Некоторые аспекты диагностики и лечения ХОЗЛ: практическому врачу на заметку

Лечение хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) является комплексным и состоит из многих важных аспектов. Устойчивость и продолжительность эффектов терапии ХОЗЛ зависят от ее своевременного начала, четкого и последовательного выполнения назначенных лечебных мероприятий.
О некоторых актуальных моментах диагностики и лечения заболевания нашему корреспонденту рассказала доцент кафедры пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Людмила Владимировна Юдина.

– Наметились ли положительные тенденции в области ранней диагностики ХОЗЛ в последнее время?
– Положительные тенденции в выявленной патологии, безусловно, наблюдаются. Заподозрить наличие этого заболевания может любой врач. Основными критериями для установления диагноза ХОЗЛ являются хронический кашель с выделением мокроты, одышка, а также наличие факторов риска (курение, вредные производственные условия и др.). Для подтверждения диагноза необходимо провести спирометрическое обследование.
Благодаря образовательной работе, которая проводится среди практических врачей в последние годы, терапевты и пульмонологи все чаще направляют пациентов с начальными симптомами ХОЗЛ на спирометрическое обследование. Таким образом, появляется больше возможностей для проведения ранней терапии ХОЗЛ и достижения существенных результатов.
Однако сами пациенты мало информированы в этом направлении, поэтому воспринимают проявления заболевания в виде кашля и выделения мокроты как сопутствующие симптомы курения, которые почти не приносят вреда. На этом этапе зачастую трудно убедить пациентов в необходимости тщательного обследования и дальнейшего лечения. Как правило, многие больные обращаются за медицинской помощью в случае появления таких угрожающих симптомов, как выраженная одышка, значительное снижение работоспособности, ухудшение качества жизни. Пациенты поступают в клинику уже с тяжелыми необратимыми изменениями, когда оказать необходимую помощь трудно, а порой и невозможно. В результате длительного течения заболевания ввиду отсутствия лечения может произойти вздутие легкого (эмфизема), которое осложняется спонтанным пневмотораксом.
Для практического врача очень важно выявление этого заболевания на ранних стадиях. Средний возраст пациентов, у которых развиваются начальные симптомы ХОЗЛ, составляет 40 лет. Установлено, что уже в этом возрасте у больных, умерших от ХОЗЛ, имелись существенные нарушения функции внешнего дыхания (Flether, Peto, 1977).
В настоящее время болезнь «молодеет». Сегодня в клинической практике все чаще встречаются больные ХОЗЛ в возрасте до 40 лет. Не все из них имеют в анамнезе самый опасный фактор риска – курение, и это еще раз подтверждает, что из перечня причин развития ХОЗЛ нельзя исключать генетическую предрасположенность и воздействие вредных производственных факторов. Поэтому пациенты с факторами риска в анамнезе и жалобами на кашель с выделением мокроты обязательно должны пройти спирометрическое обследование.
Проблема поздней диагностики актуальна во всем мире в связи с практически асимптомным течением ХОЗЛ на ранних стадиях. По мнению экспертов Европейского респираторного общества, до 30% больных ХОЗЛ в Европе не знают о наличии у них этой патологии, а около 65% пациентов с диагностированным ХОЗЛ не получают адекватного лечения. В нашей стране эти показатели, очевидно, выше.

– На какие особенности лечения ХОЗЛ Вы хотели бы обратить внимание практических врачей?
– В настоящее время отечественные специалисты располагают современными методами и лекарственными средствами, использующимися для лечения ХОЗЛ в мировой практике.
Однако, на мой взгляд, сегодня недостаточное внимание уделяется такому важному аспекту лечения ХОЗЛ, как санация бронхиального дерева.
Бронхоскопия и последующая санация бронхиальных путей должны входить в алгоритм обследования и лечения каждого пациента с ХОЗЛ независимо от стадии заболевания. Бронхоскопическое обследование дает возможность определить локализацию патологического процесса и степень воспаления. Проведение санации бронхиального дерева с применением антибактериальных и муколитических препаратов способствует уменьшению количества мокроты в воздухопроводящих путях, повышает эффективность бронхолитической терапии и улучшает результаты лечения.

