Современные подходы к лечению ХОЗЛ Особенности диагностики и терапии ХОЗЛ у отдельных категорий пациентов

В Клинике пульмонологии ГУ «Научный центр радиационной медицины» АМН Украины ежегодно плановое лечение проходят около 1000 больных с бронхолегочной патологией. Пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) составляют более 80%, с бронхиальной астмой – 12-15%, с пневмонией и онкопатологией бронхолегочной системы – 3-4 и 1% соответственно.
Пациенты клиники относятся к особой категории больных – это лица, подвергшиеся ингаляционному воздействию радионуклидов при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, а также другие категории пострадавших от аварии.

Об особенностях лечения этой категории пациентов с ХОЗЛ, а также о некоторых современных подходах к лечению этой патологии в целом рассказал руководитель Клиники пульмонологии ГУ «НЦРМ» АМН Украины, член Европейского респираторного общества, доктор медицинских наук Виктор Александрович Сушко.

– Какие проблемы в области пульмонологии, связанные с ингаляционным воздействием радионуклидов, обсуждаются сегодня в мире и в Украине в частности?
– Бронхолегочная система является одной из основных мишеней при ингаляционном воздействии радионуклидов аварийного и природного происхождения. Влияние этого фактора на уровень бронхолегочной заболеваемости (в том числе и ХОЗЛ) сегодня активно изучается в странах Европы, в первую очередь Швеции, и в США. Ряд масштабных исследований был посвящен изучению проблемы природного радиоактивного газа радона-222, поступающего в воздух жилых помещений из грунта и строительных материалов. В санитарно-гигиенических регуляторных документах Украины содержатся требования и нормативы, позволяющие минимизировать воздействие этого фактора на здоровье человека.
Основной нозологической формой бронхолегочной патологии у пациентов, подвергшихся ингаляционному воздействию радионуклидов, является ХОЗЛ. Ингаляционное влияние радионуклидов аварийного и природного происхождения представляет дополнительный фактор риска развития ХОЗЛ у соответствующих категорий населения Украины.

– В чем заключаются особенности течения ХОЗЛ у пациентов, подвергшихся ингаляционному воздействию радионуклидов?
– Для пациентов этой категории доказано наличие патоморфоза ХОЗЛ. Иными словами, в рамках нозологической формы ХОЗЛ течение этого заболевания имеет определенные клинические, патоморфологические и другие особенности. Среди клинических особенностей обращает на себя внимание минимальная симптоматика (отсутствие характерных аускультативных феноменов и др.) на начальных стадиях заболевания. Обострения ХОЗЛ носят преимущественно гипореактивный характер.
У пациентов, подвергшихся ингаляционному воздействию радионуклидов, необходимо учитывать высокую частоту синдрома гипотонической дискинезии мембранозной части трахеи и главных бронхов, часто обусловливающего ложноположительные спирометрические результаты на начальных стадиях заболевания.
Проявлением патоморфоза ХОЗЛ у таких больных является выраженная атрофия слизистой оболочки бронхов (хронический атрофический эндобронхит со значительными фиброзными изменениями слизистой оболочки бронхов).
Для пациентов с ХОЗЛ, индуцированным ингаляционным воздействием радионуклидов, характерна высокая коморбидность – наличие нескольких сопутствующих заболеваний, а также комбинированное поражение сердечно-сосудистой и нервной систем, которое сегодня диагностируется практически в 100% случаев. Существенное влияние на развитие и прогрессирование ХОЗЛ у таких больных оказывают сопутствующие заболевания эндокринной системы, в первую очередь тиреоидная патология, а также нарушения гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции.

