Современные представления об эффективной терапии герпеса

II съезд сексологов и андрологов Украины, состоявшийся 20-22 мая на базе Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, привлек внимание около 400 отечественных и зарубежных специалистов. Среди основных обсуждаемых проблем – организация медицинской помощи, современные методы профилактики, диагностики и лечения сексологической и андрологической патологии, коррекция сексуальной дисгармонии супружеской пары, инновационные подходы к хирургическому лечению. Особое внимание уделялось вопросам диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем.

Большой интерес присутствующих вызвал доклад, посвященный современным подходам к фармакотерапии генитального герпеса, который представил заведующий отделом венерологии Института дерматологии и венерологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Иванович Мавров.

– Современные исследования свидетельствуют о наличии прямой связи между инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), и сексуальным и репродуктивным здоровьем населения. Эта проблема особенно актуальна для Украины в связи со сложной демографической ситуацией. Кроме выраженного медико-социального значения этой группы инфекций, необходимо учитывать комплекс связанных с ними моральных и этических проблем.

ИППП являются мощным психотравмирующим фактором и вызывают астенизацию, которая может стать фоном для формирования психопатологических синдромов. Так, при обследовании 120 пациентов, страдающих заболеваниями данной группы, психопатологические изменения были зафиксированы у 65% из них. Психические расстройства формировались по механизму психогений ввиду особой значимости для личности болезней половой системы. Переживания усугублялись психосоциальными факторами, в частности неблагополучными межличностными отношениями с сексуальным партнером, дезадаптацией семейных отношений. При этом неблагополучный фон осложняет течение основного заболевания, снижает эффективность проводимой терапии и требует психофармакологической и психотерапевтической помощи.

Выявление и лечение ИППП у пар, планирующих беременность, является важным этапом профилактики инфицирования плода и новорожденного. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению количества больных с герпетическими поражениями кожи и слизистых. В частности, генитальный герпес является наиболее распространенной ИППП, при этом его негативное воздействие усугубляется невозможностью элиминации возбудителя из организма. О значимости этой проблемы свидетельствует и высокая смертность от герпетических инфекций, которая составляет 15,8% и занимает 2-е место в структуре смертности от вирусных заболеваний.

В последние годы отмечается рост заболеваемости генитальным герпесом, при этом контроль над передачей инфекции крайне затруднен, особенно при бессимптомных и атипичных формах заболевания. Кроме того, генитальный герпес характеризуется относительно высокой частотой развития серьезных осложнений и приводит к значительному снижению качества жизни больного.

Возбудитель герпеса представляет собой ДНК-содержащий вирус, который относится к семейству Herpesviridae и роду Simplexvirus; вирусная частица имеет форму правильного икосаэдра диаметром 120-200 нм. Характерной особенностью вируса простого герпеса (ВПГ) является способность к персистенции и распространению по различным органам и системам. Доказано, что местом персистенции ВПГ 1-2 типов являются чувствительные паравертебральные ганглии вегетативной нервной системы. Однократное проникновение вируса в организм приводит к пожизненному инфицированию с последующей реализацией клинических проявлений в виде периодических обострений либо с полным отсутствием признаков заболевания. Именно пациенты с асимптомным выделением вируса или субклиническим течением инфекции становятся основным источником заражения. При уровне инфицированности ВПГ 80% взрослого населения его клинические проявления наблюдаются лишь у 25-30%.

Герпес относится к TORCH-инфекциям и оказывает непосредственное влияние на здоровье матери и плода. Генитальный герпес у матерей ассоциирован со спонтанным абортом, преждевременными родами и, по мнению ряда авторов, с врожденными аномалиями. Новорожденные могут инфицироваться внутриутробно, а также при прохождении через родовые пути матери. Частота выявления инфекций у новорожденных, матери которых выделяли вирус герпеса в конце беременности, составляет 40-60%. Риск инфицирования новорожденного вирусом герпеса повышается в случае затяжных родов после раннего отхождения околоплодных вод. Вместе с тем только в отдельных случаях у новорожденных наблюдаются высыпания герпетических пузырьков, чаще поражается нервная система.

Прогрессирование первичной инфекции может происходить приблизительно у 70% новорожденных, при этом в процесс вовлекаются глаза (хориоретинит). У детей первого года жизни ослабленная иммунная система часто является причиной активности латентных форм герпетических инфекций, что нередко приводит к тяжелым последствиям диссеминации и генерализации герпетического процесса. Ярким примером таких последствий является герпетиформная экзема Капоши.

