Многоликая гипертензия: вопросы и ответы

Вопросам ведения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска был посвящен один из симпозиумов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», который состоялся 6-10 апреля в г. Москве.

В ходе симпозиума президент Российского медицинского общества артериальной гипертензии (АГ), доктор медицинских наук, профессор Ирина Евгеньевна Чазова представила доклад, в котором подчеркнула необходимость достижения целевых цифр артериального давления (АД) при ведении пациентов с АГ, имеющих различную степень риска.

– В российских рекомендациях по лечению АГ отмечено, что основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Сегодня не вызывает сомнения связь уровня АД с риском смерти от инфаркта миокарда (ИМ), ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечно-сосудистой смерти в целом. Поэтому одним из главных условий снижения риска развития ССО является снижение уровня АД до целевых цифр и его жесткий контроль. На основании данных современных исследований экспертами Европейского общества кардиологов рекомендованы целевые уровни АД: для всех категорий пациентов рекомендован уровень АД <140/90 мм рт. ст. Для пациентов высокого и очень высокого риска рекомендованы более жесткие целевые уровни (<130/80 мм рт. ст.).

Кардиологические пациенты высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска составляют подавляющее большинство среди тех больных, которые обращаются за медицинской амбулаторной помощью и проходят лечение в стационарах. Вопрос о наличии высокого сердечно-сосудистого риска следует ставить в следующих случаях:

• при уровне систолического АД (САД) і180 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД ) і110 мм рт. ст.;
• при уровне САД і160 мм рт. ст. и низком уровне ДАД (<70 мм рт. ст.);
• при наличии сахарного диабета или метаболического синдрома;
• при наличии у пациента трех и более факторов риска;
• при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых и почечных заболеваний;
• при поражении органов-мишеней, признаками которого являются:
• гипертрофия левого желудочка сердца (ГЛЖ);
• УЗ признаки утолщения стенки артерии;
• увеличение жесткости стенки артерий;
• умеренное повышение сывороточного креатинина;
• уменьшение скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина;
• микроальбуминурия или протеинурия.

Контроль АД у пациентов высокого риска – очень важный вопрос, который сегодня не решен до конца даже в странах с высокоразвитой экономикой. Тем не менее опыт таких стран показывает, что активное внедрение в клиническую практику современных эффективных антигипертензивных лекарственных средств способствует улучшению ситуации с контролем АД у различных категорий кардиологических пациентов.

Такие препараты, позволяющие улучшить контроль АД даже при наличии факторов, существенно осложняющих эту задачу, имеются сегодня и в распоряжении российских врачей. К числу препаратов, применение которых способствует достижению целевых уровней АД и снижению сердечно-сосудистого риска в сложных клинических ситуациях, относятся блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), показания к назначению которых значительно расширились в последние годы. В современных российских рекомендациях в перечень показаний к назначению БРА включены: хроническая сердечная недостаточность, перенесенный ИМ, диабетическая нефропатия, протеинурия/микроальбуминурия, ГЛЖ, мерцательная аритмия, метаболический синдром, сахарный диабет (СД), также показанием остается кашель, возникающий при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Следует отметить, что препараты группы БРА могут отличаться между собой в плане наличия и выраженности разных клинических эффектов, что обусловлено прежде всего наличием или отсутствием дополнительного механизма ингибирования процесса атеросклероза – влиянием на PPАR-g рецепторы. Одним из представителей группы БРА, обладающих двойным механизмом действия, является телмисартан (Микардис, «Берингер Ингельхайм»).

Среди всех представителей БРА телмисартан выделяется несколькими важными свойствами, которые делают его препаратом выбора во многих клинических ситуациях, а именно:

– длительным антигипертензивным действием, перекрывающим 24 ч и позволяющим предотвратить повышение АД в ранние утренние часы;

– мощным антигипертензивным действием, обусловленным прочным связыванием с АТ1-рецептором.

