0 %

Инсульт у молодых пациентов

27.03.2015

Актуальность и сложность проблемы ишемического инсульта (ИИ) у молодых пациентов обусловлены недостаточной изученностью данного вопроса, сложностью медицинских и диагностических аспектов, отличием причин инсультов от таковых в старших возрастных группах, а также социально-экономическими факторами, связанными с работоспособным возрастом больных.

Л.А. ДзякЭпидемиология
Распределение пациентов с инсультом по возрасту изучалось в исследовании STEPS (2007), результаты которого продемонстрировали высокий процент лиц в возрасте до 44 лет среди пациентов с инсультом – 11% (рис. 1).
Результаты эпидемиологического исследования A. Westover et al. (2007) показали, что в структуре инсультов у пациентов в возрасте от 20 до 44 лет преобладают геморрагические инсульты (отмечаются в 55% случаев); на долю ИИ приходится 45%. Среди пациентов старше 44 лет, напротив, преобладают ИИ – 80% случаев.
Популяционные исследования, проведенные в последние годы в различных странах Европы и Америки (B. Kristensen et al., 2007; Halvor Naess et al., 2006; A. Nightingale et al., 2004; K. Lipska et al., 2007), показали, что частота ИИ у молодых пациентов составляет 6,7-17,1 случая на 100 тыс. населения в год. Выявлены различия частоты заболеваемости ИИ в зависимости от пола и возраста. Так, частота ИИ у лиц в возрасте от 18 до 24 лет в общей популяции составляет 2,5 случая на 100 тыс. населения, а в возрастной группе 35-44 лет этот показатель достигает 22,9 случая на 100 тыс. Кроме того, заболеваемость у мужчин и женщин до 35 лет не имела статистически достоверных различий, тогда как после 35 лет частота ИИ у лиц женского пола превышала таковой показатель у лиц мужского пола на 32%.
По данным мультивариантного регрессионного анализа, у молодых пациентов (T.H. Lee, 2002) были установлены следующие значения относительного риска для факторов, оказывающих наиболее выраженное влияние на развитие ИИ: аномалии цереброваскулярной системы – 25,44; диссекция – 21,46; кардиальная патология – 11,15; атеросклероз – 7,39; гипертензия – 5,69; мигрень – 3,59; дефекты коагуляции – 2,61; табакокурение – 2,16; интракраниальные опухоли – 1,82.
Однако уточнение причины инсульта у молодых пациентов связано с определенными трудностями. В исследовании B. Kristensen et al. (2007) вероятная причина инсульта оставалась необъяснимой в 21% случаев. Без дополнительной диагностической информации (трансэзофагеальная эхокардиография – ТЭКГ) количество неидентифицированных случаев увеличилось до 37,7%.

Генетические факторы риска
ИИ – сложная многофакторная патология, частота которой возрастает при увеличении количества факторов риска, включая артериальную гипертензию (АГ), курение и сахарный диабет. Однако приблизительно в половине случаев инсульт не может быть объяснен наличием факторов риска. Несмотря на то, что классическое менделевское наследование определяется менее чем в 1% случаев, исследования близнецов, семейных случаев ИИ, а также данные экспериментальных исследований на животных свидетельствуют о том, что некоторые генетические особенности являются дополнительными факторами риска развития инсульта. Вероятно, генетическая предрасположенность к ишемии головного мозга реализуется в результате аддитивного эффекта нескольких генов (gene-dose эффект). Кроме того, повышенный риск инсульта является результатом взаимодействий генотипа с внешними воздействующими или динамическими факторами. Наконец, генетическое влияние на риск развития инсульта зависит от возраста – при этом оно более значительно при развитии болезни в молодом возрасте, ввиду отсутствия достаточного количества времени для существенного изменения фенотипа под влиянием внешних воздействующих и динамических факторов. Представляют интерес исследования A. Pezzini et al. (2005), которые изучали взаимодействие генетического полиморфизма – 20210A вариант гена протромбина, 1691A вариант гена V фактора свертывания, генотип TT677 метилентетрагидрофолатредуктазы, ген аполипопротеина E (генетический балл степени риска пациента вычислялся по количеству этих маркеров) – с модифицируемыми факторами риска. Результаты M. Grassi et al. (2007) также доказывают дозозависимый эффект изучаемого генного полиморфизма на риск ИИ у молодых и свидетельствуют о наличии биологического взаимодействия между врожденными генетическими особенностями и модифицируемыми факторами риска, что позволяет обосновать гипотезу о синергической комбинации факторов риска ИИ. Более высокий риск развития ИИ был связан с более высоким генетическим баллом: в частности риск болезни повышался в присутствии одного из генетических маркеров, был более выражен при наличии более 2 маркеров и достоверно увеличивался в подгруппе индивидуумов, которые были курильщиками или страдали АГ. Таким образом, несмотря на то, что была установлена взаимосвязь между наличием генетических факторов риска и развитием ИИ, прямой независимый эффект генетического полиморфизма на риск ишемии головного мозга ограничен и приобретает ведущее значение лишь в комбинации с дополнительными факторами, что явилось основой для создания концепции context dependency (ситуационная зависимость) у молодых пациентов. Понятие «context dependency» общепринято, но лишь в недавних исследованиях доказано у молодых пациентов.
Доказано, что устранение модифицируемых факторов риска (нормализация артериального давления (АД), отказ от курения) позволяет снизить риск развития инсульта даже при наличии генетических факторов риска (рис. 2).
Подобное исследование было проведено E. Zotto et al. (2004) – в нем было изучено синергическое взаимодействие полиморфизма гена аполипопротеина Е и табакокурения на риск развития ИИ у молодых. Установлено, что распространенность е4 аллеля и е34 генотипа была слегка более высока в случаях, чем в контроле (0,125 в сравнении с 0,071 и 0,242 в сравнении с 0,136 соответственно). У носителей е34 генотипа и е4 аллеля был отмечен повышенный риск инсульта при многомерном анализе. Риск инсульта составил 2,99 (95% CI, 1,64-5,45) для курильщиков с е33 генотипом, 2,69 (95% CI, 1,25-5,77) для некурящих с е34 генотипом, 5,39 (95% CI, 1,59-18,30) для курильщиков с е34 генотипом, по сравнению с 2,27 (95% CI, 1,13-4,56) для некурящих с е33 генотипом. Подобные результаты были получены, когда е4 носители и не-е4 носители были сравнены в той же модели взаимодействия. Никакого существенного взаимодействия между APOE и повышенным АД не было найдено. Таким образом, у молодых аллели APOE 4 и курение имеют синергическое взаимодействие, увеличивая склонность индивидуума к развитию ИИ.
Экспрессия генов изменяется на протяжении жизни, специфические генные комбинации могут определять разный фенотип в различные периоды жизни. У молодых генетические факторы более выражены (так как семейный анамнез встречается достоверно чаще), внешние факторы менее выражены и их воздействие продолжается более короткое время.
Полученные данные подчеркивают возможность выделить группу молодых индивидов для более эффективного проведения первичной профилактики ИИ, направленной на коррекцию модифицируемых факторов риска. Следует рекомендовать более активную борьбу с курением и более агрессивное лечение АГ у больных с генетической предрасположенностью. Это позволит значительно снизить частоту ИИ у этой категории больных.

