Педиатрические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Патология органов пищеварения занимает значительное место в структуре детской соматической заболеваемости, причем во всем мире, в том числе и в высокоразвитых странах. Ее частота в Украине на сегодня составляет 148,41 на 1000 детей и имеет тенденцию к росту. В структуре гастроэнтерологических заболеваний детей разного возраста первое место принадлежит болезням верхних отделов пищеварительной системы. В настоящее время они составляют 49,1% всей патологии органов пищеварения.

Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются преимущественно кислотозависимыми. В основе их патогенеза лежит гиперпродукция соляной кислоты. К этой группе относят, в частности, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию и др.
В последнее время в мире регистрируется снижение частоты язвенной болезни, при одновременном увеличении числа больных, страдающих ГЭРБ, что дало основание ведущим гастроэнтерологам называть ХХ в. веком язвенной болезни, а ХХI в. – веком ГЭРБ. Под ГЭРБ подразумевается поражение пищевода в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкса). Достоверных данных распространенности ГЭРБ среди детей нет. Это связано с особенностями субъективной оценки жалоб ребенка.
По данным П.Л. Щербакова, в спектре хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения изолированные эзофагиты занимают чуть меньше 1,5%, при гастритах сочетанное поражение пищевода определяется у 15% детей, при гастродуоденитах – у 38,1%, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эзофагит встречается практически у всех детей.
В педиатрии традиционно различают две формы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР): физиологическую и патологическую, которые ведут к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс- эзофагита и связанных с ним осложнений.
Физиологический ГЭР встречается у абсолютно здоровых детей любого возраста и отмечается чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 секунд), он не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию ГЭРБ.
Патологический рефлюкс встречается в любое время суток, нередко не зависит от приема пищи и характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность которых составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторинга), что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.
Среди множества факторов, объясняющих возникновение ГЭР у детей, ведущими считают незрелость нижнего пищеводного сфинктера, диспропорции увеличения длины тела и пищевода, относительную и абсолютную недостаточность кардии. Патологическому течению способствует недостаточная способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патология желудка, которая может приводить к учащению эпизодов рефлюкса.
Некоторые исследователи считают, что возникновению ГЭРБ в какой-то мере может способствовать и эрадикационная терапия, проводимая при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией H. pylori. Известно, что H. pylori в первые годы инвазии стимулирует процесс кислотообразования. При этом под влиянием этих микроорганизмов активизируется моторная деятельность желудка, в результате чего не происходит застоя кислого содержимого. После проведенной эрадикационной терапии перистальтическая активность желудка снижается при сохранении относительно высокого уровня продукции кислоты у детей. Поэтому одной из причин возникновения рефлюкс-эзофагита после эрадикации H. рylori у детей может явиться заброс кислого содержимого, накапливающегося в желудке.
Однако основной причиной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, являются нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы.
Несостоятельность сфинктерного аппарата у детей с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка может приводить к забросу содержимого желудка в пищевод, что способствует развитию у них эзофагита с гиперемией слизистой оболочки, преимущественно по задней стенке, что определяется при эндоскопическом исследовании.
Мы поддерживаем мнение российских гастроэнтерологов о том, что эндоскопически негативный вариант ГЭРБ в педиатрии, хотя и довольно редкий, однако реальный, если при этом определяются пищеводные и внепищеводные клинические проявления, ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 месяцев). Этот вариант часто рассматривается как предшественник эндоскопически позитивной ГЭРБ.
Процесс микроаспирации, сопровождающий патологический ГЭР, может стать причиной развития ларингита, фарингита, отита, ночного кашля, хронического бронхита, повторных пневмоний, эпизодов удушья, апноэ и т.д..
По мере роста ребенка на первый план выходят «пищеводные» проявления рефлюкса, к которым относятся тупые, ноющие боли в эпигастрии и за грудиной, усиливающиеся сразу после принятия пищи и несколько ослабевающие в течение последующих 1,5-2 часов, а также различные диспепсические проявления; нарушения глотания, отрыжка кислым, воздухом или съеденной пищей, икота, тошнота, рвота. У детей раннего возраста может отмечаться симптом «мокрой подушки» как проявление пассивной регургитации. Дети младшего возраста не могут охарактеризовать «изжогу». В связи с этим возникает необходимость активного выявления неприятных ощущений ребенка.
Золотым стандартом диагностики ГЭРБ считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию. Общепризнанными нормативами обычно пользуются у взрослых и детей старше 12 лет. Для детей раннего возраста существуют особые шкалы, которые необходимо использовать при проведении мониторинга.
Лечение эзофагитов и ГЭРБ у детей комплексное и строится на диетотерапии, постуральной и медикаментозной терапии.
