Аллергический конъюнктивит:проблема медицинская и социальная

Диалог со специалистом

В структуре глазных заболеваний доля конъюнктивитов составляет приблизительно 50%. При этом его клиническая диагностика не вызывает затруднений и доступна не только офтальмологу, но и семейному врачу. Во многих случаях по клинической картине можно определить вид конъюнктивита и предположить его этиологию.

Об особенностях течения, диагностики и лечения аллергического конъюнктивита (АК) в интервью нашему корреспонденту рассказал заведующий кафедрой глазных болезней Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Павел Андреевич Бездетко.

– Проблема АК в Украине и мире: каковы ее реальные масштабы на современном этапе?

– В последнее время отмечается прогрессивный рост частоты аллергических заболеваний глаз. Это касается в первую очередь жителей развитых стран – у них аллергические реакции встречаются примерно в 4 раза чаще, чем у населения стран Африки и Азии с низким социальным и финансовым уровнем развития. По данным P.B. Dinis (1999), распространенность аллергического риноконъюнктивита в странах Скандинавии составляет 7%, Северной Америки – 16-55%, во Франции – 31%, Австралии – 26,7-46,7%. Согласно данным Current Ocular Therapy (2000), примерно у 15% населения мира диагностирован АК. Масштабных исследований, посвященных изучению распространенности АК, не проводили, однако данные о поллинозе (аллергическое заболевание слизистых оболочек глаз, носа, вызываемое воздействием пыльцы растений) свидетельствуют: практически у всех пациентов наблюдается конъюнктивальный синдром различной степени выраженности. По предварительным оценкам, количество людей в Украине, страдающих АК, составляет 4 млн. Таким образом, этот вид конъюнктивита представляет собой важную социальную и медицинскую проблему.

– Какие факторы обусловили увеличение показателей распространенности АК? Можно ли устранить их негативное воздействие?

– XXI век диктует особые условия жизни: создаются тысячи синтетических соединений, способных вызвать неадекватный ответ организма в виде аллергической реакции; без учета индивидуальных особенностей назначаются различные вакцины и сыворотки антигенного происхождения, что может сопровождаться сенсибилизацией организма; участились случаи бесконтрольного приема множества лекарственных препаратов; увеличилась доля больных с иммунодефицитами в общей популяции. Фактором, усугубляющим ситуацию относительно АК в Украине и воздействующим одновременно на две мишени, является неблагоприятная экологическая обстановка: снижается иммунная резистентность населения, изменяются сроки цветения растений и антигенные свойства пыльцы.

– Какие аллергены чаще всего являются причиной АК? Влияют ли образ жизни, условия труда, генетическая предрасположенность на риск его развития?

– Известно, что АК – заболевание, основная сложность которого заключается в определении причинного фактора. Причину развития АК следует искать прежде всего среди бытовых, сезонных, экологических и производственных влияний. Аллергенами могут выступать пыльца амброзии и оправа солнцезащитных очков, шерсть домашнего любимца и перья подушек, тополиный пух и таблетки, хитиновый покров мелких клещей, живущих у основания ресниц, и даже дорогая косметика... К группе повышенного риска развития АК относятся работники деревообрабатывающей, строительной, химической промышленности; пекари, библиотекари, сотрудники архивов, зоотехники, медицинские работники.

Определенную роль играет и генетическая предрасположенность: считается, что при наличии у обоих родителей аллергологического анамнеза аллергия развивается в 50% случаев; в 25% случаев, если аллергическое заболевание наблюдается у одного из родителей; в 12,5% случаев, если у родителей нет аллергии.

Сложными и неоднозначными являются клинические ситуации, когда аллергеном выступает шерсть домашнего животного: зачастую пациенты не в силах расстаться с любимцем, поэтому страдают от АК на протяжении нескольких лет. Между тем доказано, что больные с аллергической реакцией на шерсть, например, пуделей совершенно спокойно реагируют на шерсть собак других пород.

– По какому принципу классифицируют конъюнктивиты?

– Согласно МКБ-10 выделяют:

Н10. Конъюнктивит.

Н10.0. Слизисто-гнойный конъюнктивит.

Н10.1. Острый атопический конъюнктивит.

Н10.2. Другие острые конъюнктивиты.

Н10.3. Острый конъюнктивит неуточненный.

Н10.4. Хронический конъюнктивит.

Н10.5. Блефароконъюнктивит.

Н10.9. Конъюнктивит неуточненный.

По этиологическому фактору различают аллергические и инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые) конъюнктивиты; по течению – острые и хронические; по периодичности – сезонные и круглогодичные.

С учетом локализации поражения выделяют три формы весеннего конъюнктивита: конъюнктивальную (поражается соединительная оболочка хряща верхнего века); лимбальную (стекловидные утолщения лимба) и смешанную.

– В чем заключаются особенности их клинической картины?

– Клиническая картина различных АК во многом определяется характером антигена. Среди клинических форм АК различают весенний, сенной (поллиноз), скрофулезный (фликтенулезный), крупнопапиллярный, лекарственный и конъюнктивит при ношении контактных линз.

