0 %

Педиатрические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

27.03.2015

Патология органов пищеварения занимает значительное место в структуре детской соматической заболеваемости, причем во всем мире, в том числе и в высокоразвитых странах. Ее частота в Украине на сегодня составляет 148,41 на 1000 детей и имеет тенденцию к росту. В структуре гастроэнтерологических заболеваний детей разного возраста первое место принадлежит болезням верхних отделов пищеварительной системы. В настоящее время они составляют 49,1% всей патологии органов пищеварения.

О.Г. ШадринВоспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются преимущественно кислотозависимыми. В основе их патогенеза лежит гиперпродукция соляной кислоты. К этой группе относят, в частности, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию и др.
В последнее время в мире регистрируется снижение частоты язвенной болезни, при одновременном увеличении числа больных, страдающих ГЭРБ, что дало основание ведущим гастроэнтерологам называть ХХ в. веком язвенной болезни, а ХХI в. – веком ГЭРБ. Под ГЭРБ подразумевается поражение пищевода в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкса). Достоверных данных распространенности ГЭРБ среди детей нет. Это связано с особенностями субъективной оценки жалоб ребенка.
По данным П.Л. Щербакова, в спектре хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения изолированные эзофагиты занимают чуть меньше 1,5%, при гастритах сочетанное поражение пищевода определяется у 15% детей, при гастродуоденитах – у 38,1%, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эзофагит встречается практически у всех детей.
В педиатрии традиционно различают две формы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР): физиологическую и патологическую, которые ведут к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс- эзофагита и связанных с ним осложнений.
Физиологический ГЭР встречается у абсолютно здоровых детей любого возраста и отмечается чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 секунд), он не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию ГЭРБ.
Патологический рефлюкс встречается в любое время суток, нередко не зависит от приема пищи и характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность которых составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторинга), что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.
Среди множества факторов, объясняющих возникновение ГЭР у детей, ведущими считают незрелость нижнего пищеводного сфинктера, диспропорции увеличения длины тела и пищевода, относительную и абсолютную недостаточность кардии. Патологическому течению способствует недостаточная способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патология желудка, которая может приводить к учащению эпизодов рефлюкса.
Некоторые исследователи считают, что возникновению ГЭРБ в какой-то мере может способствовать и эрадикационная терапия, проводимая при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией H. pylori. Известно, что H. pylori в первые годы инвазии стимулирует процесс кислотообразования. При этом под влиянием этих микроорганизмов активизируется моторная деятельность желудка, в результате чего не происходит застоя кислого содержимого. После проведенной эрадикационной терапии перистальтическая активность желудка снижается при сохранении относительно высокого уровня продукции кислоты у детей. Поэтому одной из причин возникновения рефлюкс-эзофагита после эрадикации H. рylori у детей может явиться заброс кислого содержимого, накапливающегося в желудке.
Однако основной причиной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, являются нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы.
Несостоятельность сфинктерного аппарата у детей с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка может приводить к забросу содержимого желудка в пищевод, что способствует развитию у них эзофагита с гиперемией слизистой оболочки, преимущественно по задней стенке, что определяется при эндоскопическом исследовании.
Мы поддерживаем мнение российских гастроэнтерологов о том, что эндоскопически негативный вариант ГЭРБ в педиатрии, хотя и довольно редкий, однако реальный, если при этом определяются пищеводные и внепищеводные клинические проявления, ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 месяцев). Этот вариант часто рассматривается как предшественник эндоскопически позитивной ГЭРБ.
Процесс микроаспирации, сопровождающий патологический ГЭР, может стать причиной развития ларингита, фарингита, отита, ночного кашля, хронического бронхита, повторных пневмоний, эпизодов удушья, апноэ и т.д..
По мере роста ребенка на первый план выходят «пищеводные» проявления рефлюкса, к которым относятся тупые, ноющие боли в эпигастрии и за грудиной, усиливающиеся сразу после принятия пищи и несколько ослабевающие в течение последующих 1,5-2 часов, а также различные диспепсические проявления; нарушения глотания, отрыжка кислым, воздухом или съеденной пищей, икота, тошнота, рвота. У детей раннего возраста может отмечаться симптом «мокрой подушки» как проявление пассивной регургитации. Дети младшего возраста не могут охарактеризовать «изжогу». В связи с этим возникает необходимость активного выявления неприятных ощущений ребенка.
Золотым стандартом диагностики ГЭРБ считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию. Общепризнанными нормативами обычно пользуются у взрослых и детей старше 12 лет. Для детей раннего возраста существуют особые шкалы, которые необходимо использовать при проведении мониторинга.