– Что, на Ваш взгляд, является главной целью терапии ХОЗЛ?
– Одним из самых важных аспектов лечения ХОЗЛ является профилактика обострений. Частота и выраженность обострений ХОЗЛ зависит от тяжести заболевания, что доказано в клинических исследованиях, в том числе в проспективном исследовании с участием 132 пациентов с различными стадиями ХОЗЛ. В этом исследовании медиана частоты обострений у больных ХОЗЛ II-III стадии (ОФВ1 равен 30-80% от нормы) составила 2,68 пациенто-лет, а у больных IV стадии заболевания (ОФВ1 Ј30% от нормы) – 3,43 пациенто-лет (G.C. Donaldson et al., 2003).
В ряде клинических исследований доказано также влияние обострений ХОЗЛ на выживаемость пациентов. В одном из таких исследований наблюдали когорту, состоявшую из 304 мужчин, у которых в течение года отмечались обострения ХОЗЛ, требовавшие госпитализации. Проведенное наблюдение на протяжении последующих пяти лет показало, что повторные обострения приводят к значительному снижению выживаемости больных ХОЗЛ (Soler-Cataluna et al., 2005).
Влияние частоты обострений ХОЗЛ на качество жизни пациентов было изучено в исследовании ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe). Его результаты показали, что чем чаще возникают обострения, тем ниже качество жизни пациента.
Таким образом, последствиями частых обострений ХОЗЛ являются:
– нарастание симптомов (диспноэ, кашель);
– увеличение гиперинфляции легких и обструкции дыхательных путей;
– нарастание скорости снижения ОФВ1;
– увеличение времени восстановления после каждого обострения;
– рост смертности при госпитализациях;
– снижение качества жизни;
– увеличение расходов на лечение.
Адекватная терапия ХОЗЛ способствует снижению количества и тяжести обострений. Важную роль при этом играет правильный выбор бронхолитического препарата.
Сегодня мы располагаем результатами исследования UPLIFT, в котором была доказана способность М-холинолитика тиотропия бромида (Спирива®) улучшать легочную функцию, повышать качество жизни, увеличивать период до первого обострения заболевания, снижать частоту обострений и уровень смертности больных ХОЗЛ во время лечения.
Эффекты тиотропия бромида были тщательно изучены и в других, более ранних, крупных клинических исследованиях. В частности, в исследовании MISTRAL изучалось его влияние на частоту возникновения обострений заболевания у пациентов с ХОЗЛ.
Результаты исследования MISTRAL показали, что терапия тиотропия бромидом способствует значительному уменьшению частоты, тяжести и длительности обострений у больных ХОЗЛ, позволяет продлить время до первого обострения, причем уменьшение числа обострений не зависит от тяжести заболевания и приема глюкокортикостероидов (ГКС).
Уменьшение числа обострений было отмечено как у больных с ОФВ1 <50% (уменьшение на 39%, p<0,01), так и у пациентов с ОФВ1 >50% (уменьшение на 32%, p<0,05; Dusser et al., 2006).
Кроме того, терапия тиотропия бромидом сопровождалась уменьшением числа курсов и средней продолжительности антибиотикотерапии на 34%. В исследовании также отмечено уменьшение числа курсов системных глюкокортикостероидов на 24% на фоне приема тиотропия бромида.
В более раннем исследовании с участием 921 пациента с ХОЗЛ сравнивали эффекты тиотропия бромида и b2-агониста короткого действия сальбутамола в плане влияния на частоту госпитализаций и количество обострений заболевания в год.
Согласно результатам исследования, количество госпитализаций в группе пациентов, принимавших тиотропия бромид, снизилось на 47% по сравнению с группой пациентов, получавших сальбутамол. В то же время количество обострений на одного пациента в год снизилось в группе тиотропия бромида на 20% по сравнению с группой сальбутамола (R. Casabun, 2002).
Данные этих испытаний были подтверждены в самом крупном и продолжительном исследовании с применением тиотропия бромида – UPLIFT.

– На сегодня имеются данные об использовании тиотропия бромида при сочетании ХОЗЛ и бронхиальной астмы (БА). Расскажите подробнее об этом аспекте применения препарата.
– Практические врачи довольно часто сталкиваются с пациентами, имеющими такую сочетанную патологию. Взаимосвязь ХОЗЛ и БА сегодня обсуждается ведущими экспертами мира. В настоящее время существует концепция, согласно которой ХОЗЛ может являться следствием неэффективного лечения БА и присоединения необратимой бронхообструкции при длительном течении заболевания. Несмотря на разные патофизиологические механизмы развития ХОЗЛ и БА, их сочетание приводит к усилению клинических симптомов и ускоренному снижению ОФВ1, что обусловливает необходимость применения бронходилататоров пролонгированного действия.
Что касается тиотропия бромида, то эффекты его применения у этой категории больных изучали в международном рандомизированном плацебо контролируемом клиническом исследовании. Согласно результатам исследования, применение тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сут способствовало существенному улучшению легочной функции (увеличению ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких), снижению потребности в короткодействующих бронходилататорах и значительному сокращению частоты обострений ХОЗЛ (H. Magnussena et al., 2003).
Эффективность тиотропия бромида в отношении снижения выраженности симптоматики при сочетании ХОЗЛ и БА подтверждена в повседневной клинической практике. Мой практический опыт свидетельствует о том, что Спирива® улучшает состояние пациентов с заболеваниями дыхательной системы, которые сопровождаются необратимой или частично обратимой обструкцией, пневмосклерозом и эмфиземой легких. Для окончательных выводов о роли тиотропия в лечении некоторых серьезных респираторных патологий необходимо дальнейшее изучение эффектов этого препарата у различных категорий пациентов, в том числе с сопутствующими ХОЗЛ и БА.
Таким образом, в настоящий момент в арсенале пульмонологов имеется эффективный бронхолитический препарат для длительной базисной терапии ХОЗЛ – тиотропия бромид (Спирива®). Актуальными на сегодня остаются вопросы ранней диагностики и лечения ХОЗЛ, а также обеспечения пациентов препаратами первой линии базисной терапии с учетом тяжелых экономических и социальных последствий этого заболевания.

Подготовила Наталья Очеретяная