КАРДИОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ

Риск сердечно-сосудистых событий и эффективность рутинного снижения АД у пациентов с сахарным диабетом и фибрилляцией предсердий: результаты исследования ADVANCE
Профилактика сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета (СД) 2 типа относится к первостепенным задачам современного здравоохранения. По некоторым оценкам к 2030 г. во всем мире будет насчитываться 350 млн больных СД. Большинству этих пациентов угрожает смерть или инвалидизация вследствие сердечно-сосудистых осложнений.
В ранее проведенных исследованиях было доказано, что интенсивное снижение артериального давления (АД) обеспечивает уменьшение риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Показана эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в снижении риска развития и прогрессирования диабетической нефро- и ретинопатии.
Недавно проведенное исследование ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation trial) было посвящено изучению влияния фиксированной комбинации периндоприла и индапамида на риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа при различных уровнях АД. Это рандомизированное плацебо контролируемое исследование проводилось в 215 центрах 20 стран Азии, Австралии, Европы и Северной Америки. В исследование включали пациентов в возрасте 55 лет и старше с СД 2 типа, наличием в анамнезе сосудистого заболевания (инсульта, инфаркта миокарда) или госпитализации по поводу транзиторной ишемической атаки, нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации, периферической реваскуляризации либо с наличием другого фактора кардиоваскулярного риска, а также как минимум одного из следующих факторов риска: макроальбуминурия (альбумин в моче >300 мг/л), пролиферативная диабетическая ретинопатия, фотокоагуляционная терапия сетчатки глаза, макулярный отек или слепота на один глаз вследствие СД, курение, уровень общего холестерина >6,0 ммоль/л, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л, микроальбуминурия (альбумин в моче 30-300 мг/л). Всего в исследовании приняли участие 11 140 больных.
В ходе исследования проводили рандомизированное лечение: 5569 пациентам с СД дополнительно к антигипертензивной терапии назначали фиксированную комбинацию периндоприл/индапамид, остальные (5571 больной СД) принимали плацебо. В результате было выявлено, что применение фиксированной комбинации периндоприл/индапамид у пациентов с СД независимо от уровня исходного АД и сопутствующей терапии уменьшало риск возникновения микрососудистых осложнений (новые случаи или прогрессирование диабетической нефро- и ретинопатии).
Достаточно частым осложнением СД 2 типа, ассоциируемым с увеличением риска сердечно-сосудистых событий и смерти, является фибрилляция предсердий (ФП).
Xin Du и соавт. провели постанализ исследования ADVANCE с целью определить преимущества лечения комбинацией периндоприл/индапамид у больных с ФП (7,6% популяции ADVANCE в начале исследования) по сравнению с плацебо относительно риска основных сердечно-сосудистых событий. Ученые сравнивали общую смертность и сердечно-сосудистые исходы в группе активной терапии комбинацией периндоприл/индапамид у пациентов с наличием ФП и без нее. Доказано, что ФП ассоциируется с увеличением риска смерти от всех причин на 61% (p<0,0001), а также со значительным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти, инсульта и сердечно-сосудистой недостаточности (p<0,001) (рис.). Рутинное назначение фиксированной комбинации периндоприл/индапамид пациентам с ФП сопровождалось таким же относительным, но более выраженным абсолютным снижением общей и кардиоваскулярной смертности по сравнению с больными без ФП.
Показатель NNT5 (число пациентов, которых необходимо лечить на протяжении 5 лет для профилактики 1 кардиоваскулярной смерти) составил 42 для пациентов с ФП и 120 для больных без ФП в начале исследования.
Xin Du et al.
Eur Heart J Received 5 Oct 2008; revised 18 Jan 2009;
accepted 22 Jan 2009