В ряде сравнительных клинических исследований доказаны преимущества телмисартана перед представителями другого современного класса антигипертензивных препаратов – ИАПФ.

Так, показана более высокая антигипертензивная эффективность этого препарата в сравнении с эналаприлом при лечении пациентов с АГ различной степени тяжести (Smith et al., 1998; J.M. Neutel et al., 1999).

В исследовании PRISMA, где телмисартан сравнивался с одним из самых современных и широко применяющихся ИАПФ рамиприлом, было продемонстрировано более длительное действие телмисартана, обеспечившее значительно более эффективное снижение АД в ранние утренние часы.

Более эффективным в плане длительности действия и снижения утреннего АД оказался телмисартан при сравнении с другим представителем БРА – валсартаном (White et al., 2004).

О высокой антигипертензивной эффективности телмисартана свидетельствуют и результаты исследования TRANSСEND, особенность дизайна которого состояла в том, что в процессе лечения допускались изменения в назначениях препаратов сопутствующей терапии как в группе телмисартана, так и в группе плацебо. Анализ этих изменений показал, что через 5 лет наблюдения количество назначений антиагрегантов, бета-блокаторов и антагонистов кальция в группе телмисартана сократилось, тогда как в группе плацебо возросло. Это свидетельствует о более эффективном контроле АД у пациентов из группы телмисартана по сравнению с группой плацебо, в которой проводилась очень мощная антигипертензивная терапия на протяжении всего срока наблюдения.

Одним из преимуществ телмисартана является его хорошая переносимость, подтвержденная в очень большом количестве наблюдений. В клинических исследованиях доказана лучшая переносимость телмисартана по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. В исследовании, где сравнивалась частота возникновения кашля при приеме телмисартана и ИАПФ лизиноприла, данный побочный эффект гораздо чаще наблюдался и был причиной отмены лизиноприла (Neutel et al., 1999).

Согласно современным рекомендациям ВНОК для снижения риска ССО требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и других.

Заведующий кафедрой кардиологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государcтвенного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Лопатин представил доклад, в котором проблема высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ была рассмотрена с точки зрения поражения органов-мишеней (ПОМ).

– Современная тенденция к более тщательному анализу состояния органов-мишеней отразилась на европейских и российских рекомендациях по лечению АГ, в которых сегодня увеличено число оцениваемых органов-мишеней, а также появился термин «субклиническое поражение органов-мишеней».

По мнению европейских и российских экспертов, даже у пациентов с нормальным высоким уровнем АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) можно говорить о наличии высокого сердечно-сосудистого риска при поражении хотя бы одного из органов-мишеней. На современном этапе в качестве признаков ПОМ оцениваются следующие параметры: степень ГЛЖ, УЗ признаки утолщения стенки артерии или наличие атеросклеротических бляшек, скорость пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс, уровень сывороточного креатинина, скорость клубочковой фильтрации, наличие микроальбуминурии.

В связи с этим одним из важных требований к современным антигипертензивным препаратам является наличие характеристик, полезных с точки зрения влияния на ПОМ. Одна из таких характеристик – длительное антигипертензивное действие, позволяющее контролировать уровень АД на протяжении 24 ч и исключить вклад повышенного АД в развитие ПОМ. Другие важные характеристики – степень проникновения в ткани и скорость высвобождения из рецепторов І типа.

Телмисартан обладает всеми перечисленными характеристиками. В экспериментальных и клинических исследованиях была доказана способность телмисартана наряду со снижением АД обеспечивать прогрессивное уменьшение индекса миокарда ЛЖ сердца. Воздействие препарата на ГЛЖ оказалось более выраженным при сравнении с диуретиком гидрохлоротиазидом (Galzerano et al., 2004) и с бета-блокатором карведилолом (Galzerano et al., 2005). При этом телмисартан оказывал также более выраженное антигипертензивное действие.