– Какие методы диагностики бронхолегочных заболеваний, в том числе и ХОЗЛ, применяются в вашей клинике?
– Для диагностики бронхолегочной патологии в Клинике пульмонологии ГУ «НЦРМ» АМН Украины используются современные клинические, инструментальные и лабораторные средства. Высокий уровень оснащенности лаборатории легочных тестов, в которой проводятся спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких, позволяет получить точную и достоверную информацию о состоянии функций дыхательной системы. Исследования осуществляются на оборудовании ведущих мировых производителей с использованием современных технологий и стандартов.
Клиника пульмонологии также располагает современным эргоспирометрическим комплексом и цифровой видеоэндоскопической системой. Оценка легочной гемодинамики проводится при помощи современного ультразвукового и допплерографического оборудования. Кроме того, диагностический комплекс клиники предусматривает возможность проведения рентгенологического, иммунологического, молекулярно-генетического и микробиологического обследования пациентов с бронхолегочной патологией.
Диагностика ХОЗЛ проводится согласно международным и национальным нормативам, а также в соответствии с совместным консенсусом Европейского респираторного общества и Американской торакальной ассоциации по диагностике и лечению ХОЗЛ (Standard for Diagnosis and Management of Patients with COPD, 2004). При диагностике и лечении этого заболевания у пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС обязательно учитывается патоморфоз ХОЗЛ.

– Какие принципы терапии ХОЗЛ применяются сегодня?
– На современном этапе лечение ХОЗЛ осуществляется в соответствии с принципами GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2003, update 2006):
• постепенное увеличение интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести течения заболевания;
• регулярность базисной терапии;
• использование индивидуального подхода в лечебной тактике, что предусматривает проведение регулярного мониторинга клинико-функциональных признаков заболевания.
В лечении больных ХОЗЛ преимущество отдают ингаляционным препаратам: бронхолитикам, кортикостероидам, комбинированным препаратам, которые назначаются регулярно в качестве базисной терапии для предупреждения или снижения выраженности персистирующих симптомов, а также для купирования некоторых острых симптомов. При обострениях и гнойных формах ХОЗЛ применяется антибиотикотерапия. Учитывая коморбидность ХОЗЛ, важным аспектом терапии этой патологии является одновременное лечение сопутствующих заболеваний.
Важная роль сегодня отводится и реабилитационным программам, направленным на снижение выраженности симптомов заболевания, уменьшение потери массы тела, мышечной слабости, депрессии, улучшение качества жизни.

– На какие изменения, произошедшие за последние годы в подходах к лечению ХОЗЛ, следует обратить внимание практических врачей?
– В последние годы применяется более осторожный подход к эндобронхиальному использованию антибактериальных и других препаратов. Это связано с появлением данных о возможном негативном влиянии некоторых антибиотиков, вводимых эндобронхиально, на мукоцилиарный аппарат и сурфактантную систему легких. Последствиями такого влияния может быть разрушение альвеол и прогрессирование эмфизематозного процесса. Поэтому решение о проведении эндобронхиальной санации должно приниматься специалистом-пульмонологом и быть взвешенным.
В настоящее время большое внимание уделяется профилактике и адекватному лечению обострений ХОЗЛ. Тактика ведения пациента во время обострений основывается на оценке их тяжести и предусматривает лечение как в амбулаторных условиях (при легкой степени обострения), так и в стационаре, в том числе в отделении интенсивной терапии в случае развития дыхательной недостаточности. Решение о госпитализации с целью уменьшения последствий обострения ХОЗЛ должно быть своевременным и основанным на объективных критериях.
На ранних этапах обострений ХОЗЛ очень важно воздействовать на основные механизмы их развития с помощью бронхолитиков длительного действия, которым сегодня отводится большая роль в лечении ХОЗЛ в связи с их доказанной эффективностью и удобством применения. Результаты использования нового эффективного и безопасного бронхолитика пролонгированного действия – тиотропия бромида – продемонстрировали целесообразность его применения в качестве препарата выбора в лечении ХОЗЛ.
В Клинике пульмонологии ГУ «НЦРМ» АМН Украины было проведено исследование по оценке эффективности и безопасности применения тиотропия бромида у пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС, результаты которого свидетельствуют о значительном улучшении легочной функции, особенно у пациентов со II и III стадией заболевания, при включении в схему лечения этого препарата. Даже в крайне тяжелых случаях ХОЗЛ применение тиотропия бромида позволяет достичь субъективного уменьшения одышки, восстановления способности к самообслуживанию и увеличения физической активности.
Необходимо также отметить, что использование тиотропия бромида повышает эффективность легочной реабилитации у больных ХОЗЛ.

Подготовила Наталья Очеретяная