Кардиальные причины инсульта и тактика ведения пациентов
Одной из основных причин инсульта у молодых пациентов является патология сердца. Согласно классификации J.P. Hanna и A.J. Furlan (1995) основными источниками кардиоэмболического инсульта являются патология камер или клапанов сердца, парадоксальная кардиальная эмболия.
В последние годы все больший интерес исследователей вызывает проблема парадоксальной эмболии как причины ИИ. В целом парадоксальная эмболия рассматривается как один из источников кардиогенной эмболии наряду с патологией клапанов и камер сердца (A.J. Desai et al., 2006). Парадоксальная кардиальная эмболия может быть обусловлена наличием открытого овального окна (ОО), дефектом межжелудочковой перегородки, дефектом межпредсердной перегородки. Среди ишемических нарушений мозгового кровообращения частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20-30%, а у больных молодого возраста она может достигать 40%, что подчеркивает значимость идентификации конкретной причины развития мозговой катастрофы с целью вторичной профилактики. Особое внимание привлекает ОО как основной путь реализации парадоксальной эмболии (М.В. Глебов и соавт., 2007). По данным различных исследователей, ОО выявляют у 27-35% населения во всех возрастных группах (Е.Ф. Онищенко, 2005; R. Marco, Di Tullio et al., 2007). При этом у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ОО обнаруживают в 46-47% случаев (R. Sacco, 2007). Более высокая распространенность ОО отмечена в семьях молодых пациентов с криптогенным инсультом (C. Arquizan et al., 2001).
Одно из первых документированных указаний на возможность парадоксальной эмболии можно отнести к 1877 г., когда J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ОО и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии.
Несмотря на накопленные данные, в настоящее время отсутствует единая точка зрения на ОО как самостоятельную причину инсульта прежде всего из-за казуистичности развития подобного церебрального поражения. Например, одним из условий парадоксальной эмболии является повышение давления в правом предсердии, вследствие чего возникает шунтирующий кровоток справа налево. Кроме того, не всегда у данной категории больных выявляются венозные тромбозы, считающиеся основным субстратом парадоксальной эмболии (М.В. Глебов и соавт., 2007). По данным одного из исследований (R. Marco, Di Tullio et al, 2007) по изучению наличия незаращенного ОО и риска ИИ в мультиэтнической популяции было установлено, что изолированное ОО не вызывало увеличения частоты ИИ независимо от пола и возраста. В популяционном исследовании I. Meissner et al. (2006) также не было выявлено значимой связи между ОО и инсультом. В ряде других исследований была выявлена связь между наличием ОО и криптогенным инсультом (M. Handke, et al 2007; J.R. Overell, 2000).
Одна из патологий, которая может быть источником кардиоцеребральной эмболии, – аневризма межпредсердной перегородки (АМП). Это подтверждается исследованиями J.L. Mas et al. (2001), установившими, что больных с изолированным ОО общий риск развития инсульта низкий, однако при сочетании ОО с АМП, Евстахиевым клапаном, сетью Киари, или с инсультом в анамнезе риск повторного инсульта является высоким.
Установлено, что наличие как ОО, так и АМП были в значительной степени ассоциированы с криптогенным инсультом. При этом риск цереброваскулярных событий у пациентов с сочетанием АМП и ОО был в 33 раза выше, чем у больных с инсультом без данных кардиальных аномалий.
На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что вероятность того, что ОО является причиной ИИ, возрастает, если оно большое, сочетается с наличием с АМП, а также если определяется высокая степень шунтирования крови. Венозные тромбозы обнаруживают нечасто, что не позволяет говорить о парадоксальной эмболии как о ведущем механизме развития инсульта, ассоциированного с ОО. Таким образом, больным с криптогенным ИИ необходимо проводить ТЭКГ для определения наличия ОО и АМП.
Очень важную роль в изучении проблемы парадоксальной эмболии играет прижизненная диагностика ОО. В настоящее время наибольшее значение в клинической практике имеет трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография с контрастированием или без, а также транскраниальная допплерография с внутривенным контрастированием и эмболодетекцией (А.Н. Кузнецов, 2004; Шиллер, 2005; M. Jauss, 2000; М.В. Глебов и соавт., 2007).
Известно, что риск развития повторного инсульта у больных с ОО, применяющих антитромботическую терапию, составляет в год от 4% и выше (J. Bogousslavsky, 1996). В то же время риск развития инсульта у пациентов, подвергшихся операции по закрытию ОО, составляет менее 4% (N.D. Bridges, 1992). По данным A. Wahl et al. (2005), у пациентов с ОО может выполняться его эндоваскулярное закрытие, что снижает риск повторного инсульта по сравнению с консервативной терапией. Что касается консервативной терапии, в исследовании B. Cujec et al. (1999) показано, что в группе пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту или не получавших никакой терапии, риск повторного инсульта был втрое выше по сравнению с пациентами, применявшими варфарин. В пользу применения антиагрегантов и антикоагулянтов высказывались D.C. Tong и K.J. Becker (2004). По их мнению, не все пациенты с ОО, перенесшие инсульт, должны подвергаться хирургическому лечению. Это связано с тем, что окончательно не доказана связь криптогенного инсульта с его наличием. Помимо этого, даже если есть подозрение на парадоксальную эмболию как на причину инсульта, к настоящему времени нет исследований, сравнивающих эффективность консервативной терапии и хирургического вмешательства. Как считают M.J. Landzberg и соавт. (2004), к закрытию ОО следует прибегать в следующих случаях: при наличии ассоциированных гиперкоагуляционных состояний и при состоявшемся несмотря на применение антикоагулянтов или антиагрегантов повторном криптогенном инсульте.
Согласно требованиям Американского колледжа торакальных хирургов больным, перенесшим криптогенный инсульт, ассоциированный с изолированным ОО, рекомендована терапия антиагрегантами. В случае сочетания ОО с АМП и/или гиперкоагуляционными состояниями необходимо рекомендовать терапию антикоагулянтами, а при непереносимости или наличии противопоказаний к их применению – антиагрегантами. При выявлении, помимо всего вышеперечисленного, тромбозов глубоких вен рекомендуется длительная терапия антиагрегантами после проведения курса лечения варфарином. Более того, авторы отдают предпочтение длительной терапии варфарином у пациентов с венозными тромбоэмболиями, гиперкоагуляционными состояниями, а также у лиц с высоким риском повторного инсульта (АМП, шунт больших размеров, множественные инфаркты мозга, предшествующие инсульту ситуации, аналогичные пробе Вальсальвы). Что же касается хирургического лечения, то в США чрескожному закрытию ОО подвергаются только пациенты с повторным инсультом, ассоциированным с ОО и возникшим на фоне применения адекватной антитромботической терапии.
Однако существующих данных недостаточно для создания рекомендаций относительно закрытия ОО у пациентов с первым инсультом (М.В. Глебов с соавт., 2007). Для окончательного решения вопроса о принципах лечения таких пациентов необходимо проведение крупных рандомизированных исследований.