Весенний конъюнктивит чаще всего развивается в возрасте 10-20 лет, сопровождается светобоязнью, зудом, слезотечением, вязким нитеобразным отделяемым, появлением на конъюнктиве верхнего века густо расположенных бледно-розовых сосочковых разрастаний (так называемая «булыжная мостовая»). Причинным фактором сенного конъюнктивита (поллиноза), как правило, является пыльца растений; для этой формы АК характерны зуд, слезотечение, отечность и гиперемия конъюнктивы, появление сосочков на слизистой оболочке верхнего века, сочетание с ринитом и катаром верхних дыхательных путей. Развитие лекарственного конъюнктивита может провоцировать местное применение (в конъюнктивальный мешок) растворов и мазей некоторых лекарственных средств (атропина, скополамина, пилокарпина, дикаина, синтомицина, мономицина) при условии индивидуальной непереносимости на фоне предварительной сенсибилизации к этим препаратам, а также системное применение антибиотиков, нейролептиков, сердечных гликозидов, половых гормонов. Крупнопапиллярный конъюнктивит является реакцией на длительное наличие в глазу инородного тела (линзы, швов после офтальмологических операций), скрофулезный (фликтенулезный) – последствием перенесенного туберкулеза легких, бронхиальных и шейных лимфатических узлов (сенсибилизации тканей глаза к антигенам M. tuberculosis).

– По разным данным, примерно у 55-65% пациентов, которые носят контактные линзы, развивается АК. Какие меры способствуют снижению риска возникновения АК и улучшают качество жизни пациента в таком случае?

– При использовании контактных линз следует придерживаться определенных правил: необходимо снимать линзы перед сном; хранить их только в специальном растворе; прекратить ношение контактных линз после окончания срока, указанного в инструкции; помнить, что контактные линзы адсорбируют химические вещества, табачный дым, поэтому раз в месяц проводить их тщательное очищение. При появлении неприятных ощущений необходимо немедленно обратиться к врачу.

– У офтальмолога верификация диагноза «аллергический конъюнктивит», как правило, не вызывает затруднений. Как правильно и эффективно провести лабораторную и дифференциальную диагностику АК семейному врачу?

– В клинической практике часто возникает правомерный вопрос: целесообразно ли подробное ознакомление семейного врача с различными видами конъюнктивитов? Большинство специалистов ответит утвердительно. Во многих ситуациях семейные врачи первыми принимают больных с конъюнктивитом, определяют и осуществляют не только начальные назначения, но и весь курс лечения; от них зависит эффективность мероприятий по предупреждению распространения заболевания.

Основные диагностические ориентиры АК:

– указание пациента на контакт с возможным антигеном;

– сезонность и повторяемость возникновения;

– отягощенный аллергологический анамнез;

– реакция на лекарственные препараты в прошлом, острое и подострое течение, часто затяжное течение при реакции на лекарственные средства общей терапии (указывают на лекарственный конъюнктивит);

– отсутствие эпидемических вспышек.

Диагностика АК, согласно рекомендациям ВОЗ, включает такие мероприятия:

• обязательные лабораторные исследования (клинический анализ крови однократно, при наличии изменений в картине крови его повторяют 1 раз в 10 дней; общий анализ мочи однократно; цитологическое исследование отделяемого из глаз однократно; RW и диагностика ВИЧ-инфекции);

• дополнительные лабораторные исследования (бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого из глаз однократно; биохимическое исследование крови);

• обязательное аллергологическое исследование (кожные тесты с атопическими аллергенами – прик-тест, скарификационная проба);

• дополнительное аллергологическое и иммунологическое исследование (определение общего сывороточного IgE, определение специфического IgE);

• дополнительные инструментальные исследования (конъюнктивальные провокационные тесты, проводятся только аллергологом в период ремиссии АК);

• консультация аллерголога, иммунолога, офтальмолога, оториноларинголога.

Для оценки глазных симптомов разработана специальная шкала Total Ocular Symptom Score (TOSS), включающая такие критерии, как гиперемия, зуд, слезотечение.

– На какие звенья патологического процесса следует воздействовать в первую очередь? Местная или системная терапия: как правильно расставить акценты в случае АК?

– Первостепенными мероприятиями в лечении АК являются элиминация, предотвращение воздействия аллергена, применение препаратов искусственной слезы 2-4 р/сут. Иногда устранения причинного фактора достаточно для купирования всех симптомов заболевания. При неэффективности нефармакологического подхода следует применять симптоматическую терапию (глазные капли и мази местно и системно антигистаминные препараты). Основные средства для местного применения – замедляющие дегрануляцию тучных клеток (лодоксамид) и антигистаминные препараты, дополнительные – кортикостероиды (дексаметазон, дезонид), сосудосуживающие, нестероидные противовоспалительные препараты.

Запускающий фактор АК – контакт соответствующего аллергена с конъюнктивой, что вызывает дегрануляцию тучных клеток, приводит к ранней фазе клинического ответа и последующей аллергической воспалительной реакции. Степень тяжести заболевания и его течение связано с концентрацией аллергена в окружающей среде и реактивностью организма. Гистамин – основной медиатор, высвобождаемый тучными клетками и влияющий на развитие симптомов АК. Именно гистамин вызывает такие характерные проявления АК, как зуд, слезотечение, гиперемию, отечность век и конъюнктивы. Поэтому в случае тяжелого течения АК, затяжного либо хронического заболевания применяют системную терапию – современные антигистаминные препараты курсом 3-6 дней. Эффективным антагонистом Н1-рецепторов ІІІ поколения является фексофенадин (Телфаст, sanofi-aventis) – активный метаболит терфенадина. Препарат не оказывает седативного влияния и не воздействует на психомоторные реакции даже в дозах, превышающих рекомендуемые; характеризуется высокой специфичностью, быстрым наступлением эффекта и длительным действием, высокой селективностью, отсутствием тахифилаксии; лишен антихолинергической и антиадренергической активности.

Важно помнить, что при всех формах конъюнктивита противопоказано наложение повязок на глаза. Рекомендовано частое промывание конъюнктивального мешка для удаления отделяемого и закапывание глазных капель раз в час.

Подготовила Ольга Радучич