Интересными представляются результаты исследования, где сравнивалась эффективность Микардиса и ИАПФ рамиприла в отношении снижения выраженности ГЛЖ и уменьшения толщины комплекса интима-медиа сонной артерии. В этом исследовании были продемонстрированы явные преимущества Микардиса при сопоставимом снижении АД (Petrovic et al., 2005).

Благодаря тому, что ренопротективные свойства препарата были изучены в большом количестве клинических исследований, на сегодня не вызывает сомнений его способность влиять на функцию почек у пациентов с АГ. Применение телмисартана способствует достоверному уменьшению микроальбуминурии у пациентов с АГ как при монотерапии этим препаратом (J. Redon et al., 2005), так и в комбинации с рамиприлом (A. Sengual et al., 2006).

Как свидетельствуют данные исследования, проведенного J. Redon et al. (2005), при включении препарата в дозе 80 мг/сут в схему лечения больных АГ можно рассчитывать на снижение микроальбуминурии на 53% уже через 3 мес и на 69% через год терапии. Как и в случаях влияния на поражение других органов-мишеней, Микардис продемострировал отсутствие зависимости ренопротективного действия от степени снижения АД: в одном из субанализов исследования ARAMIS показано, что Микардис гораздо более существенно снижает экскрецию альбумина с мочой по сравнению с диуретиком гидрохлортиазидом, несмотря на сопоставимое снижение АД.

В нескольких исследованиях с участием большого количества пациентов с АГ в разных странах сравнивалось влияние телмисартана с другими препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС).

В ходе исследования TRENDY было показано, что Микардис лучше влияет на почечный плазмоток по сравнению с рамиприлом (Schmieder et al., 2007). По уменьшению степени протеинурии он превосходит лосартан (исследование AMADEO, G. Bakris, 2007)

Кроме того, в исследовании INNOVATION при применении телмисартана наблюдалось значительное отдаление сроков наступления стадии клинически значимой нефропатии у пациентов с АГ и признаками поражения почек.

Таким образом, при решении задачи по защите органов-мишеней у пациентов с АГ препаратами выбора должны являться лекарственные средства, для которых доказана способность оказывать органопротективное действие. Одним из таких препаратов, несомненно, является телмисартан, обладающий широкой доказательной базой в отношении наличия кардио-, вазо- и ренопротективных свойств.

Заведующий кафедрой внутренних болезней Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (г. Москва), доктор медицинских наук, профессор Сергей Анатольевич Бойцов акцентировал внимание слушателей на важности защиты сосудистой стенки в ходе антигипертензивной терапии.

– Сосудистая стенка – главный плацдарм развития АГ – является одновременно и мишенью при повышенном АД.

Следует отметить, что значимым фактором повышения скорости пульсовой волны (СПВ), являющейся критерием жесткости сосудов и имеющей большое значение в развитии АГ, является возраст. В недавнем клиническом исследовании была показана зависимость индекса аугментации (ИА), отражающего состояние резистивных периферических сосудов, а также СПВ, от возраста (от 2 до 70 лет) у лиц с нормальным АД. В этом же исследовании отмечено, что значения ИА и СПВ у пациентов с АГ выше по сравнению с таковыми у лиц, не имеющих этого заболевания, при этом наиболее выраженные отличия наблюдаются у пациентов старше 50 лет (С.А. Бойцов и соавт., 2009).

Основными изменениями в сосудах эластического типа (сонная артерия), связанными с возрастом у пациентов с АГ и без нее являются: утолщение комплекса интима-медиа, уплотнение стенок сосудов (вследствие деградации эластина, накопления коллагена, воспаления, некроза, кальцификации), а также образование атеросклеротических бляшек и кальциноз.

При этом у пациентов с систоло-диастолической АГ старше 50 лет наиболее выражена гипертрофия гладкомышечных клеток (ГМК) и, соответственно, сужение просвета сосудов, тогда как у пациентов этой же возрастной категории с изолированной АГ – уплотнение стенок сосудов.