Диссекция цервикальных артерий
Спонтанная диссекция цервикальных артерий (ДЦА) выявляется, по данным зарубежных исследователей, в 10-20% случаев инсульта у больных молодого возраста, а методики консервативного и хирургического лечения позволяют добиваться хороших функциональных исходов инсультов, что особенно важно для работоспособного контингента (C. Lucas еt al., 2004). В крупных популяционных исследованиях показано, что диссекция сонных артерий диагностируется с частотой 1,7-2,6, а позвоночных – в 1-1,5 случая на 100 тыс. населения в год (R. Dittrich еt al., 2006). Риск повторного расслаивания сонных артерий, подтвержденного при ангиографии, составляет около 2% в первый месяц, а в течение года возникает еще у 1% пациентов (P. Bassi еt al., 2003). Артериальная диссекция является результатом продольного надрыва сосудистой стенки с образованием интрамуральной гематомы в зоне комплекса интима-медиа. По литературным данным, диссекция чаще наблюдается в экстракраниальных сосудах – 88% случаев (каротидная – 58%, вертебральная – 30%). В интракраниальных сосудах она встречается у 12% пациентов, причем у этих больных в 19% случаев наблюдалась множественная артериальная диссекция. Возраст больных с диссекцией внутренней сонной и позвоночной артерий колеблется от 16 до 82 лет, составляя в среднем 46,7 года по данным одних авторов, по другим данным – 50,5 года (R.W. Baumgartner еt al., 2007). Однако имеются описания ДЦА с исходом в тяжелые инфаркты мозга у детей.
Клинические проявления цервикальной и церебральной артериальной диссекции весьма вариабельны. Основными нозологическими формами ДЦА считаются транзиторные ишемические атаки (ТИА), инфаркты мозга, субарахноидальные кровоизлияния. ТИА диагностируются у 15-20,6% больных с ДЦА при практически равной частоте в каротидном и вертебробазилярном бассейнах (Э.В. Барабанова и соавт., 2008). Инфаркт мозга описан у 62,3-84% пациентов, реже наблюдаются ишемическая нейропатия зрительного нерва (4%), транзиторная монокулярная слепота (3%), инфаркты сетчатки (1%) (V. Beletsky, 2004). Важнейшим механизмом развития инфаркта мозга при диссекции экстракраниальных артерий является артериальная эмболия из зоны повреждения сосуда, и лишь у незначительного числа больных диагностируется гемодинамический вариант инфаркта мозга. Особенность интрацеребральной диссекции – присоединение геморрагического компонента и более частое (до 23%) развитие субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва расслаивающих аневризм (Л.А. Калашникова с соавт., 2006). Типичные проявления артериальной диссекции – боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения, которые наблюдаются у 64-74% больных, неполный синдром Горнера – у 28-41%; пульсирующий шум в ушах, парезы черепных нервов и другие локальные неврологические симптомы отмечены в 8-30,6% случаев. Среди черепных нервов наиболее часто поражаются IX-XII пары, однако описаны парезы глазодвигательного и лицевого нерва. В целом церебральные ишемические симптомы выявляются в 83,6% случаев. Полный или частичный синдром Горнера длительное время может быть единственным проявлением начинающейся ДЦА (Э.В. Барабанова с соавт., 2008). Болевой синдром может дебютировать одновременно с неврологической симптоматикой, однако известны случаи появления головной боли за несколько дней и даже недель до возникновения очаговых симптомов. Наличие при артериальной диссекции очагов внутрисосудистого тромбообразования в зоне разрыва интимы и участков дилатации с формированием псевдоаневризмы с патологически измененной стенкой обусловливает возможность развития у больного клиники инфаркта мозга и внутримозгового кровоизлияния в любой последовательности. К редким неврологическим проявлениям диссекции цервикальных артерий относятся поражение периферической нервной системы на шейном уровне (радикулопатии), тригеминальная невралгия, мигренеподобные приступы.
Наиболее распространенным методом диагностики ДЦА является стандартная церебральная ангиография. В последние годы широкое распространение получили магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ) и компьютерная томографическая ангиография (КТ-АГ). Прямой признак ДЦА – обнаружение интрамуральной гематомы в стенке сосуда при стенозе/окклюзии расслоившейся артерии. Ангиографические изменения сосуда при диссекции представлены неравномерностью его просвета (в 38% случаев), стенозом по типу «крысиного хвоста» (28%), полной окклюзией сосуда (28%), образованием псевдоаневризмы или расслаивающей аневризмы (5%). Типичен ложный («двойной») просвет сосуда в области стеноза. Ультразвуковое исследование фиксирует неспецифические нарушения стенки сосуда и кровотока, требующие дальнейшей верификации. В 12,8% случаев ультразвуковая сонография дает ложноотрицательные результаты при диссекции, установленной при АГ либо МР-АГ (R. Dzievas еt al., 2003). Ультразвуковые методы идеальны для текущего контроля развития заболевания. Частота спонтанного излечения при артериальной диссекции достаточно высока: степень реканализации может достигать 85-92% в течение 3 мес. В отчете многоцентрового исследования отмечено, что у 28,5% больных с диссекцией внутренней сонной и позвоночной артерии наблюдалось полное выздоровление, еще у 26,5% имелся хороший функциональный исход (V. Beletsky, еt al. 2004). При инфарктах мозга исход заболевания больше зависит от локализации очага инфаркта и наличия хорошего коллатерального кровообращения, нежели от характера поражения артерии, хотя некоторые авторы подчеркивают роль окклюзии цервикальной артерии при ее диссекции как независимого фактора, связанного с плохим функциональным исходом (M. Fukuda еt al., 2004).
Этиология ДЦА не изучена. Травматизация внутренней сонной артерии возможна при ее растяжении на поперечных отростках С2-С3 во время максимального разгибания и отведения головы в сторону либо при сдавлении сосуда указанными костными структурами и углом нижней челюсти при сгибании шеи. Более четкая связь спонтанной артериальной диссекции прослеживается с проведением мануальной терапии на шейном уровне, особенно при возникновении двусторонней диссекции позвоночных артерий (Э.В. Барабанова с соавт., 2008). Временной интервал между манипуляцией или воздействием указанных провоцирующих факторов и началом заболевания может составлять от нескольких минут до нескольких дней. Этиологию спонтанной диссекции нередко связывают с предшествующей бессимптомной системной патологией сосудистой стенки. Выдвинута гипотеза, основанная на том, что нарушается функция эндотелия и соотношение интима-медиа. Это сопровождается нарушениями вазодилатации. Предрасполагающими факторами могут быть фибромускулярная дисплазия, наследственное поражение соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса и Марфана), артерииты, ангиолипоматоз, костная патология в шейном отделе позвоночника (синдром Клиппеля-Фейля) (C. Kremer еt al., 2003; R.W. Baumgartner еt al., 2007). Доказано, что у больных со спонтанной диссекцией артерий в 3 раза чаще, чем в контроле, выявлялись острые инфекции в течение 1 мес до сосудистого заболевания; эта связь еще более тесная у пациентов с множественной диссекцией, у которых отношение рисков составляет 6,4. Таким образом, перенесенная незадолго до сосудистого заболевания инфекция является фактором риска и может быть пусковым механизмом ДЦА. Проводятся генетические исследования у больных с ДЦА по выявлению мутаций генов, ответственных за патологию соединительной ткани (R.N. Nadgir еt al., 2003).
Большое количество исследований (А.В. Покровский и соавт.; R.W. Baumgartner еt al., 2005) посвящено хирургическим технологиям экстренной реконструктивной ангиопластики, эндоваскулярным методам лечения расслаивающих аневризм посредством стентирования, обсуждаются показания для окклюзии поврежденных сосудов, условия проведения эндоваскулярного тромболизиса. С учетом наиболее распространенной в настоящее время «сосудистой» теории развития ДЦА в литературе имеются рекомендации по исключению воздействия факторов, способствующих дилатации сосудов (алкоголь, чрезмерное снижение АД).

