Здравоохранение Прибалтики – тернистый путь к европейским стандартам

Несмотря на то что развитие и становление систем здравоохранения стран Прибалтики прошло практически идентичные этапы с проведением схожих реформ – от строго централизованной схемы в составе Советского Союза к частично- и децентрализованной схемам с укреплением обязательного всеобщего медицинского страхования, – окончательный результат отличается.

Становление системы здравоохранения в Эстонии
В отличие от других стран, к моменту распада СССР Эстония была более подготовленной и в успехах развития системы здравоохранения сумела обойти некоторые другие «братские республики». Поэтому небольшое государство с населением 1,3 млн человек может послужить своеобразной уникальной моделью быстрого и эффективного внедрения реформ и комплексного подхода в решении многих проблем.
До 1940 г. система здравоохранения в Эстонии была устроена примерно так же, как в других западноевропейских странах. К началу XX ст. здесь сформировалась децентрализованная система здравоохранения, то есть планирование и управление осуществляли местные органы власти. После оккупации Эстонской Республики Советским Союзом в 1940 г. в местное здравоохранение стала внедряться система Семашко – c централизованным планированием, управлением и государственным финансированием.
В первые годы независимости Эстонии в сфере здравоохранения произошли значительные изменения. В 1990-х гг. было введено финансирование медицинской помощи за счет социального медицинского страхования и осуществлена децентрализация. Правовую базу реформирования в медицине отобразили закон о медицинском страховании (1991) и закон об организации оказания медицинских услуг (1994). В 2000 г. Фонд медицинского страхования Эстонии (ЭФМС) получил статус самоуправляемой публично-правовой организации; в 2002 г. был принят закон об обязательственном праве, установивший новый характер правовых отношений между пациентами и медицинским персоналом.

Организационная структура отрасли
Основная ответственность за планирование, управление, регулирование и финансирование здравоохранения возложена на Министерство социального обеспечения, образованное в 1993 г. путем слияния трех отдельных министерств (здравоохранения, социального обеспечения и труда). Таким образом, в его компетенцию входят здравоохранение, социальное обслуживание и кадровые вопросы. Кроме того, к управляющим органам относятся Совет по здравоохранению (действует с 2002 г., главные функции – лицензирование медицинских учреждений и регистрация медицинских работников, контроль качества медицинских услуг, финансирование и организация служб скорой помощи), Государственное агентство по лекарственным средствам, Инспекция по охране здоровья и ЭФМС. В 2001 г. ЭФМС получил свой нынешний статус независимого государственного юридического лица, заменив 17 региональных и один центральный фонд медицинского страхования. В обязанности Фонда входят:
• заключение договоров с производителями медицинских услуг;
• оплата медицинских услуг;
• оплата льготных лекарственных средств;
• выплаты пособий по больничному листу, беременности и родам.
Структура государственного управления в Эстонии включает два уровня – центральный и муниципальный.

Медицинская помощь в учреждениях Эстонии
Раньше первичную медицинскую помощь оказывали и врачи общей практики, и специалисты узкого профиля. Больные обычно обращались к специалистам напрямую, минуя первичное звено. В настоящее время их функции четко разграничены: задачи врача общей практики получили конкретное определение. Первичная и специализированная медицинская помощь регулируются разными правовыми нормами и предоставляются в различных медицинских учреждениях.
Пациент получает первичную медицинскую помощь, которую оказывают врачи общей практики – семейной медицины, работающие по договору с ЭФМС. В то же время они могут работать и без наличия такого документа. Однако пациенты отдают предпочтение семейным врачам, работающим по договору с ЭФМС.
У каждого семейного врача есть список постоянных, закрепленных за ним пациентов. Минимальное количество человек в списке – 1200, максимальное – 2000. Кроме того, пациенты могут в любое время сменить семейного врача.
К основным услугам, предоставляемым семейными врачами, относятся: диагностические процедуры, лечение общих заболеваний, консультирование по вопросам здоровья, укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Семейные врачи регулируют доступ к большинству специалистов. Для поступления в стационарное отделение (кроме случаев неотложной помощи) необходимо иметь направление от семейного врача. Без соответствующей рекомендации можно обращаться к офтальмологам, дерматовенерологам, гинекологам, психиатрам, стоматологам и, в случае травмы, к травматологам и хирургам.
Специализированное медицинское обслуживание подразделяется на два уровня: амбулаторный и стационарный. За последние 10 лет эстонская система таких услуг радикально изменилась: высокоспециализированная помощь была снова централизована, а амбулаторная специализированная помощь – децентрализована.
Амбулаторную специализированную помощь предоставляют поликлиники, медицинские центры, поликлинические отделения больниц и независимые врачи-специалисты. Некоторые из них, в первую очередь стоматологи, гинекологи, урологи, офтальмологи и отоларингологи, занимаются частной практикой, но большинство врачей других специальностей работают в поликлинических отделениях больниц. Все врачи-специалисты могут заключать договора с ЭФМС независимо от того, работают они в частном или государственном секторе.
Услуги стационарной специализированной помощи предоставляют больницы, преобразованные в акционерные компании и некоммерческие организации и действующие в рамках частного права. Среди основных учреждений, предоставляющих лечение, необходимо назвать две региональные больницы, оказывающие специализированную и высокоспециализированную помощь, каждая из которых обслуживает территорию с населением около 500 тыс. человек. Одна из них – клиника Тартуского университета, которая предоставляет полный спектр специализированных медицинских услуг для жителей южной части страны. Север Эстонии обслуживает Таллинская региональная больница; четыре центральные больницы обслуживают остальную часть государства – территорию с населением около 200 тыс. человек каждая. В зависимости от численности обслуживаемого населения это либо больница общего профиля с терапевтическим, хирургическим, педиатрическим и акушерско-гинекологическим отделениями, либо включающая только терапевтическое отделение. Кроме того, есть несколько узкопрофильных больниц.
С 2001 г. в Эстонии для сокращения огромных очередей были введены предельные сроки ожидания приема у врача-специалиста и госпитализации. Для амбулаторной специализированной помощи они составляют 3 нед (в экстренных случаях – 1 нед), для срочной госпитализации – 1 нед, для плановой – 6.

