияющих на прогноз, но не обладающих антиангинальными эффектами, то есть не являющихся скоропомощными (например, антитромбоцитарных и липидоснижающих препаратов). Разъяснение важности постоянного приема препаратов этих групп и формирование приверженности к длительной терапии – один из важнейших аспектов ведения пациентов со стабильной стенокардией.

С целью влияния на течение стабильной стенокардии, уменьшения ишемии и устранения симптомов заболевания назначаются бета-блокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты, ингибиторы If-каналов (ивабрадин), активаторы калиевых каналов и другие лекарственные средства – триметазидин, ранолазин (не зарегистрирован в Украине). Начинать антиангинальную терапию следует с назначения бета-блокаторов. Дальнейшее ее проведение и контроль необходимо осуществлять с учетом индивидуальных потребностей и особенностей пациента.

Несмотря на значительные достижения в области кардиологии за последние несколько десятилетий, влияние на течение стенокардии остается серьезной терапевтической проблемой.

Так, по данным недавно проведенного в Украине исследования ЭСКУЛАП, приступы стенокардии напряжения (более 4 в неделю) сохранялись у 60% пациентов, которые принимали традиционную терапию (64,9% пациентов принимали бета-блокаторы, 56,5% – ИАПФ, 18,1% – антагонисты кальция, 51,9% – нитраты длительного действия, 50,2% – статины, 75,8% – антитромботическую терапию). Следует отметить, что не все из этих больных использовали рекомендуемые дозы назначенных препаратов, и еще существует резерв для повышения эффективности антиангинальной терапии.

В настоящее время большое внимание уделяется возможным способам влияния на энергетический метаболизм сердца, играющего значительную роль в патогенезе ишемии миокарда.

Оптимизация энергетического метаболизма миокарда предоставляет большие возможности в плане защиты сердечной мышцы от ишемических повреждений.

Установлено, что ишемия миокарда на клеточном уровне характеризуется снижением окисления глюкозы и повышением использования свободных жирных кислот (СЖК). Этот процесс приводит к дальнейшему ухудшению энергетического метаболизма сердца и повышению чувствительности миокарда к ишемическому воздействию.

Терапевтический подход, направленный на оптимизацию энергетического метаболизма миокарда, основан на увеличении окисления глюкозы миокардом путем ингибирования окисления СЖК. Таким действием обладают миокардиальные цитопротекторы, антиангинальный эффект которых связан не с гемодинамическим действием, а с непосредственным влиянием на кардиомиоциты, что способствует их выживаемости в условиях ишемии.

Миокардиальная цитопротекторная терапия Предукталом MR используется врачами зачастую как альтернатива другой патогенетической терапии (назначение с позиции безвредности иногда приводит к утрате смысла такого вида лечения), приводя к дискредитации препарата и самого подхода. Абсолютно ясно, что в лечении нуждаются пациенты, у которых присутствуют патогенетические механизмы ишемии, на которые влияет препарат. В то же время у больных высокого риска (с сахарным диабетом, многососудистым поражением коронарных артерий сердца, пожилых, перенесших инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование или стентирование) целесообразно воздействовать на все звенья развития и прогрессирования ишемии миокарда.

В этом плане врачи-кардиологи и терапевты могут получить улучшение эффективности лечения при присоединении к базисной терапии триметазидина, обладающего доказанным влиянием на качество жизни пациентов со стабильной стенокардией.

При этом и врач, и пациент вправе рассчитывать только на действие препарата, эффективность которого подтверждена исследованиями, а все доказательства получены только с оригинальным триметазидином и триметазидином MR.

Следует отметить, что в амбулаторной практике при лечении больных стабильной стенокардией распространенной ошибкой врачей является позднее назначение антиишемических лекарственных средств, а также использование в целях снижения выраженности симптомов стенокардии использование препаратов с недоказанным влиянием на течение этого заболевания и не обладающих цитопротекторными эффектами (так называемые биодобавки).

В связи с этим, необходимо обратить внимание практических врачей на следующие моменты.

• Миокардиальная цитопротекторная терапия является важным аспектом лечения больных стабильной стенокардией, в том числе и в период после реваскуляризации. Кроме того, она может быть назначена при наличии как показаний (перед планируемой процедурой), так и противопоказаний к хирургическому/интервенционному вмешательству с целью стабилизации состояния пациентов со стенокардией.

• Данный вид терапии предполагает использование препаратов, для которых в экспериментальных и клинических исследованиях доказана антиангинальная и антиишемическая активность.

• Несмотря на то что миокардиальной цитопротекторной терапии в настоящее время отводится роль дополнительного лечения стенокардии, ее назначение не следует откладывать в тех клинических ситуациях, когда влияние базисного медикаментозного лечения на выраженность симптомов стенокардии является недостаточным или больные относятся к категории пациентов с высоким риском развития осложнений.

Подготовила Наталья Очеретяная