Патология крови и аутоимунные механизмы развития инсульта в молодом возрасте
Одной из частых причин ИИ у молодых, являются гематологические нарушения. К ним относятся заболевания, для которых характерна гиперкоагуляция:
· первичные: недостаточность антитромбина III, нарушение фибриногена, резистентность к активированному протеину С, нарушение фибринолитической системы, гомоцистинурия, наличие в крови волчаночных антикоагулянтов или антикардиолипиновых антител, недостаточность протеина C и S;
· вторичные: беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов, синдром гиперстимуляции яичников, нефропатический синдром и другие заболевания.
Антифосфолипидный синдром (АФС) представляет собой аутоиммунное невоспалительное заболевание, при котором отмечается выработка антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела и волчаночные антикоагулянты), сопровождающаяся коагуляционными нарушениями (иммунологически опосредованная коагулопатия) и рядом клинических проявлений, основные из которых – артериальные и венозные тромбозы, спонтанные аборты и внутриутробная гибель плода у женщин, обусловленные тромбозом артерий плаценты. Антифосфолипидные антитела представляют собой гетерогенную группу антител, определяемых иммуноферментным и радиоиммунным методами. Еще одним методом определения антифосфолипидных антител является коагуляционный. Он основан на способности антифосфолипидных антител вмешиваться в фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, что in vitro вызывает увеличение времени свертывания крови, которое не корригируется смешиванием с равным количеством плазмы донора. Выявляемые таким образом антитела получили название «волчаночный антикоагулянт», так как впервые были обнаружены при системной красной волчанке. Развитие тромбозов обусловлено способностью антифосфолипидных антител реагировать с компонентами коагуляционного каскада, фосфолипидами мембран эндотелия сосудов и тромбоцитов, что определяет склонность к гиперкоагуляции за счет снижения выработки простациклина, снижения активации естественного антикоагулянта, протеина С, угнетения фибринолитической системы, ингибирования антитромбина ІІІ, изменения функции тромбоцитов.
Дополнительные клинические и лабораторные проявления, имеющиеся у части больных, но не входящие в международные диагностические критерии АФС, включают цитопению, ливедо, почечный синдром, поражение клапанов сердца, хронические язвы ног (Л.А. Калашникова, 2008).
Различают первичный АФС, который не сочетается с какими-либо известными аутоиммунными заболеваниями, и вторичный АФС, чаще всего развивающийся при системной красной волчанке. При вторичном АФС именно коагулопатии, а не васкулит являются основной причиной ИИ.
Нарушения мозгового кровообращения при АФС, как правило, связаны с расстройством артериального кровообращения, обычно имеют ишемический характер, хотя описаны единичные случаи геморрагического инсульта, обусловленные предположительно «ломкостью» сосудов и дисфункцией тромбоцитов. Повторные транзиторные ишемические атаки и ИИ могут сочетаться с нарушением кровообращения в артериях глаза, головными болями, эпилептическим синдромом, хореей, энцефалопатией. У больных молодого возраста с криптогенным ишемическим инсультом антифосфолипидные антитела определялись по данным разных авторов с частотой от 2,4 до 46% случаев (S. Miyakis, 2006). Инсульты при АФС имеют ряд характерных особенностей:
– более частое развитие у женщин;
– поражение интрацеребральных, а не магистральных артерий головы;
– хороший регресс симптоматики;
– склонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики (35-70%). Повторные ИИ сопровождаются развитием более крупных инфарктов мозга.
Следует подчеркнуть, что диагностика АФС как причины ИИ у молодых пациентов невозможна без обнаружения высоких или умеренно повышенных титров антител к кардиолипину изотипа G и/или волчаночного антикоагулянта умеренной или высокой активности (Е.Н. Александрова, 2004; М.К. Устюжанина, 2007). Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения при АФС включает постоянный прием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов (Л.А. Калашникова, 2008).

