Микрососудистая стенокардия: иллюзия или реальность?

С ростом частоты различных форм АГ и метаболических нарушений микрососудистую стенокардию или, как ее еще называют, коронарный синдром Х (КСХ) не относят более к редким формам ишемической болезни сердца (ИБС). Тем не менее распознать ее и назначить адекватные средства терапии под силу лишь опытному клиницисту.

О том, как овладеть этим искусством, рассказала член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова. С докладом, посвященным диагностике и лечению данного симптомокомплекса, она выступила в рамках Всеукраинского конгресса «Человек и лекарство – Украина, 2009», проходившего с 25 по 27 марта в г. Киеве.

– КСХ – отдельная форма ИБС, которая характеризуется следующими признаками:

• во-первых, это по большей части стенокардия напряжения, для описания которой подходит большинство клинических критериев типичного приступа стенокардии, однако далеко не все;
• во-вторых, она сопровождается появлением ишемических изменений на ЭКГ во время проведения нагрузочных тестов; наличие таких изменений является обязательным условием при постановкe диагноза КСХ;
• в-третьих, эта форма стенокардии характеризуется отсутствием видимых изменений коронарных артерий при проведении ангиографии.

Для верификации данного диагноза во время ангиографии необходимо дополнительно провести эргометриновую пробу, которая позволяет исключить спазм крупных эпикардиальных коронарных артерий.

КСХ – относительно «молодая» нозологическая единица. Впервые термин «коронарный синдром Х» предложил Н.G. Kemp в 1973 году. Он обратил внимание специалистов на достаточно большой контингент лиц, страдающих от стенокардитических болей, имеющих одновременно положительные результаты нагрузочных тестов, свидетельствующие о наличии ишемии, и «чистые» коронарные артерии на ангиографии. В 1985 году R.O. Cannon и S.E. Epstein установили, что причиной ишемических проявлений в данном случае является вазоконстрикция мелких резистивных коронарных артерий, которую нельзя увидеть на ангиограмме. Ими был предложен термин «микрососудистая стенокардия». И наконец, в 1993 году Egashira было доказано, что основой микрососудистого спазма является дисфункция эндотелия сосудов коронарного микроциркуляторного русла.

Данные большого числа публикаций дают представление о том, насколько распространен КСХ: оказывается, каждому третьему больному, которому проводят коронароангиографию, впоследствии устанавливают именно этот диагноз. Заболевание в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Большинство этих пациенток находится в периоде менопаузы. Средний возраст больных – 50 лет.

В настоящее время достоверным фактом является то, что в основе патогенеза КСХ лежит эндотелиальная дисфункция. К пусковым механизмам ее развития относят увеличение продукции медиаторов воспаления, присоединение иммунного компонента, повышение активности РААС. Возникновению системного сосудистого воспаления способствует наличие у пациента факторов сердечно-сосудистого риска. Эндотелиальная дисфункция сопровождается снижением способности к вазодилатациии и преобладанием вазоконстрикторных эффектов, что приводит в конечном итоге к возникновению ишемии миокарда.

Выделяют ряд клинических отличительных черт болевого синдрома у больных с КСХ:

– у подавляющего большинства больных стенокардитические боли возникают во время физической нагрузки;

– у 40% отмечается стенокардия покоя;

– боль носит пролонгированный характер;

– примерно у половины больных отсутствует положительный эффект от приема нитратов.

Качество жизни больных КСХ крайне неудовлетворительное: стенокардитические болевые ощущения ежедневно преследуют таких пациентов, вызывая у них чувство тревоги, неуверенности в завтрашнем дне, депрессию и даже страх смерти. Тем не менее данную патологию можно отнести к числу тех немногих заболеваний, прогноз при которых относительно благоприятен. К счастью, КСХ не ассоциируется с таким высоким риском инфаркта миокарда (ИМ), внезапной кардиальной смерти, как, например, ишемия магистральной коронарной артерии. Относительно благоприятный прогноз при данной патологии, по всей видимости, можно объяснить тем, что участки ишемии невелики и располагаются мозаично в толще миокарда, а дисфункциональное поражение эндотелия – негомогенно. Подтверждением тому является отсутствие признаков нарушения сегментарной сократимости во время проведения стресс-эхокардиографического теста с дипиридамолом. Последний факт всегда вызывал много дискуссий в отношении того, имеет ли место в действительности спазм микрососудистого русла коронарных артерий, насколько реальны такие представления. Необходимо, однако, учитывать, что прогноз больных с КСХ может резко ухудшиться при развитии у них атеросклероза более крупных коронарных артерий.

