Лечение пациентов со стабильной стенокардией в реальной амбулаторной практике: адекватна ли терапия? Результаты украинского эпидемиологического исследования ЭСКУЛАП

В декабре 2008 г. в Украине завершилось эпидемиологическое исследование ЭСКУЛАП, посвященное изучению клинического течения и лечения стабильной стенокардии у пациентов в реальной амбулаторной практике. Исследование проводилось по инициативе рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины при поддержке фармацевтической компании «Сервье» (Франция).

О целях исследования ЭСКУЛАП, его дизайне и анализе полученных данных рассказывает научный координатор исследования, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

– Что обусловило необходимость проведения исследования и какие задачи стояли перед его организаторами и участниками?
– Идея проведения такого исследования зародилась более 10 лет назад. Именно тогда кардиологи, в том числе и специалисты в области неотложной кардиологии, наблюдающие в своей повседневной клинической практике больных с острым инфарктом миокарда, осознали необходимость тщательного выявления, анализа и, по-возможности, модификации факторов риска сердечно-сосудистых катастроф. В связи с этим особенно важным представлялось своевременное выявление и адекватное лечение пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), направленное на снижение кардиоваскулярного риска на первом этапе оказания медицинской помощи.
На сегодня известно, что у больных ИБС манифестные проявления этого заболевания могут наблюдаться задолго до развития серьезного сердечно-сосудистого события, каковым является инфаркт миокарда. Как правило, к таким проявлениям ИБС относят приступы стенокардии, с жалобами на которые пациенты обращаются в первую очередь к врачам поликлинических отделений.
Для выработки определенной стратегии, направленной на снижение риска развития кардиоваскулярных катастроф в популяции, необходимо получить и проанализировать такие данные об амбулаторных пациентах со стенокардией в Украине:
– сведения о возрастных характеристиках больных, степени тяжести заболевания, сопутствующих патологиях и факторах кардиоваскулярного риска;
– информацию об основных причинах обращения пациентов за медицинской помощью в поликлиническое отделение;
– данные об особенностях клинического течения заболевания и его осложнениях;
– сведения о проводившемся ранее лечении пациентов для оценки его адекватности;
– данные о комплайенсе пациентов.
В 2008 г. при поддержке компании «Сервье» нам удалось выполнить эпидемиологический срез (epidemiological survey) с целью получить достоверные данные об уровне диагностики и лечения стенокардии в Украине в амбулаторных условиях и проанализировать эффективность работы, направленной на вторичную профилактику сердечно-сосудистой заболеваемости.
Эта информация необходима для разработки программы по повышению качества медицинской помощи пациентам со стабильной стенокардией. Программа призвана поднять проблему своевременного проведения ангиографии у больных с приступами стенокардии с последующим решением вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда. Кроме того, актуален вопрос адекватности фармакологической терапии, достижения целевых уровней артериального давления (АД), холестерина, глюкозы крови.
В исследовании приняли участие 168 врачей поликлинических отделений из 20 городов Украины.