Как известно, современные фармакологические методы не способны обеспечить прерывание длительной персистенции герпесвирусов в организме человека, а также их бессимптомного выделения. Современная медикаментозная терапия позволяет успешно достичь подавления репродукции возбудителя, а также формирования адекватного иммунного ответа и его длительного сохранения с целью блокады реактивации вируса в очагах персистенции. С этой целью используются методы противовирусной химиотерапии, иммунотерапии, а также их различные комбинации.

Первой клеткой иммунной системы, которая вступает в борьбу с возбудителем при заражении вирусом, является тканевой макрофаг. Он поглощает возбудителей и представляет антигенные пептиды Т- и В-лимфоцитам, инициируя развитие клеточного и гуморального иммунного ответа. При этом макрофаг выделяет цитокины, которые активируют факторы неспецифической резистентности – нейтрофилы, моноциты/макрофаги, NK-клетки – и действуют на Т- и В-лимфоциты, включая специфический иммунный ответ. На сегодня также изучено действие интерферонов a, b и g на фагоцитоз антигенпрезентирующих клеток.

Таким образом, для активации иммунитета при вирусных инфекциях показаны средства, воздействующие на клетки моноцитарно-макрофагальной системы. Исходя из этого, одной из наиболее перспективных групп препаратов, обладающих высокой эффективностью в отношении герпеса и смешанных инфекций, являются индукторы интерферонов. Препараты данной группы действуют на макрофаги, которые ускоряют прикрепление и поглощение возбудителей антигенпрезентирующими клетками.

Особое место среди препаратов этой группы занимает Кагоцел – пероральный синтетический индуктор эндогенного позднего интерферона, являющегося смесью a- и b-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью. Кроме того, прием препарата стимулирует продукцию физиологических количеств g-интерферона. Кагоцел вызывает продукцию интерферона в Т- и В-лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробластах и эндотелиальных клетках, то есть практически во всех популяциях клеток, принимающих участие в противовирусном ответе организма. Особенностью этого препарата является большая продолжительность воздействия. Такой эффект обеспечивается благодаря связи действующего вещества с целлюлозой, вследствие чего оно длительно находится в кишечнике и оказывает выраженное влияние (в том числе и на иммунитет слизистых оболочек). В кишечнике максимальная продукция интерферона отмечается через 4 ч, в сыворотке крови – через 48 ч, сохраняется на протяжении 4-5 суток. При назначении в терапевтических дозах Кагоцел не токсичен, не накапливается в организме.

При лечении генитального герпеса и его рецидивов показано применение противовирусных препаратов, таких как ацикловир. Прием этого препарата, позволяет не только остановить течение, но и предотвратить рецидивы заболевания, на чем и основана так называемая супрессивная поддерживающая терапия.

В эпидемиологическом отношении и в плане профилактики инфицирования важно то, что ацикловир в дозе 400 мг 2 раза в сутки позволяет уменьшить выделение вируса, по крайней мере, в 5 раз. Данную субстанцию можно применять длительно без риска побочных эффектов, в том числе и во время беременности. Новым дериватом этого препарата является валацикловир, который химически представляет собой валиновый эфир ацикловира. Такая модификация молекулы обеспечивает усиление противовирусного эффекта за счет увеличения биодоступности препарата.

В настоящее время получены результаты отечественного многоцентрового открытого плацебо контролируемого исследования, которые вносят определенную ясность в вопрос выбора оптимальной терапии герпеса. Всего под наблюдением специалистов находилось 146 пациентов (63 мужчины и 83 женщины) в возрасте 21-30 лет. У большинства больных длительность заболевания генитальным герпесом составляла от 1 года до 5 лет. В ходе исследования больные были разделены на 3 группы. Пациенты 1-й группы получали монотерапию Кагоцелом, 2-й – валацикловиром, 3-й – комбинацию Кагоцела и валацикловира. Схема лечения Кагоцелом, использующаяся в данном исследовании, была такой: по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 дней. Валацикловир назначали по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней; больные третьей группы получали одновременное лечение Кагоцелом и валацикловиром по указанной схеме.

При оценке тяжести состояния учитывалась выраженность клинических признаков – боли, зуда, жжения, эпителизации эрозий; разрешение высыпаний оценивалось в баллах до лечения, на 5-й день лечения и через 10 дней после его окончания. Сравнительный анализ эффективности лечения, проведенного в трех группах, показал убедительные преимущества назначения комбинированной терапии. Так, наилучшие результаты лечения отмечены у больных третьей группы, принимавших сочетание Кагоцела и валацикловира. Подобный результат связан с одновременным действием двух механизмов – подавления репликации вирионов валацикловиром, а также киллинга вирусов интерферонами, индуцированными Кагоцелом. При оценке безопасности Кагоцела и валацикловира ни у одного больного не отмечено побочных действий, потребовавших отмены препарата.

Подготовила Катерина Котенко