Внебольничные инфекции дыхательных путей

Глава 15. Внебольничная пневмония

Продолжение. Начало в №№ 1-24/2008, № 1-12/2009

Критерии диагноза
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
• острая лихорадка в начале заболевания (>38,0 °С);
• кашель с мокротой;
• физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
• лейкоцитоз >10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП [10]. Дифференциальная диагностика ВП проводится с такими состояниями:
• тромбоэмболия легочной артерии/инфаркт легкого;
• застойная сердечная недостаточность;
• злокачественные новообразования: центральный рак легкого с обструкцией бронха, бронхоальвеолярный рак;
• острый респираторный дистресс-синдром (внелегочного происхождения);
• лекарственные пневмопатии;
• лучевой пневмонит;
• васкулиты: системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера;
• гиперсенситивный пневмонит;
• острая эозинофильная пневмония;
• облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией;
• мукоидная закупорка бронха.
Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследований, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.
Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (табл. 45).
Необходимо также учитывать особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
Несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами ее этиологии (табл. 46). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. В связи с этим разделение ВП на типичную (вызываемую прежде всего S. pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла [10, 13].
Для установления этиологии ВП проводятся бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев. При этом важно иметь в виду, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии.
Выбор места лечения
Разделение больных ВП на амбулаторных, то есть тех, которых возможно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и стационарных, которые в силу тяжести основного заболевания или социальных условий требуют госпитализации, является принципиально важным. В соответствии с этим разделением разнятся объем диагностических исследований, а с учетом своеобразия прогнозируемой этиологии – и тактика антимикробной химиотерапии. Установлено, что 30-50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВП, характеризуются как прогностически «благоприятные» и с успехом могут лечиться в домашних условиях. Однако на практике клиницисты склонны преувеличивать вероятность неблагоприятного исхода заболевания.
Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем. В связи с этим наиболее важными являются вопросы о выделении пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также об определении показаний к выписке больных из стационара.
В настоящее время доступен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения [24]. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокритное число, рН артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и большинстве стационаров РФ.
Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров соответственно (табл. 47).
Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 4 или 5. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерения уровня азота мочевины крови. Пример использования шкалы CRB-65 представлен на рисунке 16.
Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться индивидуально. Иными словами, клиническое решение не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания.

Ведение больных ВП в амбулаторных условиях
Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови.
Диагноз ВП может быть установлен и на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна для оценки тяжести заболевания и решения вопроса о госпитализации.
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата.
В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии [10].
В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У них адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики (при этом предпочтение отдается препаратам с улучшенной фармакокинетикой – азитромицину, кларитромицину) – таблица 48.
Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не активны в отношении «атипичных» возбудителей ВП, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторых фторхинолонов, спектр антимикробного действия которых включает как типичные, так и «атипичные» патогены.
Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамов или подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.
Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:
• ХОБЛ;
• сахарным диабом;
• застойной сердечной недостаточностью;
• хронической почечной недостаточностью;
• циррозом печени;
• алкоголизмом, наркоманией;
• дефицитом массы тела.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности, у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам.
У пациентов данной категории показано проведение комбинированной терапии b-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемый низкий комплайенс при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). В обсуждаемых клинических ситуациях предпочтение отдается цефтриаксону, вводимому внутримышечно.
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации и других клинических проявлений заболевания. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии (так, например, при отсутствии адекватного эффекта от амоксициллина его следует заменить на макролидный антибиотик или добавить последний и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента).
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография органов грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Продолжение следует.