Финансирование здравоохранения в Эстонии
В этом государстве здравоохранение финансируется преимущественно за счет налогов. С 1992 г. главным источником финансирования является целевой налог с заработной платы: в последние годы на его долю приходится более 60% всех расходов на здравоохранение. Доля государственного финансирования здравоохранения уменьшилась с 89,8 в 1995-м до 73,7% в 2006 г. Поступления от целевого социального налога ЭФМС аккумулирует и расходует на оплату медицинской помощи, лекарств, выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам. В конце 2006 г. 95,2% населения (около 1,28 млн человек) были охвачены обязательным страхованием от болезней, предлагаемым ЭФМС. Право на социальное медицинское страхование получают постоянно проживающие в Эстонии и принадлежащие к определенным законодательством группам.
Лица, застрахованные в ЭФМС, делятся на четыре категории: граждане, которые сами платят налог на медицинское страхование; те, за кого платит государство; те, кто имеет право на бесплатное страхование, и застрахованные по международным соглашениям. Наемные работники и работающие на себя жители платят взносы в ЭФМС в виде целевого налога на заработную плату. Это социальный налог, который включает взносы на социальное медицинское страхование и в пенсионный фонд (13% заработной платы наемного работника или 20% трудового дохода работающего на себя человека). Государство платит страховые взносы за тех, кто находится в отпуске по уходу за ребенком, за зарегистрированных безработных (не более 9 мес), а также за людей, ухаживающих за инвалидами. Другие группы населения, включая детей, пенсионеров, лиц, получающих пенсию по инвалидности, и студентов, приравниваются к застрахованным, хотя взносы за них не платят ни они сами, ни государство. С конца 2002 г. разрешено добровольное страхование в ЭФМС тем, кто мог остаться без медицинской страховки. В случае добровольного страхования страховой взнос составляет 13% от средней заработной платы в стране за предыдущий год; по данным статистического управления, в 2006 г. такой взнос составлял 78 евро в месяц.
Программа социального медицинского страхования предусматривает два вида льгот: денежные пособия (выплаты по больничному листу, пособие взрослым на стоматологические услуги, дополнительное возмещение стоимости рецептурных льготных лекарств, а также расходы на транспортировку больного в медицинское учреждение) и собственно медицинские услуги.
Общие расходы на здравоохранение в 2006 г. составили 5% от ВВП. Планируется повысить этот показатель до 6,5% к 2010 г. Однако ввиду постигшего страны Прибалтики финансового кризиса достичь таких цифр будет сложно: предусматриваемые проектом бюджета Эстонии на 2009 г. сокращения бюджета больничной страховочной кассы на 931 млн крон (59,7 млн евро) потребуют от учреждения сокращения прежних расходов на компенсации в отношении покупки и использования лекарств, компенсации по болезни (больничные листы), а также на амбулаторное (стационарное) лечение. Бюджет 2009 г. по сравнению с таковым за прошлый год сократился почти на 9%. По мнению профсоюзов, на практике ожидается сокращение рабочих мест в больницах и клиниках, уменьшение заработной платы у работников отрасли, массовый отток медицинских специалистов за рубеж (уже сейчас за пределами страны работают более 3 тыс. эстонских врачей и медсестер). Кроме того, это повлечет возрастание доли платных услуг в здравоохранении, увеличение очередей на прием к специалистам, ухудшение условий получения медицинских услуг и снижение качества жизни жителей Эстонии. Серьезной проблемой прибалтийского государства является один из самых высоких показателей в Евросоюзе по числу ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом и самоубийц на количество населения.
Таким образом, за последние 17 лет в стране удалось внедрить обязательное медицинское страхование, повысить качество медицинских услуг и улучшить социально-демографические характеристики (продолжительность жизни и детская смертность). Однако при масштабном внедрении системы социального страхования более выраженными стали финансовые проблемы. После объединения взносов в страховой и пенсионный фонды в общий социальный налог был предельно усилен контроль над его сбором при участии сотрудников налогового ведомства, чем остались недовольны частные предприниматели. Еще одна проблема состоит в увеличении количества лиц, приравненных к застрахованным, деньги за которых в ЭФМС не поступают.
Тем не менее в настоящее время, по заключению экспертов из организации Health Consumer Powerhouse (HCP), которые проанализировали состояние медицинской помощи в 27 странах Евросоюза, а также в Швейцарии, Норвегии, Хорватии и Македонии, система здравоохранения Эстонии принадлежит к ряду лучших в Европе. Так, в 6 категориях, охватывающих 34 показателя, Эстония набрала 669 баллов из 1000 возможных, оказавшись на 10-м месте в рейтинге, а в категории Bang for the Buck (лучшее соотношение цены и качества с учетом ВВП) государство стало победителем. При этом Эстония более чем на 200 баллов опередила Латвию, и на 150 баллов – Литву.

