Клуб артериальной гипертензии: актуальные вопросы профилактики кризового течения артериальной гипертензии

Регулярно во всех регионах Украины проходят встречи специалистов в рамках Клуба артериальной гипертензии. Возглавляет его работу руководитель отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Евгения Петровна Свищенко.
Материалы заседаний освещаются на страницах нашей газеты в рамках одноименной рубрики. Одно из последних заседаний Клуба артериальной гипертензии состоялось в Киеве и было посвящено вопросам лечения и предупреждения гипертонических кризов. Чрезвычайный интерес врачей вызвал доклад ведущего научного сотрудника отдела некоронарогенных заболеваний миокарда ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских наук Елены Геннадьевны Несукай, который имел практическую направленность.

Докладчик остановилась на вопросах диагностики гипертонических кризов, представила вниманию коллег несколько клинических случаев, в том числе из своей практики, и более подробно рассказала о предупреждении гипертонических кризов.
– Гипертонический криз определяется как внезапное значительное повышение артериального давления (АД) от нормального или повышенного уровня, которое сопровождается появлением или усугублением имеющихся нарушений со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы. Какой уровень АД указывает на развитие гипертонического криза? Абсолютных показателей не существует, однако принято считать, что повышение диастолического АД ≥120 мм рт. ст. указывает на развитие гипертонического криза. По данным литературы, диапазон диастолического АД при кризе составляет 100-180 мм рт. ст., систолического – 150-290 мм рт. ст. Важно отметить, что у пациентов с высокими цифрами АД для постановки правильного диагноза и выбора оптимальной тактики лечения важно учитывать не только уровень гипертензии, но оценивать и изменения, происходящие в других органах и системах. Для примера рассмотрим несколько случаев из практики.
Мужчина в возрасте 32 лет доставлен с места ДТП в сознании. АД 210/118 мм рт. ст., при исследовании глазного дна кровоизлияний, отека диска зрительного нерва или экссудации не обнаружено. На электрокардиограмме – признаки гипертрофии левого желудочка. Уровень креатинина сыворотки крови в пределах нормы (56 мкмоль/л). Пациент страдает артериальной гипертензией (АГ) в течение 5 лет, нерегулярно принимает эналаприл (5 мг/сут).
В данном случае, несмотря на высокие уровни систолического и диастолического АД, о гипертоническом кризе говорить не приходится, так как отсутствует внезапность повышения АД, состояние пациента стабильное, ургентная симптоматика отсутствует – у больного тяжелая АГ. Для сравнения рассмотрим следующую ситуацию.
У женщины в возрасте 28 лет с нормально протекающей беременностью (32 нед) в течение нескольких часов развились спутанность сознания, тошнота, рвота. АД в приемном отделении 160/104 мм рт. ст.
Внезапность эпизода повышения АД, быстрое нарастание симптомов, характерных для поражения органов-мишеней, могут свидетельствовать о гипертоническом кризе и необходимости ургентных действий.
К сожалению, довольно часто в своей практике мы сталкиваемся с ситуациями, когда гипертонический криз развивается у пациента, принимающего антигипертензивные препараты. И в таком случае после купирования симптоматики всегда ставится вопрос о коррекции антигипертензивной терапии с целью предупреждения дальнейших осложнений. Рассмотрим еще один клинический случай.
Женщина в возрасте 72 лет жалуется на повышение АД в ночное время, боли за грудиной и одышку при физических нагрузках. Страдает АГ в течение 20 лет, сахарным диабетом (СД) 2 типа – 5 лет, ожирением второй степени – 10 лет, 2 года назад перенесла инфаркт миокарда (ИМ). Для уточнения характера гипертензии пациентке было проведено суточное мониторирование АД. Анализ данных показал, что среднесуточное АД составило 145/79 мм рт. ст. (норма <125-130/80 мм рт. ст.), среднедневное АД – 142/78 мм рт. ст. (норма <130-135 мм рт. ст.), средненочное АД – 151/82 мм рт. ст. (норма <120/70 мм рт. ст.). Ночью в 01:00 наблюдалось повышение АД до 169/98 мм рт. ст., что сопровождалось головной болью, ощущением мышечной дрожи, общей слабостью. Пациентка приняла каптоприл (25 мг), состояние постепенно улучшилось – АД снизилось до 146/81 мм рт. ст. к 06:00. В 06:30 уровень АД внезапно повысился и составил 193/95 мм рт. ст., что сопровождалось ухудшением самочувствия, и больную госпитализировали в стационар. При биохимическом исследовании крови уровень общего холестерина составил 6,2 ммоль/л, триглицеридов – 3,7 ммоль/л, глюкозы – 12,3 ммоль/л, креатинина – 82 мкмоль/л. Пациентка постоянно принимала эналаприл в дозе 10 мг/сут, бисопролол (2,5 мг/сут), гидрохлоротиазид (12,5 мг/сут), глимепирид (4 мг/сут).