Снижение артериального давления уменьшает риск осложнений со стороны почек у пациентов с СД 2 типа
СД 2 типа является одним из основных факторов, вызывающих развитие тяжелой почечной патологии; при этом уже через 10 лет после установления диагноза СД риск составляет 25% и с каждым годом увеличивается еще на 3%. Ранним признаком поражения почек является микроальбуминурия, которая находится в прямой зависимости от уровня АД. Таким образом, снижение АД до целевых показателей является необходимым условием для уменьшения риска возникновения и замедления прогрессирования нефропатии.
Ведущие руководства рекомендуют снижать АД до уровня <130/80 мм рт. ст., а у пациентов с СД при наличии протеинурии – до <125/75 мм рт. ст. В исследовании ADVANCE показано, что рутинное назначение фиксированной комбинации периндоприл/индапамид пациентам с СД 2 типа способствовало снижению риска основных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин. При этом риск почечных событий уменьшился на 21%.
Группа ученых во главе с Bastiaan E. de Galan провела постанализ этого исследования, в котором подробно изучила преимущества такой терапии у пациентов, у которых АД изначально было ниже рекомендованного целевого уровня.
Средний уровень АД в начале исследования составлял 145/81 мм рт. ст., при этом у 20% пациентов АД было <130/80 мм рт. ст.
Среднее систолическое АД в периоде наблюдения составило 134,7 мм рт. ст. в группе активной терапии и 140,3 мм рт. ст. в группе плацебо (р<0,0001); среднее диастолическое АД – 74,8 и 77,0 мм рт. ст. соответственно (р<0,0001). В группе активной терапии у пациентов уменьшилась масса тела в среднем на 0,3 кг, а у больных, получавших плацебо, она увеличилась на 0,2 кг (р<0,0001). Тем не менее достоверной разницы в снижении уровня гликозилированного гемоглобина и холестерина достигнуто не было.
У 19% участников исследования показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ) составлял <60 мл/мин. Микроальбуминурия отмечалась у 26%, макроальбуминурия – у 4% больных. Наличие микро- либо макроальбуминурии независимо коррелировало с увеличением риска возникновения либо ухудшения до терминальных стадий нефропатии, сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин (р<0,03).
Развитие или прогрессирование нефропатии произошло у 22,3% пациентов, получавших активное лечение, и у 26,9% больных из группы плацебо (ОР=0,79; р<0,0001).
При снижении АД наблюдалось статистически значимое уменьшение риска почечных и сердечно-сосудистых событий независимо от исходного уровня АД. Снижение почечного риска не зависело от пола и возраста больных, длительности течения СД и гликемического контроля.
В периоде наблюдения также отмечалась корреляция между уменьшением риска почечных событий и снижением уровня АД независимо от других факторов риска (р<0,0001). Самый низкий риск почечных событий отмечался в подгруппе пациентов со средним систолическим АД 106 мм рт. ст. и диастолическим АД 62-93 мм рт. ст. (р=0,008).
Таким образом, можно заключить, что рутинное снижение АД при помощи фиксированной комбинации периндоприл/индапамид у пациентов с СД 2 типа снижает риск развития почечных событий на 21%. В данном постанализе также показано уменьшение прогрессирования и даже регресс до нормальных показателей альбуминурии у таких больных. Эффективность уменьшения риска для каждого пациента была индивидуальной, однако лучшие результаты отмечены у больных, у которых удалось достичь уровня АД <120/70 мм рт. ст., а самый низкий риск был у пациентов с систолическим АД <110 мм рт. ст.
Лечение фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид характеризуется благоприятным профилем безопасности и высокой эффективностью в снижении риска основных сердечно-сосудистых и почечных событий у пациентов с СД 2 типа как с изначально высоким уровнем АД, так и с нормальным.
В данном постанализе показана настоятельная необходимость рутинного назначения фиксированной комбинации периндоприл/индапамид значительному количеству пациентов с СД 2 типа для уменьшения риска возникновения и дальнейшего прогрессирования почечных событий.
В Украине комбинация периндоприл/индапамид зарегистрирована как Нолипрел (2,5 мг периндоприла аргинин/0,625 мг индапамида) и Нолипрел форте (5 мг/1,25 мг).
Bastiaan E. de Galan et al.
J Am Soc Nephrol 2009; 20: 883-892

Подготовила Татьяна Канцидайло