Далее мне хотелось бы представить данные, полученные сотрудниками нашего отдела. Они были собраны в результате наблюдения за 70 больными и 30 здоровыми добровольцами. При включении в исследование всем лицам проводили ангиографии. Таким образом, было выделено три группы сравнения: 1-я – больные ИБС (n=30) с гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий и начальными атеросклеротическими изменениями (стеноз не превышал 50% просвета коронарных артерий, то есть не был гемодинамически значим); 2-я – пациенты с КСХ (n=40); 3-я – здоровые лица (n=30). Наблюдаемый контингент был однороден по возрасту. Соотношение полов было равноценным.

В результате выявили, что почти у половины больных микрососудистой стенокардией отмечалась отчетливая гиперхолестеринемия. Даже при гемодинамически незначимом коронарном атеросклерозе утолщение комплекса интима-медиа отмечалось у большинства больных, в то время как у больных с КСХ частота встречаемости этого неинвазивного маркера атеросклероза не отличалась от таковой у здоровых лиц. В ходе проведения классической манжеточной пробы, в основу которой положен принцип потокзависимой вазодилатациии, удалось установить, что дисфункция эндотелия была значительно более выраженной у пациентов с КСХ, чем у пациентов с нестенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, и вдвое хуже, чем у здоровых лиц.

Кроме биохимических параметров и результатов функциональных проб были получены значения суммарной площади кальциноза для каждого пациента. Определение содержания кальция в коронарных артериях с помощью кальций-скорингового теста на сегодняшний день представляется ценной методикой дифференциальной диагностики атеросклероза венечных артерий и, скорее всего, целесообразно к проведению для верификации КСХ. Содержание кальция в коронарных сосудах у больных с КСХ составило 0,04±0,02 усл. ед., а в группе контроля – 1,01±0,84 усл. ед. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии кальция в венечных артериях как у больных КСХ, так и у лиц контрольной группы, следовательно, спиральную компьютерную томографию можно использовать вместо ангиографии для диагностики КСХ у больных с болевым стенокардитическим синдромом и позитивными результатами стресс-теста.

Помимо изучения морфологических и функциональных проявлений КСХ, в наши задачи входило оценить эффективность подходов к коррекции эндотелиальной дисфункции, которая согласно современным представлениям лежит в основе его формирования. С целью терапевтического воздействия на морфо-функциональные изменения при КСХ у пациентов с мягкой АГ применяли ингибитор АПФ периндоприл (Престариум). Липофильность и высокое сродство Престариума к тканевому АПФ, предсказуемая и стойкая блокада РААС, удобство титрования и дозирования, отсутствие эффекта гипотензии первой дозы стали для нас ключевыми доводами в пользу выбора этого препарата. К тому же, эти и ряд других довольно ценных эффектов действия периндоприла нельзя причислить к классовым. Эффективность периндоприла (Престариума) у больных с ИБС по сравнению с плацебо в предупреждении возникновения сосудистых катастроф и нефатального ИМ была убедительно доказана в исследовании EUROPA.

Эффективность применения периндоприла была изучена нами с участием 40 пациентов с КСХ на фоне АГ, рандомизированных на две равноценные группы – группу терапии периндоприлом и группу контроля. Длительность наблюдения составила 6-12 месяцев. В итоге, если до начала лечения на наличие ежедневных приступов стенокардии указывало более половины пациентов, то к концу исследования они отмечались не более чем у 10%. У большей части пациентов, принимающих периндоприл, болевые приступы отмечались не чаще чем 1-2 раза в месяц. На фоне терапии Престариумом было отмечено улучшение показателей эндотелийзависимой вазодилатации, полученных путем проведения манжеточной пробы.

Таким образом, длительная терапия периндоприлом (Престариумом) в дозе 5-10 мг/сут при КСХ приводит к уменьшению частоты приступов стенокардии более чем у половины больных, способствует повышению толерантности к физической нагрузке, в частности увеличению ее пороговой мощности на 22%, времени нагрузки на 30%, исчезновению признаков ишемии во время проведения нагрузочного теста у каждого третьего больного. Это позволяет рекомендовать Престариум как средство патогенетической терапии при микрососудистой стенокардии.

Подготовила Алена Бугаева