Гипергомоцистеинемия и инсульт
С увеличением риска развития инсульта ассоциирован высокий уровень гомоцистеина в крови (JAMA, 2002). При этом степень риска напрямую связана с уровнем гомоцистеинемии (Nigel Choon-Kiat Tan, 2002). Наибольшая взаимосвязь выявлена для инсультов в бассейне крупных артерий. Показано, что введение в рацион зерновых продуктов, обогащенных фолиевой кислотой, приводило к снижению уровня смертности от инсульта (Q. Yang et al., 2006). Метаанализ выявил, что дополнительное употребление в пищу фолиевой кислоты может снижать риск инсульта (X. Wang et al., 2007). Более выраженное снижение риска наблюдалось при более длительном периоде назначения фолиевой кислоты или более выраженном снижении уровня гомоцистеина.
По данным ряда исследователей (Nigel Choon-Kiat Tan), изучавших уровень гомоцистеина, витамина В12 и фолата в крови молодых пациентов, впервые перенесших ИИ, установлено, что уровень гомоцистеина в плазме натощак был достоверно выше (13,7 ммоль/л) у больных, перенесших инсульт, по сравнению с лицами контрольной группы (10,8 ммоль/л, р<0,001), а уровень витамина В12, наоборот, был ниже. Для фолатов достоверные отличия не выявлены. Было установлено, что при инсультах в бассейнах крупных артерий выявлялся более высокий уровень гомоцистеина в крови. Повышенные уровни гомоцистеина в крови ассоциировались с увеличением относительного риска развития ИИ (он составил 4,3), а также инсульта в бассейне крупных артерий (25,3). Использование регрессионной модели анализа данных позволило установить, что возрастание уровня гомоцистеина в крови на каждый 1 ммоль/л приводило к увеличению относительного риска развития инсульта на 5,17. Таким образом, авторы сделали вывод, что гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска развития ИИ у молодых пациентов; при этом между уровнем гомоцистеина в крови и риском инсульта существует прямая сильная взаимосвязь. Взаимосвязь гипергомоцистеинемии с инсультами в бассейне крупных артерий, вероятно, свидетельствует об увеличении риска, реализующегося посредством проатерогенного эффекта.
Однако механизмы, приводящие к тромбогенезу при гипергомоцистеинемии, до конца не изучены. Главными задачами исследования Bo Kristensen и соавт. было изучение уровня гомоцистеина в крови натощак и после приема метионина, выявление частоты мутации С677СТ гена метилентетрагидрофолатредуктазы и оценка взаимодействия между плазменными уровнями гомоцистеина и фибринолитическими факторами. В ходе данного исследования было выявлено, что у больных, перенесших инсульт, по сравнению с контрольной группой после метиониновой нагрузки отмечалось достоверно более значимое повышение уровня гомоцистеина в крови. После поправки на другие факторы риска установлено, что постнагрузочное увеличение уровня гомоцистеина было связано с увеличением риска инсульта в 4,8 раза. Вместе с тем, не было выявлено никакой разницы между пациентами, перенесшими инсульт, и контрольной группой по наличию мутации аллеля. Аномальный ответ к метиониновой нагрузке был связан с более высокими концентрациями тканевого активатора плазминогена и ингибитора-1 активатора плазминогена, а также с более низкой активностью тканевого активатора плазминогена. Таким образом, подъем уровня гомоцистеина в крови после метиониновой нагрузки связан с повышенным риском инсульта, однако уровень гомоцистеина натощак у больных и лиц контрольной группы не отличался. Повышение риска, вероятно, связано со взаимодействием с фибринолитической системой.