Лечение эзофагитов и ГЭРБ у детей комплексное и строится на диетотерапии, постуральной и медикаментозной терапии.
Основой медикаментозной терапии при ГЭРБ является применение средств, нормализующих перистальтику ЖКТ и регулирующих процессы кислотообразования. В педиатрической практике в начальных стадиях заболевания сегодня чаще используются современные алюминий- и магнийсодержащие антациды, связывающие кислоту, обладающие цитопротективным и репаративным действиями. При выраженных клинических проявлениях ГЭРБ решающая роль отводится антисекреторной терапии. По механизму воздействия на париетальную клетку слизистой оболочки желудка существующие антисекреторные препараты можно разделить на две большие группы – блокаторы Н2-рецепторов гистамина и блокаторы Н+/K+-АТФазы – ингибиторы протонной помпы (ИПП). Использование Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов приводит к ингибированию Н2-рецепторов гистамина на поверхности париетальной клетки и снижает секрецию кислоты. Однако их терапевтическая эффективность обеспечивается высоким уровнем препарата в крови, что иногда требует его многократного приема; подавление желудочной секреции достигается воздействием только на один тип рецепторов – гистаминовые. Быстрая отмена этих препаратов может приводить к развитию толерантности и синдрома «рикошета», что ограничивает их широкое использование в лечебной практике. Более эффективными препаратами, успешно контролирующими выработку соляной кислоты в течение суток независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток, являются ингибиторы протонной помпы. ИПП в настоящее время прочно занимают лидирующее положение в лечении кислотозависимых заболеваний. Хотя эти препараты вошли в арсенал врача относительно недавно (первый ингибитор протонной помпы появился в 1988 г.), уже созданы несколько поколений препаратов.
Все ИПП являются замещенными производными бензимидазола. Ингибирование Н+/К+-АТФазы замещенными бензимидазолами необратимо. Чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных от ингибитора. При этом ИПП контролируют как дневную, стимулированную пищей, так и ночную секрецию соляной кислоты, независимо от стимула, воздействующего на париетальные клетки. Кроме того, при приеме этой группы препаратов не развивается толерантность, а после их отмены не отмечаются явления «рикошета». Учитывая, что желудочный эпителий (особенно у детей) полностью обновляется каждые две недели, обновляются и париетальные клетки, тем самым сохраняется потенциальная способность слизистой оболочки желудка к выработке соляной кислоты. ИПП широко использовались и используются для лечения ГЭРБ как у взрослых, так и у детей, начиная с двухлетнего возраста.
Подобно взрослым, у детей старше одного года ИПП также высокоэффективны и безопасны при лечении ГЭРБ, в том числе наиболее тяжелых эзофагитов, которые рефрактерны к Н2-блокаторам, при этом во многих исследованиях было показано, что ослабление выраженности симптомов и излечение эзофагитов превышает 90%.
ИПП редко вызывают побочные эффекты, скорее, речь идет о нежелательных явлениях. Одним из наиболее безопасных среди препаратов этой группы с точки зрения частоты побочных эффектов является пантопразол (Контролок), что обьясняется особенностью его метаболизма. Контролок – один из наиболее изученных в педиатрической практике ИПП, характеризуется высокой биодоступностью (77%), которая не изменяется при многоразовом приеме и обеспечивает максимальную концентрацию препарата в крови после первой дозы. Важно, что на его биодоступность не влияет параллельный прием антацидов. Имея максимально высокую селективность, Контролок активируется в кислой среде (рН<3) и остается практически неактивным при высших показателях рН. Максимальный уровень рН-селективности обеспечивает активацию препарата исключительно в париетальных клетках, где наиболее низкий уровень рН. Особенностью применения пантопразола в гастроэнтерологии является минимальный риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (минимальный риск гипергастринемии, диареи и других побочных эффектов со стороны ЖКТ) и минимальный риск побочных эффектов со стороны других органов и систем, где также расположены протонные помпы (дистальные отделы кишечника, эпителий желчных ходов, почечные канальцы, нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты, эпителий роговицы, митохондрии сердца и печени, остеокласты, сосуды гладких мышц и др.). Эти протонные помпы являются потенциальными мишенями для неселективных ИПП.
Существующие инструкции на сегодняшний день ограничивают применение ИПП детьми в возрасте до 12 лет. Как правило, для использования того или иного препарата недостаточно литературных данных, врачу необходим собственный опыт. Наш опыт использования Контролока подтверждает его высокую эффективность и безопасность при лечении ГЭРБ у детей.
Таким образом, у подавляющего большинства детей раннего возраста рефлюкс – это физиологическое явление, не требующее специального обследования или лечения. Симптомы ГЭРБ зависят от возраста. В раннем детском возрасте преобладает регургитация и болевой абдоминальный синдром, а у подростков симптоматика заболевания практически аналогична таковой у взрослых. Соблюдение строгого алгоритма диагностики и лечения ГЭРБ, правильный выбор лекарственного препарата и метода лечения позволяют достичь значительных успехов в терапии этого распространенного в педиатрии заболевания и профилактике его осложнений.