Основными морфологическими изменениями в сосудах мышечно-эластического типа (лучевая артерия, сосуды нижних конечностей) являются утолщение комплекса интима-медиа и гипертрофия ГМК.

Среди всех перечисленных изменений обратимыми являются увеличение ИА и гипертрофия ГМК. Именно на эти изменения и направлены усилия фармакологов при разработке новых антигипертензивных средств.

Установлено, что ИАПФ и БРА оказывают выраженное позитивное влияние на ИА и СПВ в отличие от бета-блокаторов, снижающих только СПВ, а также антагонистов кальция и диуретиков, оказывающих промежуточное и минимальное влияние на эти параметры (A. J. Mahmud, 2006).

Первым большим исследованием, где была показана возможность влияния на центральные и периферические гемодинамические параметры антигипертензивных препаратов различных классов (бета-блокатора и БРА), было исследование LIFE, в котором наблюдалось более выраженное снижение частоты развития ССО у пациентов, принимавших БРА. Согласно современным представлениям главной причиной такого результата явилась способность БРА более эффективно влиять на эластические параметры стенки сосудов эластического и резистентного типа.

Большое количество исследований было посвящено изучению возможностей влияния телмисартана на состояние эластических и резистивных сосудов. В исследовании Delgado et al., проведенном в 2004 г., было показано, что 4-недельная терапия телмисартаном способствовала достоверному увеличению системного сосудистого комплайенса эластических и резистивных сосудов. Очень важно, что доказано влияние телмисартана на СПВ у больных АГ: в исследовании Uchida et al. (2004) было показано, что применение этого препарата на протяжении 3 мес лечения приводит к снижению СПВ на каротидно-феморальном отрезке сосудистого русла.

В клинических исследованиях доказано также наличие у телмисартана влияния на функцию эндотелия при лечении пациентов с АГ. В исследовании Symeonides et al. (2005) потокзависимая дилатация сосудов на фоне терапии телмисартаном повышалась в большей степени по сравнению с рамиприлом. Применение же комбинации этих препаратов способствовало еще более выраженному эффекту. Кроме того, на фоне телмисартана происходило значительное снижение концентрации фактора Виллебранда, определяющего активность тромбогенеза.

В клинических исследованиях доказано благоприятное влияние телмисартана на состояние сосудистой стенки даже у такой тяжелой категории пациентов, как больные СД 2 типа. В исследовании H. Uchida et al. (2004) телмисартан достоверно снижал СПВ у больных СД 2 типа на фоне АГ на отрезке плечо-лодыжка. В плацебо-контролируемом исследовании Asmar et al. (2002) применение этого препарата у данной категории пациентов способствовало снижению СПВ на отрезке сонные-бедренные и сонные-лучевые артерии. Таким образом, телмисартан обладает способностью достоверно снижать жесткость сосудов как эластического, так и мышечно-эластического типа у пациентов с СД и АГ. Кроме того, в этом же исследовании показно, что телмисартан достоверно уменьшает ИА у таких пациентов.

На современном этапе ангиопротекция является самостоятельной целью антигипертензивной терапии. Достижению этой цели в значительной степени способствует применение препаратов класса БРА (в частности, телмисартана), обладающих доказанными ангиопротекторными свойствами.

Заведующий кафедрой терапии и семейной медицины Волгоградского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Недогода представил доклад, посвященный особенностям ведения пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ).