Современное состояние здравоохранения в Литве
В Литве до восстановления независимости действовала централизованная система охраны здоровья, которая финансировалась из государственного бюджета. Медицинское обслуживание было довольно равномерно распределено и доступно всему населению страны. Однако пациенты не могли по своему усмотрению выбирать специалиста, оказывающего медицинские услуги, а медики, в свою очередь, не были заинтересованы в повышении качества своих услуг. Таким образом, начатые в 1991 г. реформы были направлены на переформатирование системы здравоохранения на страховой основе.
С середины 1997 г. в Литве вступило в действие обязательное медицинское страхование. Его администрирует централизованная система государственных больничных касс. Взносы на здравоохранение установлены как часть подоходного налога с лица (30%) и три процентных пункта тарифа социального страхования. Так, взносы за детей, пенсионеров, безработных, других социально незащищенных лиц платит государство из бюджета.
Медицинские услуги оплачиваются по договорам, заключенным между лечебными учреждениями и больничными кассами. Однако расценки услуг устанавливает Минздрав, стоимость их не высока. Договора с больничными кассами могут заключать и частные лечебные учреждения, однако цены их услуг регулируются (они не могут превышать государственные больше, чем на 60%). Застрахованные могут выбирать лечебное учреждение и врача, но на практике это положение не всегда осуществимо по причине материальных возможностей либо бюрократических барьеров.
Застрахованным лицам предоставляются все медицинские услуги без дополнительной оплаты. Незастрахованные получают только необходимую помощь. Однако до сих пор перечень необходимых услуг четко не очерчен; нет возможности проверить уплату страховых взносов, поэтому практически этот пункт выполнить невозможно.
Стоимость медикаментов компенсируется пациентам по списку лекарственных средств. Поскольку возмещается стоимость не самого препарата, а его действующего вещества, за большинство лекарств больные должны доплачивать. Фонд страхования здоровья также частично (в зимнее время – полностью) компенсирует санаторное и реабилитационное лечение.
В Литве с населением 3,4 млн граждан на 1000 жителей приходится около 40 врачей и 100 коек в больницах. Количество врачей за последние годы почти не изменилось. Началась подготовка общепрактикующих (семейных) врачей, в которых переквалифицировались многие практикующие врачи. Показатели количества коек хотя и уменьшались, но до сих пор остаются слишком велики. В советское время было построено много больших больниц, содержание которых обходится весьма дорого, при этом некоторые медучреждения переустраиваются в дома длительного ухода.
В общем государственное здравоохранение финансируется недостаточно (общие расходы на здравоохранение в Литве составляют 5,9% от ВВП).
Растет число частных медицинских учреждений, предлагающих оказание помощи очень высокого качества. Однако распространению этих услуг мешают неодинаковые по сравнению с госучреждениями условия конкуренции (регулирование цен и количества пациентов, лицензирование и т. д.).
Кроме того, не ясно место частных лечебных учреждений в системе здравоохранения, поскольку не установлен перечень медицинских услуг, предоставляемых государственным медицинским сектором.
По мнению литовских медиков, модель финансирования здравоохранения из налогов уже устарела и не может нормально функционировать. Кроме того, стоит отметить, что в стране катастрофически упала рождаемость, увеличилось количество людей пенсионного возраста. Налогов, которые платит трудоспособная часть населения, не хватает на содержание всего населения. Подсчитано, что 80% финансовых средств, выделенных на здравоохранение Литвы, идет на два последних года жизни человека. Парадокс в том, что даже при плохом финансировании здравоохранения из бюджета государства систему здравоохранения Литвы считают одной из лучших в Европе. По ежегодным данным Шведского института исследований, Литва находится на 4-м месте в ЕС по отношению качества и цены медицинских услуг.