Литература
1. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. / Современные представления о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.//в кн. «Акт. проблемы абдоминальной патологии у детей» / М.– 1999 – С. 48-57.
2. Щербаков П.Л., Яцык Г.В. Турти Т.В.//Контаминация Helicobacter pylori желудочно-кишечного тракта новорожденных детей /Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. – М. – 2003. – С. 3.
3. Щербаков П.Л. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей (клинико-эндоскопические исследования) – Дисс. докт. мед наук. – М. 1997. – 275 с.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.11.2019 Психіатрія Скринінг та діагностика депресії в умовах первинної ланки охорони здоров’я

Депресія – ​поширений стан із хронічним та рецидивним перебігом. Служби первинної ланки охорони здоров’я, відіграючи центральну роль у боротьбі з депресією та супутніми патологіями, часто стикаються із проблемами при виявленні та лікуванні цього розладу. До вашої уваги представлено огляд настанов Ferenchick et al. для спеціалістів первинної медичної допомоги (ПМД) щодо скринінгу та діагностики депресії, основаних на даних доказової медицини (BMJ, 2019; 365: 1794)....

12.11.2019 Неврологія Карпатські читання: актуальні питання неврології

У межах школи клінічних нейронаук «Карпатські читання», що відбулася 13‑15 червня 2019 р. на базі Ужгородського національного університету, були розглянуті нюанси терапії різних типів інсультів, детально обговорені питання їхньої вторинної профілактики, генетичного підґрунтя ішемічного інсульту, а також тактика при нейроваскулярних компресійних синдромах, об’ємних утвореннях мозку, цервікогенному головному болю та потиличній невралгії. ...

12.11.2019 Неврологія Фибромиалгия: обзор результатов современных исследований

Фибромиалгия (ФМ) – ​заболевание, характеризующееся хронической болью, утомлением и функциональными симптомами, этиопатогенез которого все еще является предметом дискуссий. Для лечения патологии в настоящее время применяют как фармакологические, так и нефармакологические методы терапии....

11.11.2019 Неврологія Нейропротекція у віддаленому періоді легкої закритої черепно-мозкової травми – ​реальні можливості

Загальна статистика свідчить, що частота черепно-мозкової травми (ЧМТ) становить близько 200 випадків на 100 тис. населення, а смертність через ЧМТ – 20 випадків на 100 тис. населення. ЧМТ є однією із провідних причин летальності та втрати працездатності у всьому світі, а її поширеність значно збільшується в індустріально-розвинених країнах та під час локальних військових конфліктів....