Васкулиты как причина ИИ
Причиной ИИ в молодом возрасте могут быть васкулиты, возникающие при инфекционных заболеваниях: менингите (бактериальном, грибковом, туберкулезном, сифилитическом, паразитарном), аспергиллезе, мукомикозе, герпетических поражениях, риккетсиозах, шистосомозах, болезни Лайма. Васкулиты также отмечаются при системных заболеваниях: системной красной волчанке, неспецифическом язвенном колите, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, узелковом периартериите, склеродермии, болезни Такаясу, болезни Бехчета, гранулематозе Вегенера, саркоидозе.
Идентификация причины ИИ в таких случаях связана с диагностикой основного заболевания. При проведении церебральной ангиографии возможно обнаружение локальных или распространенных сужений интрацеребральных артерий, чередующихся с участками расширения. При поражении артерий небольшого диаметра изменения могут не обнаруживаться. Причиной ИИ при васкулитах служит окклюзирующий процесс, обусловленный воспалительными изменениями в стенке артерии с сопутствующим тромбозом (N. Bhayani, 2008).
Течение ИИ при васкулитах имеет отличительные особенности: частое рецидивирование, необъяснимое повышение температуры тела, высокая СОЭ, многоочаговая неврологическая симптоматика, наличие эпиприпадков, нарушение когнитивных функций, поражения кожи и других органов.