Ситуация в сфере здравоохранения Латвии
Несмотря на быстрые темпы и основательность экономических преобразований в Латвии по сравнению с большинством республик Советского Союза, положение дел в сфере здравоохранения весьма плачевное. Об этом свидетельствует Европейский индекс потребителей здравоохранения. Так, по данным последнего исследования, из 1000 возможных пунктов Латвия набрала всего 449 баллов и заняла последнее, 31-е место.
Сложная ситуация в латвийском здравоохранении создана правящими партиями, исходящими из принципа, что каждый житель страны сам должен заботиться о своем здоровье. Политика партий – переложить материальную сторону вопроса на пациентов, а моральную ответственность – на врачей. В итоге здоровье жителей Латвии значительно хуже, чем в других странах ЕС, и не имеет тенденции к улучшению. Обращаясь за медицинской помощью, пациент сталкивается с тремя основными проблемами:
– недоступностью медицинских услуг из-за нехватки средств;
– низким качеством предоставляемых услуг;
– высокой стоимостью лекарств.
Денег, выделяемых государством на здравоохранение, недостаточно. Медицина в Латвии финансируется по остаточному принципу: не бюджет запрашивается под объем необходимых услуг, а услуги оказываются исходя из выделенного финансирования. Фактически бюджет здравоохранения постепенно сокращается и, несмотря на относительно высокий показатель общих расходов на здравоохранение относительно ВВП среди стран Прибалтики (6,4%), наметившихся в последнее время позитивных изменений явно недостаточно. С 1 января 2009 г. 3% взнос обязательного страхования здоровья в Латвии платит работодатель, а 6% взнос обеспечивает работник. Значительная часть населения отказывается от необходимой медицинской помощи из-за чрезмерно высоких взносов. Более того, нередко, заплатив завышенные взносы, пациент не получает оптимальных услуг. Слишком высокая стоимость стационарного лечения заставляет большинство латвийцев от него отказываться. К этому добавляются социальные факторы: позиция работодателя, не поощряющего больничные листы, отсутствие времени на лечение, недостаточное внимание к своему здоровью и т. д.
В условиях хронического недофинансирования здравоохранения распространена практика вымогательства дополнительной платы за лечение. Врачи отказываются оказывать услуги за официальную оплату, в медучреждениях искусственно создаются очереди, подталкивающие пациентов пользоваться услугами частных специалистов. Основная причина – чрезмерно низкая официальная зарплата врачей. В связи с такой ситуацией 30-31 октября 2008 г. в Латвии прошла забастовка медиков, организованная латвийским профсоюзом работников здравоохранения и социального ухода.
Типичной чертой здравоохранения Латвии стали огромные очереди к семейным врачам. Они возникают, во-первых, из-за недостатка финансирования: объем оплачиваемых государством услуг ограничен, он ниже потребности населения. Во-вторых, причина также в дефиците кадров: существующего количества врачей недостаточно, чтобы оказать услуги всем пациентам. Сложившаяся система вынуждает семейных врачей уклоняться от оказания медицинских услуг – как непосредственно медицинской помощи, так и выписки рецептов на медикаменты и направления к другим специалистам.
Согласно опросам, каждый третий житель Латвии вынужден регулярно отказывать себе в покупке лекарств. Основная причина – недостаточное дотирование на лекарственные препараты. По этому показателю Латвия значительно отстает не только от стран Западной Европы, но и от соседних государств. В результате квоты на лекарства у семейного врача нередко заканчиваются уже в середине месяца. Повышение стоимости лекарственных средств связано с некоторыми объективными факторами: появились препараты последнего поколения, введены жесткие требования ЕС по качеству препаратов, резко уменьшаются запасы дешевых лекарств, ввезенных в 2004 г. из стран СНГ. Помимо объективных факторов, на стоимость лекарств влияют картельные сговоры или просто монополизм на фармацевтическом рынке, фактически поощряемые государством. Европейская практика свидетельствует, что стационарное лечение в 4 раза дороже амбулаторного. Каждый лат, вложенный в дотируемые медикаменты, экономит три лата за счет больничного бюджета, не говоря уже о качестве жизни больных.

Подготовил Андрей Мартынович