– Каковы характеристики пациентов, включенных в исследование?
– Всего в исследование было включено около 1700 больных (65,5% мужчин), обратившихся за медицинской амбулаторной помощью по поводу приступов стенокардии. Следует отметить достаточно молодой возраст многих пациентов: клинические симптомы стенокардии наблюдались у 56% больных моложе 60 лет. Около 50% лиц этой же возрастной категории ранее перенесли как минимум один инфаркт миокарда.
Кроме того, многие больные имели несколько модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска: избыточную массу тела, различный стаж курения, артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет. Отмечена низкая физическая активность в общей популяции пациентов. Регулярные физические упражнения выполняли только 18% больных, при этом у большинства участников исследования повседневная деятельность не была связана с физической активностью.
Подавляющее большинство участников исследования имели II-III функциональный класс стенокардии по шкале Канадского общества кардиологов, более половины больных испытывали 6 и более приступов стенокардии в течение недели. Другими словами, большинство пациентов имели тяжелую стенокардию, требующую агрессивной антиангинальной терапии.
Среди сопутствующих патологий наиболее часто выявляли АГ (81,6% случаев), сердечную недостаточность (61,8%), сахарный диабет (20%). Следует обратить внимание, что при столь высокой частоте встречаемости АГ у этой категории пациентов, адекватный контроль АД (то есть снижение систолического АД Ј140 мм рт. ст.) до включения в исследование был обеспечен только у 40% больных. Кроме того, у 67,8% пациентов не был достигнут адекватный контроль ЧСС, значения которой превышали 70 уд/мин.
Из перечисленных характеристик больных следует, что большинство из них относились к группе высокого кардиоваскулярного риска, поэтому в ведении таких пациентов необходимо применять комбинированный подход к лечению.
Основанием для установления первичного диагноза ИБС у больных, обратившихся за помощью в поликлинику, являлись: наличие загрудинных болей (предположительно ишемической этиологии), положительный ЭКГ-тест в покое и при нагрузке, перенесенный Q-инфаркт миокарда, данные коронарной ангиографии (рис.). При этом частота проведения ангиографического исследования в целях верификации диагноза составила всего 15,9%.
Среди больных, обратившихся в поликлинические отделения, некоторым ранее уже проводилось инвазивное лечение стенокардии. К сожалению, их количество оказалось небольшим: у 7,8% больных было выполнено чрескожное коронарное вмешательство и у 8,1% – аортокоронарное шунтирование. В послеоперационный период у некоторых пациентов сохранялись приступы стенокардии. Эти данные соотносятся с результатами исследований, проводившихся в течение последнего десятилетия, и данными динамичного регистра NHLBI. Последние свидетельствуют о том, что у пациентов, перенесших инвазивные вмешательства, в дальнейшем могут наблюдаться симптомы стенокардии (Голубков и соавт., 2002).
Таким образом, в современной стратегии терапии ИБС важная роль принадлежит медикаментозным методам. С целью оптимизации лечения ИБС наряду с коррекцией модифицируемых факторов риска следует использовать весь потенциал медикаментозной терапии, в том числе и возможности препаратов, оказывающих протекторное воздействие на миокард.

– Насколько адекватным было медикаментозное лечение пациентов со стабильной стенокардией до включения в исследование?
– Следует отметить недостаточно агрессивный характер медикаментозной терапии, назначавшейся больным на амбулаторном этапе, а также в стационарах после осуществления инвазивных вмешательств.
Антитромбоцитарные препараты до включения в исследование принимали около 76% пациентов, статины – 50,2%, бета-блокаторы – 65%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – 56% больных. Антиангинальная миокардиальная цитопротекция, обеспечивающая оптимальную защиту кардиомиоцита и повышающая эффективность терапии, проводилась крайне редко.

– Каким образом была откорректирована терапия пациентов с ИБС после включения в исследование?
– Коррекция медикаментозного лечения больных ИБС заключалась прежде всего в увеличении доли в структуре назначаемых лекарственных средств антитромбоцитарных препаратов, статинов, бета-блокаторов, ИАПФ. В ходе исследования антитромбоцитарная терапия была назначена 93% пациентов; количество больных, принимавших статины, увеличилось до 85,3%, бета-блокаторы – до 81%, ИАПФ – до 76%.
Кроме того, для повышения антиангинальной эффективности терапии при сохранении хорошего профиля переносимости в ходе исследования 85% пациентов был назначен представитель новой группы антиангинальных средств – Предуктал MR.

– Какие выводы были сделаны на основе результатов эпидемиологической ветви исследования?
– Анализ результатов исследования в настоящее время продолжается. Однако уже сегодня можно сделать такие выводы:
• Исследование продемонстрировало адекватность установления первичного диагноза ИБС у большинства пациентов.
• В диагностике ИБС недостаточно широко используется такой информативный метод, как коронарография, позволяющий решить вопрос о выборе и объеме дальнейших лечебных мероприятий.
• Выявление и устранение модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска требуют более активного и внимательного подхода со стороны клиницистов.
• Большинство пациентов со стабильной стенокардией, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью, имеют II-III функциональный класс заболевания.
• В лечении пациентов с ИБС и высоким кардиоваскулярным риском недостаточно полно используются возможности современной фармакотерапии, применение которых позволяет увеличить продолжительность жизни кардиологических больных.
• Используемая в амбулаторной практике терапия зачастую недостаточно эффективна в предупреждении приступов стенокардии.
Таким образом, даже предварительный анализ результатов исследования ЭСКУЛАП показал, что проведенная работа по оценке адекватности лечения пациентов со стабильной стенокардией является очень важной и требует продолжения.

Подготовила Наталья Очеретяная