Редкие наследственные синдромы, сопровождающиеся развитием инсульта
Одной из причин ИИ у молодых пациентов являются наследственные заболевания, являющиеся малоизвестной и плохо диагностируемой патологией.
Синдром MELAS включает такие патологические проявления, как митохондриальная энцефаломиопатия, лактоацидоз, инсультоподобные эпизоды. Заболевание относится к митохондриальным болезням, отличительной чертой которых является нарушение энергопродукции. Причиной этих изменений являются разнообразные мутации ДНК, наиболее часто в нуклеотиде 3243 транспортной ДНК (А3243G мутация) (M. Hirano, 1994). Основные критерии диагноза: инсультоподобные эпизоды в возрасте до 40 лет, энцефалопатия, характеризуемая наличием эпиприпадков, деменцией или обоими этими состояниями, митохондриальная миопатия с лактоацидозом, феноменом «рваных красных волокон» при исследовании биоптатов скелетных мышц либо обоими этими признаками. Дополнительно для подтверждения диагноза должны присутствовать как минимум два фактора из нижеследующих: нормальное развитие ранее, повторные головные боли или повторная рвота. Характерной чертой ИИ при синдроме MELAS являются локализация в теменно-височно-затылочной области, чаще слева, склонность к рецидивированию, регрессу очагов с течением времени (И.Н. Смирнова, 2006). В патогенезе инсультоподобных эпизодов основное значение имеет нарушение окислительного фосфорилирования в мозге, вследствие чего развивается вазогенный отек, гиперперфузия и нейрональное повреждение (H. Ito, 2008). Кроме того, определенное значение придается ишемии мозга, обусловленной митохондриальной ангиопатией, вторичной по отношению к дисфункции митохондрий, в артериях мозга небольшого калибра (J.M. Gilchrist, 1996).
Лечение при синдроме MELAS направлено на улучшение энергетического метаболизма клетки и включает назначение коэнзима Q, препаратов янтарной кислоты, рибофлавина, L-карнитина, антиоксидантов, а также коррекцию лактат-ацидоза (Л.А. Калашникова, 2008). Необходимо избегать приема препаратов, угнетающих функцию митохондрий (барбитураты, вальпроаты, глюкокортикостероиды, статины) (С.Н. Иллариошкин, 2007).
Синдром CADASIL – церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Критерии диагноза: повторные субкортикальные ИИ, появляющиеся в среднем возрасте (50-60 лет) и характеризующиеся прогрессированием псевдобульбарного паралича и деменции (полностью отсутствуют традиционные цереброваскулярные факторы риска). В клинической картине могут отмечаться психоорганические расстройства и мигренеподобные атаки. По данным МРТ определяется наличие малых глубоких инфарктов и лейкоэнцефалопатии. Обязателен анализ семейного анамнеза в нескольких поколениях.
Лизосомальные болезни накопления представляют собой группу из более 45 установленных генетических нарушений, каждое из которых приводит к специфическому дефекту функции лизосом. Эти дефекты приводят к прогрессивному накоплению внутри клетки субстрата, который в норме распадается. Разрыв простого метаболического пути может привести к большому количеству патологических состояний в зависимости от того, на каком этапе метаболизма образовался дефект. Лизосомальные болезни накопления обычно классифицируют в соответствии с типом вещества, которое накапливается (например, мукополисахаридозы, гликопротеинозы, сфинголипидозы), хотя при многих из этих состояний отмечается сходная клиническая картина. Общие особенности большинства лизосомальных болезней накопления включают костные аномалии, органомегалию, нарушения центральной нервной системы, грубые особенности волос и лица. Большинство лизосомальных болезней накопления наследуются по аутосомно рецессивному типу, кроме болезни Фабри, болезни Данона и синдрома Хантера (мукополисахаридоз ІІ типа), которые сцеплены с Х-хромосомой. В целом частота данной группы заболеваний составляет 1 на 4-8 тыс. новорожденных, однако каждое заболевание имеет свою частоту, которая значительно варьирует в различных популяциях. Лизосомальные болезни накопления характеризуются прогрессирующим течением с высокой инвалидизацией и смертностью пациентов. Лечение описанных нарушений в основном симптоматическое. Эффективность трансплантации костного мозга исследуется, пересадка стволовых клеток должна быть эффективна для продукции дефицитарных ферментов в различных тканях организма, однако результаты такой терапии противоречивы. Другие виды терапии включают максимально возможное уменьшение поступления субстрата и генную инженерию. В настоящее время наиболее успешно лечение путем введения недостающего фермента. К сожалению, заместительная терапия доступна только при болезни Гоше, болезни Фабри, мукополисахаридозах І, ІІ IV типа и болезни Помпе (R. Schiffmann, 2006).
Некоторые из лизосомальных болезней накопления манифестируют проявлениями со стороны ЦНС, а именно – развитием ИИ и ТИА. Наиболее характерно это для болезни Фабри, при которой ИИ и ТИА отмечаются в 27% случаев. По данным исследований Mehta and Ginsberg (2005), наиболее ранние ТИА были зафиксированы у пациента в возрасте 12 лет. Средний возраст развития цереброваскулярной патологии при болезни Фабри составляет 33,8 года у мужчин и 40,3 – у женщин. Частота летальных исходов у этих пациентов достигает 55%. Группой исследователей (Arndt Rolfs et al, 2005) был проведен скрининг 721 пациента от 18 до 55 лет, страдающих от криптогенного инсульта, на наличие болезни Фабри (оценивалась активность a-галактозидазы, а также наличие мутации гена a-GAL). Болезнь Фабри была диагностирована у 4,9% мужчин и 2,4% женщин. Наиболее часто инфаркты мозга локализовались в вертебробазилярном бассейне и коррелировали с сосудистыми изменениями (долихоэктатическая патология выявлена у 42,9%). Таким образом, болезнь Фабри должна обязательно исключаться во всех случаях необъяснимого инсульта у молодых пациентов, особенно при комбинации инфаркта в вертебробазилярном бассейне и протеинурии (Michael Beck, 2007).
Инсульт при данной патологии вероятно вызван прогрессивным накоплением глоботриаозилцерамида (globotriaosylceramide, Gb3) в мозговых сосудах, изменениями локального паттерна мозгового кровотока, нарушением сосудистой функции и развитием эндотелиальной васкулопатии (Ginsberg et al., 2006).
При исследовании головного мозга обнаруживается сосудистое поражение – сосуды становятся расширенными и извитыми. Больше всего поражаются сосуды задней циркуляции, в зоне их кровоснабжения отмечается гиперперфузия (A. Sodi, 2006). При МРТ обнаруживаются очаги инфарктов и геморрагий, неспецифическое поражение белого и серого вещества, сосудистые поражения (особенно специфична долихоэктазия), характерные включения в заднем таламусе (рис. 3).