Основой медикаментозной терапии при ГЭРБ является применение средств, нормализующих перистальтику ЖКТ и регулирующих процессы кислотообразования. В педиатрической практике в начальных стадиях заболевания сегодня чаще используются современные алюминий- и магнийсодержащие антациды, связывающие кислоту, обладающие цитопротективным и репаративным действиями. При выраженных клинических проявлениях ГЭРБ решающая роль отводится антисекреторной терапии. По механизму воздействия на париетальную клетку слизистой оболочки желудка существующие антисекреторные препараты можно разделить на две большие группы – блокаторы Н2-рецепторов гистамина и блокаторы Н+/K+-АТФазы – ингибиторы протонной помпы (ИПП). Использование Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов приводит к ингибированию Н2-рецепторов гистамина на поверхности париетальной клетки и снижает секрецию кислоты. Однако их терапевтическая эффективность обеспечивается высоким уровнем препарата в крови, что иногда требует его многократного приема; подавление желудочной секреции достигается воздействием только на один тип рецепторов – гистаминовые. Быстрая отмена этих препаратов может приводить к развитию толерантности и синдрома «рикошета», что ограничивает их широкое использование в лечебной практике. Более эффективными препаратами, успешно контролирующими выработку соляной кислоты в течение суток независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток, являются ингибиторы протонной помпы. ИПП в настоящее время прочно занимают лидирующее положение в лечении кислотозависимых заболеваний. Хотя эти препараты вошли в арсенал врача относительно недавно (первый ингибитор протонной помпы появился в 1988 г.), уже созданы несколько поколений препаратов.
Все ИПП являются замещенными производными бензимидазола. Ингибирование Н+/К+-АТФазы замещенными бензимидазолами необратимо. Чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных от ингибитора. При этом ИПП контролируют как дневную, стимулированную пищей, так и ночную секрецию соляной кислоты, независимо от стимула, воздействующего на париетальные клетки. Кроме того, при приеме этой группы препаратов не развивается толерантность, а после их отмены не отмечаются явления «рикошета». Учитывая, что желудочный эпителий (особенно у детей) полностью обновляется каждые две недели, обновляются и париетальные клетки, тем самым сохраняется потенциальная способность слизистой оболочки желудка к выработке соляной кислоты. ИПП широко использовались и используются для лечения ГЭРБ как у взрослых, так и у детей, начиная с двухлетнего возраста.
Подобно взрослым, у детей старше одного года ИПП также высокоэффективны и безопасны при лечении ГЭРБ, в том числе наиболее тяжелых эзофагитов, которые рефрактерны к Н2-блокаторам, при этом во многих исследованиях было показано, что ослабление выраженности симптомов и излечение эзофагитов превышает 90%.
ИПП редко вызывают побочные эффекты, скорее, речь идет о нежелательных явлениях. Одним из наиболее безопасных среди препаратов этой группы с точки зрения частоты побочных эффектов является пантопразол (Контролок), что обьясняется особенностью его метаболизма. Контролок – один из наиболее изученных в педиатрической практике ИПП, характеризуется высокой биодоступностью (77%), которая не изменяется при многоразовом приеме и обеспечивает максимальную концентрацию препарата в крови после первой дозы. Важно, что на его биодоступность не влияет параллельный прием антацидов. Имея максимально высокую селективность, Контролок активируется в кислой среде (рН<3) и остается практически неактивным при высших показателях рН. Максимальный уровень рН-селективности обеспечивает активацию препарата исключительно в париетальных клетках, где наиболее низкий уровень рН. Особенностью применения пантопразола в гастроэнтерологии является минимальный риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (минимальный риск гипергастринемии, диареи и других побочных эффектов со стороны ЖКТ) и минимальный риск побочных эффектов со стороны других органов и систем, где также расположены протонные помпы (дистальные отделы кишечника, эпителий желчных ходов, почечные канальцы, нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты, эпителий роговицы, митохондрии сердца и печени, остеокласты, сосуды гладких мышц и др.). Эти протонные помпы являются потенциальными мишенями для неселективных ИПП.
Существующие инструкции на сегодняшний день ограничивают применение ИПП детьми в возрасте до 12 лет. Как правило, для использования того или иного препарата недостаточно литературных данных, врачу необходим собственный опыт. Наш опыт использования Контролока подтверждает его высокую эффективность и безопасность при лечении ГЭРБ у детей.
Таким образом, у подавляющего большинства детей раннего возраста рефлюкс – это физиологическое явление, не требующее специального обследования или лечения. Симптомы ГЭРБ зависят от возраста. В раннем детском возрасте преобладает регургитация и болевой абдоминальный синдром, а у подростков симптоматика заболевания практически аналогична таковой у взрослых. Соблюдение строгого алгоритма диагностики и лечения ГЭРБ, правильный выбор лекарственного препарата и метода лечения позволяют достичь значительных успехов в терапии этого распространенного в педиатрии заболевания и профилактике его осложнений.

Литература
1. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. / Современные представления о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.//в кн. «Акт. проблемы абдоминальной патологии у детей» / М.– 1999 – С. 48-57.
2. Щербаков П.Л., Яцык Г.В. Турти Т.В.//Контаминация Helicobacter pylori желудочно-кишечного тракта новорожденных детей /Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. – М. – 2003. – С. 3.
3. Щербаков П.Л. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей (клинико-эндоскопические исследования) – Дисс. докт. мед наук. – М. 1997. – 275 с.