Пробиотики в современной педиатрии: перспективы клинического использования и оптимизация выбора

Необходимость оптимизации микробной экосистемы у больных различного профиля становится все более очевидной, а пополнение арсенала препаратов новыми высокоактивными пробиотиками расширяет возможности для повышения эффективности лечебных схем.

В последнее время пробиотики приобрели большую популярность: они широко используются для лечения антибиотикассоциированной диареи, ротавирусной диареи, клостридиальной инфекции, псевдомембранозного колита, дисбиоза кишечника у детей (В.В. Бережной, 2000; С.А. Крамарев, 2004; Ю.Г. Антипкин; 2006, В.Г. Майданник, 2007 и др.). Пробиотики входят в состав схем лечения многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (Г.В. Бекетова, 2002; Н.В. Харченко, 2003; Ю.В. Белоусов; 2005, А.И. Хавкин, 2006; О.Г. Шадрин, 2006 и др.).
Хорошо зарекомендовало себя включение пробиотиков в схемы лечения инфекционной патологии. Кишечные инфекции любой этиологии всегда протекают на фоне дисбиотических расстройств различной степени тяжести. Целью исследования С.А. Крамарева и соавт. (2003) явилось изучение эффективности мультипробиотика Симбитер и пробиотического кисломолочного продукта Симбивит в лечении детей с острыми кишечными инфекциями (ОКИ). Исчезновение основных симптомов ОКИ у детей основной группы было более быстрым, их выраженность была меньше в динамике заболевания, чем у детей контрольной группы. Так, уже к 5-му дню лечения диарея у детей основной группы встречалась на 22,6% реже, на 7-й день – на 18,7% и на 10-й день – на 11,5% реже, чем у детей контрольной группы.
Согласно обзору, опубликованному в ноябре 2008 г. в журнале American Family Physicians, пробиотики эффективны и безопасны для профилактики антибиотикассоциированной диареи (уровень доказательности A). Лучшие результаты были получены при назначении пробиотиков в течение 72 ч с момента начала антибактериальной терапии. У детей из группы риска возникновения атопии пробиотики могут предотвращать развитие атопического дерматита (уровень доказательности В; B. Kligler, A. Cohrssen, 2008).
С каждым годом появляется все больше новых данных об эффективности пробиотиков, базирующихся на принципах доказательной медицины (Nelson Textbook of Pediatrics, 2007). Для рассмотрения доказательств эффективности пробиотиков в лечении и/или профилактике атопического дерматита у детей исследователи из Греции рассмотрели результаты 13 соответствующих плацебо контролируемых рандомизированных исследований, в 10 из которых оценивалась эффективность пробиотиков в лечении, а в 3 – в профилактике атопического дерматита. Согласно заключению, представленному в этом обзоре, пробиотики являются эффективными препаратами для профилактики атопического дерматита. Кроме того, почти в половине исследований выявлено, что они уменьшают тяжесть заболевания (G.I. Betsi, E. Papadavid, M.E. Falagas, 2008).
Финские ученые пришли к выводу, что использование пробиотиков в диете матери перед родоразрешением и затем у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, положительно влияет на процесс формирования иммунитета кишечника у детей первого года жизни (Minna Rinne et al., 2005).
В настоящее время к пробиотикам выдвигается ряд требований. Согласно требованиям Организации пищевого и сельскохозяйственного контроля ВОЗ (FAO/WHO, 2001) микроорганизмы, входящие в состав биопрепаратов, должны быть способны к выживанию при пассаже через желудок и кишечник, устойчивы к воздействию антибиотиков, проверены в отношении побочных эффектов и нежелательных явлений у человека. Всем этим требованиям соответствует отечественный мультипробиотик Симбитер.
В его состав входят культуры только физиологического биоценоза кишечника – бифидобактерии, лактобациллы, лактококки и пропионовокислые бактерии, которые играют важную роль в поддержании нормального биоценоза кишечника. Многокомпонентный состав (14-24 штаммов микроорганизмов) Симбитера обеспечивает высокую антагонистическую активность по отношению к широкому спектру условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. По данным многочисленных исследований, Симбитер не вызывает побочных эффектов и разрешен для использования у детей любого возраста как профилактическое и лечебное средство.
Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями облигатной микрофлоры кишечника. Большая часть популяции бифидобактерий локализируется в толстом кишечнике, являясь основной пристеночной и просветной микрофлорой. В процессе жизнедеятельности бифидобактерии образуют молочную, уксусную, муравьиную и янтарную кислоты, создающие кислую среду в кишечнике. Как естественный биосорбент, они способны аккумулировать значительное количество токсических продуктов, включая металлы, фенолы, яды растительного, животного и микробного происхождения, другие ксенобиотики.
Для бифидобактерий характерны: антагонизм по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам; регуляция пищеварения, активация моторики желудочно-кишечного тракта, утилизация пищевых субстратов и активизация пристеночного пищеварения; синтез аминокислот и белков, витамина К, пантотеновой кислоты, витаминов группы В, нейропептидов, оксида азота, антиоксидантов, гормонов. Кроме того, им свойственны усиление процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина D, активация абсорбции ионов кальция, калия, хлора, цинка, регуляция электролитного и кислотно-щелочного баланса; активация специфического и неспецифического иммунитета, индукция синтеза лизоцима, иммуноглобулинов, интерферона; регуляция поведенческих реакций, в том числе аппетита, сна, настроения.
Лактобактерии – представители облигантной микрофлоры кишечника. Основные свойства Lactobacillus: протеолиз, липолиз, метаболизм лактозы, образование антагонистических веществ к патогенным микроорганизмам (двуоксид углерода, лизоцим, реутерин, лактолин и др.), иммуномодулирующая активность (фагоцитоз, участие в синтезе Ig, IL-1, TNF и др.), сохранение баланса микробных популяций после приема антибиотиков.