– Количество пациентов с НТГ, являющимся одним из важных компонентов метаболического синдрома, с каждым годом возрастает. Cогласно данным M. Ezzati et al. (2005) около 50% пациентов с АГ имеют те или иные проблемы с нарушением обмена глюкозы. На сегодня имеются данные о том, что НТГ является очень важным предиктором смертности у больных без СД с сердечно-сосудистой патологией. Среди компонентов метаболического синдрома гипергликемия имеет наибольшее прогностическое значение в развитии сердечной недостаточности у пациентов с ИМ. Более того, выживаемость больных с ИМ напрямую зависит от уровня глюкозы крови. Очень важно, что инсулинорезистентность, которая четко ассоциируется с НТГ, усугубляет поражение органов-мишеней, усиливая микроальбуминурию и выраженность ГЛЖ (G. Leoncini et al., 2005).

Эти данные свидетельствуют о том, что НТГ требует сегодня все большего внимания и использования специфических подходов к лечению таких больных. Сегодня с целью коррекции тех или иных компонентов метаболического синдрома чаще всего применяют сахароснижающие препараты, существенным недостатком которых является наличие серьезных побочных эффектов. Кроме того, ни одно из современных сахароснижающих средств не влияет на всю совокупность проблем, обусловливающих возникновение НТГ, а именно: на всасывание глюкозы, недостаточный эффект инсулина, недостаточное подавление глюкагона, острую и хроническую дисфункцию b-клеток.

С этой позиции большой интерес представляют препараты группы БРА. С одной стороны, интерес к этим препаратам обусловлен антидиабетическим эффектом блокады РААС, а с другой – способностью некоторых представителей этого класса к активации PPАR-g рецепторов, которая рассматривается сегодня в качестве новой стратегии снижения сердечно-сосудистого риска. Следствием активации PPАR-g рецепторов является уменьшение инсулинорезистентности, улучшение функции b-клеток поджелудочной железы, уменьшение выраженности дислипидемии, микроальбуминурии, снижение уровня АД и другие эффекты.

Как уже указывалось, одним из БРА, обладающим влиянием на PPАR-g рецепторы, является телмисартан. Этот препарат, селективно активирующий PPАR-g рецепторы, выгодно отличается от их неселективных агонистов – глитазонов – отсутствием таких побочных эффектов, как гипертрофия адипоцитов и прибавка в весе.

Среди БРА, обладающих способностью влиять на PPАR-g рецепторы, телмисартан занимает особое место, значительно превосходя другие сартаны по степени активации этих рецепторов (Benson et al., 2004).

В исследовании, где пациенты с АГ и СД 2 типа в ходе лечения были переведены с терапии валсартаном (80 мг/сут) и кандесартаном (8 мг/сут) на терапию телмисартаном в дозе 40 мг/сут в течение 12 нед, было отмечено снижение уровня глюкозы крови, инсулинорезистентности, уровня триглицеридов. Кроме того, применение телмисартана положительно влияло на уровни в крови адипонектина (низкий уровень которого предшествует развитию инсулинорезистентности) и С-реактивного белка (Y. Miura et al., 2005).

В исследовании, где сравнивались метаболические эффекты телмисартана и лосартана, отмечены существенные преимущества телмисартана в снижении уровней гликозилированного гемоглобина, глюкозы крови и, особенно, в снижении инсулинорезистентности.

Немаловажной с точки зрения актуальности комбинированной антигипертензивной терапии является способность телмисартана при применении в высоких дозах снижать гипокалиемическое влияние диуретика гидрохлоротиазида (McGill et al., 2001), препятствуя развитию НТГ.

Данные, полученные нами в исследовании с участием пациентов с АГ, НТГ, повышенным индексом массы тела и гиперурикемией, свидетельствуют, что перевод пациентов с терапии розиглитазоном на терапию телмисартаном (Микардис) способствовал не только более эффективному снижению АД, но и улучшению метаболических показателей, особенно – снижению уровня мочевой кислоты в крови.

Таким образом, применение телмисартана (Микардиса) у пациентов с АГ эффективно с точки зрения не только коррекции АД и органопротекции, но и влияния на определенные звенья кардиометаболического континуума и предотвращения прогрессирования метаболических нарушений.

Подготовила Наталья Очеретяная