Инсульт у пациентов с мигренью и наркозависимых
Мигрень является нечастой причиной ИИ у больных молодого возраста, чаще – женщин. ИИ развивается на фоне затянувшегося приступа, как правило, в бассейне задней мозговой артерии. По данным исследований M.C. Kruit et al. (2006), у страдающих мигренью значительно повышен риск развития инфарктов мозжечка и супратенториальных поражений белого вещества. У таких пациентов достоверно чаще обнаруживаются очаги повышенной плотности в стволе мозга и мозжечке по сравнению с контрольной группой (в исследование включались больные, страдающие мигренью с аурой и без ауры).
В последние годы среди молодых больных увеличилось количество пациентов с зависимостью от различных наркотических веществ. Наибольший прирост продемонстрирован для зависимости от амфетаминов и кокаина, характерной особенностью также является прирост злоупотребления амфетаминами в сельской местности, кокаином – в крупных городах. Также отмечается рост частоты зависимости от алкоголя, каннабиоидов, опиоидов, галлюциногенов. По данным ряда авторов, частота мозгового инсульта у молодых людей, злоупотребляющих наркотиками, достоверно выше (особенно при употреблении амфетамина). Установлено, что как при геморрагическом, так и при ишемическом инсульте в 14,4% случаев причиной заболевания является злоупотребление наркотиками. Так, прием амфетамина ассоциируется с высокой частотой развития геморрагического инсульта и с более высоким риском смерти от этой патологии. Прием кокаина повышает риск возникновения как ишемического, так и геморрагического инсультов с одинаковой вероятностью. В исследовании инсульта у молодых пациентов, злоупотребляющих амфетаминами или кокаином, проведенном N. Arthur et al. в 2007 г., установлено, что сила корреляции зависимости от амфетамина с геморрагическим инсультом была в два раза выше, чем при кокаиновой и никотиновой зависимости, но ниже, чем сосудистых аномалий, опухолей головного мозга и АГ. Среди пациентов с геморрагическим инсультом независимыми предикторами смерти в стационаре явились коагулопатии, АГ и злоупотребление амфетамином. Важнейшим предиктором ИИ, по данным этих исследователей, явились кардиальная патология (фибрилляция предсердий, новообразования сердца, дефект клапанов, протезированные клапаны, дефект межпредсердной перегородки) и злоупотребление кокаином.
Таким образом, инсульт у молодых пациентов является мультифакторной проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода к ранней диагностике, своевременного (в рамках терапевтического окна) назначения терапии и комплексной медицинской и социальной реабилитации. Несмотря на существенное многообразие этиологических причин ИИ, патогенетические звенья заболевания у молодых и пожилых пациентов остаются схожими. Согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с ИИ и ТИА (2008) нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует. Результаты недавних рандомизированных контролируемых исследований эффективности ловушек свободных радикалов и сульфата магния оказались отрицательными. Продолжается III фаза рандомизированного плацебо-контролируемого исследования антиоксидантной терапии с использованием мочевой кислоты, назначаемой после системного тромболизиса rtPA; II фаза данного клинического испытания показала безопасность такой терапии. Метаанализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина (A. Davalos, 2002); клинические исследования эффективности этого препарата продолжаются.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

18.12.2018 Кардіологія Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу) та серцево-судинна система

Неспецифічний аортоартеріїт (НАА), або хвороба Такаясу, згідно з Міжнародною номенклатурою васкулітів (International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides, 2012), – ​рідкісна форма системного васкуліту (СВ), що вражає судини великого діаметру [65]....

18.12.2018 Кардіологія Комбінування петльового й тіазидоподібного діуретиків при тяжкій серцевій недостатності: стаціонарний та амбулаторний етапи пілотного дослідження ОКСАМИТ (застОсування КСипаміду для подолАння декоМпенсації прИ серцевій недосТатності)

Незважаючи на певні досягнення останніх десятиріч у галузі дослідження патогенезу та пошуків ефективних шляхів лікування, хронічна серцева недостатність (ХСН) залишається одним із найтяжчих і прогностично несприятливих кардіоваскулярних станів....

18.12.2018 Кардіологія Світові зірки кардіології про кардіоваскулярний поліпіл

Щорічний конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC) є наймасштабнішою та найвпливовішою в цій галузі медицини подією, на якій обговорюють останні клінічні дослідження й інновації. Іспанський національний центр кардіоваскулярних досліджень (CNIC) спільно з фармацевтичною компанією Ferrer Internacional, S.A. (Іспанія) вже традиційно організовують у рамках конгресу симпозіум, присвячений застосуванню полікапсули як інноваційної стратегії запобігання судинним подіям. ...

18.12.2018 Кардіологія Можливості хондропротекторної терапії при остеоартриті

Остеоартрит (ОА) – ​одне з найпоширеніших захворювань у світі, на яке страждають близько 6,5% населення планети. За даними літератури, ознаки ОА спостерігають у 97% осіб у віці старше 60 років....