В процессе метаболизма лактобактерии продуцируют молочную кислоту, которая способствует более полному усвоению железа, фосфора, кальция, а кислая среда стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника, улучшает перистальтику кишечника и препятствует росту патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры. Кроме того, они образуют антибиотикоподобные субстанции бактериоцины (низин, диплоцин, лактострепцин, гельветицин и другие) – низкомолекулярные белки, способные фиксироваться на специфических рецепторах микробной клетки и оказывающие угнетающее действие на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, грибы. Доказано, что Lactobacillus подавляют рост бактерий: Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, P. fluorescens, Salmonella typhimurium, Salmonella schottmuelleri, Sarcina lutea, Shigella dysenteriae, Shigella paradysenteriae, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus lactis и др. Благодаря продукции лактобациллами диацетила на фоне низкой рН кишечного содержимого ингибируется рост микобактерий туберкулеза.
Существуют убедительные данные, что некоторые виды лактобактерий уменьшают риск камнеобразования в почках, обладая оксалатмодифицирующей активностью (Ю.Б. Степанчук, 1994; Б.А. Шендеров, 1995). Lactobacillus предотвращают развитие колита, в том числе язвенного (снижают активность фермента миелопероксидазы), колонизируют защитный покров слизистой оболочки, не проникая в крипты (могут применяться при неспецифическом язвенном колите), оказывают ингибирующее действие на Helicobacter pylori.
В последнее время появились данные о противоопухолевой активности лактобактерий, механизм которой также, вероятно, связан с действием бактериоцинов: L. аcidophilus обладают выраженной противоопухолевой активностью в отношении злокачественных новообразований кишечника, L. casei обладают наиболее высокой противоопухолевой активностью в отношении сарком. Отмечено снижение артериального давления у больных с артериальной гипертензией на фоне приема B. bifidum, B. infantis, B. adolescentis, B. longum, L. сasei и др.
Лактобактерии способствуют активации специфического и неспецифического иммунитета. Так, показано, что молочнокислые бактерии активируют ядерный фактор транскрипции каппа B (NF-kB), являющийся центральным активатором врожденного иммунного ответа, Toll-подобные рецепторы TLR1 и TLR2, которые опосредуют распознавание бактерий (M. Miettinen, 2000). Молочнокислые бактерии оказывают иммуномодулирующее воздействие на пролиферативную активность В- и Т-лимфоцитов селезенки (M. Miettinen, 1996, 1998), усиливают формирование фагоцитарных рецепторов CR1, CR3, FcgRIII и FcaR в нейтрофильных клетках крови.
Пропионовокислые бактерии обладают супероксиддисмутазной, каталазной и пероксидазной активностью, благодаря чему они активно участвуют в окислительно-восстановительных реакциях, предотвращают повреждающее действие радикальных форм кислорода, появляющихся в условиях оксидативного стресса. Модифицируя кишечную среду в сторону снижения показателя рН, они проявляют антагонистические свойства в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий; стимулируют рост бифидо- и лактобактерий в толстом кишечнике; синтезируют широкий спектр антибактериальных компонентов, активных в отношении энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов, грибов; активно участвуют в ферментации углеводов; способны выделять витамин В12.
Выявлено, что пропионовокислые бактерии обладают высокой устойчивостью к антибиотикам (особенно пенициллинового ряда) и сульфаниламидным препаратам, а также к повышенной кислотности желудочного сока. Доказано, что пропионовокислые бактерии имеют иммуностимулирующее и антимутагенное действие.
Благодаря новой оригинальной методологии при производстве Симбитера все микроорганизмы, которые входят в его состав, взаимодействуют между собой по типу мутуалистического симбиоза, сохраняя активность и индивидуальные свойства каждого штамма.
При этом микроорганизмы в составе Симбитера обладают природной антибиотикорезистентностью, что позволяет использовать его параллельно с антибактериальной терапией; они не вступают в трансгенное взаимодействие с микрофлорой кишечника, что исключает передачу генов антибиотикорезистентности условно-патогенной микрофлоре.
В составе Симбитера отсутствуют Escherichia, Enterococcus. В последнее время энтерококки рассматривают как возбудителей различных инфекционных заболеваний с прогрессирующей резистентностью к большинству современных антибактериальных препаратов (А.И. Коротяев, С.А. Бабичев, 1998; О.В. Бухарин, С.И. Билимова, К.Л. Чертков, 2002).
Эффективность пробиотиков прямо пропорциональна степени их защиты от повреждающего воздействия кислой среды желудка или щелочной среды двенадцатиперстной кишки. Так, клинико-экспериментальные исследования показали, что под действием желудочного сока и желчи до момента попадания в толстый кишечник пробиотики теряют приблизительно 90% своей активности. Наиболее эффективными являются препараты, содержащие кислото-, желче- и ферментоустойчивую пробиотическую культуру, либо защищенные оболочкой, растворяющейся в дистальных отделах тонкого кишечника.
Преимуществом Симбитера, обусловливающим его высокую эффективность, является жидкая форма выпуска. В составе Симбитера все микроорганизмы находятся в активном состоянии и начинают действовать сразу после его приема.
Таким образом, благодаря хорошо продуманному сочетанию компонентов и высоким технологиям производства Симбитер соответствует всем современным требованиям, предъявляемым к пробиотикам. Препарат широко применяется не только в педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии, но и в перинатологии, неонатологии, аллергологии, дерматологии, инфектологии и других областях современной педиатрии.
С каждым годом расширяется доказательная база клинической эффективности и безопасности Симбитера. Широкое его внедрение в педиатрическую практику, прежде всего с профилактической целью, будет способствовать укреплению здоровья детей Украины.

Список литературы находится в редакции.