В данной ситуации гипертонический криз развился у пациентки с высоким риском кардиоваскулярных осложнений (принимая во внимание наличие СД, перенесенный ранее ИМ, метаболический синдром). Нужно помнить, что ведение таких больных предполагает не только нормализацию АД, но и коррекцию других факторов риска кардиоваскулярных осложнений – в данном случае избыточной массы тела, дислипидемии (обязательно назначение статинов), высокого уровня гликемии (консультация эндокринолога и пересмотр терапии СД). И только в случае влияния на все факторы риска назначенная терапия может считаться оптимальной и достаточной.
После купирования криза пациентке назначена следующая терапия: небиволол – 5 мг, периндоприл – 10 мг, симвастатин – 40 мг, ацетилсалициловая кислота – 325 мг. Кроме того, ей была рекомендована консультация эндокринолога.
Хотелось бы более подробно остановиться на причинах выбора в качестве антигипертензивных препаратов небиволола и периндоприла. Основной целью антигипертензивной терапии, по рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2007 г., должно быть снижение АД как таковое. Основные задачи и требования к проводимой терапии: эффективное снижение/нормализация уровня АД, жесткий его контроль в течение суток, поддержание целевого давления на протяжении длительного времени, предпочтительно назначение препаратов с продолжительным действием (24 ч и более) и принимаемых раз в сутки из-за простоты использования и лучшей приверженности пациентов к соблюдению режима лечения. Постоянное внимание нужно обращать на побочные эффекты, поскольку они являются наиболее частой причиной низкой приверженности к лечению. Пять классов антигипертензивных препаратов используется для начальной и поддерживающей терапии в качестве монотерапии или в комбинации. Выбор лекарственного средства должен учитывать профиль сердечно-сосудистого риска конкретного больного, наличие субклинических поражений органов-мишеней, клинических симптомов, болезней почек или СД и других сопутствующих заболеваний, которые могут ограничивать использование некоторых классов антигипертензивных препаратов. У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений следует отдавать предпочтение препаратам, доказавшим не только высокую антигипертензивную эффективность, но и способность обеспечить эффективную защиту сердца и сосудов, а также предупреждение кардиоваскулярных катастроф. Фармакоэкономические аспекты при этом определяются как важные, однако эти соображения при выборе тактики лечения никогда не должны доминировать над эффективностью и переносимостью терапии, а также степенью снижения кардиоваскулярного риска.
В рассматриваемом клиническом случае для пациентки с АГ, стенокардией и ИМ в анамнезе антигипертензивными препаратами выбора должны быть β-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). При этом, учитывая уровень АД и наличие ишемической болезни сердца (ИБС), необходима их комбинация. Среди β-адреноблокаторов у пациентов с АГ, ИБС и СД препаратами выбора являются препараты третьей генерации – β-блокаторы с вазодилатирующими свойствами, из которых только небиволол является кардиоселективным. Его назначение в данной клинической ситуации в качестве антигипертензивного и антиангинального препарата оптимально. Среди ИАПФ наиболее выраженным кардио- и ангиопротекторным эффектом обладает периндоприл. В исследовании EUROPA назначение Престариума пациентам с АГ и ИБС, в том числе и перенесшим ИМ, позволило снизить риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений, остановки сердца и ИМ на 20%, а риск СН на 39%. У пациентов с АГ без ИБС, но с сопутствующими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений доказаны преимущества комбинированной терапии амлодипином и периндоприлом в снижении риска инсульта (на 23%), сердечно-сосудистой смертности (на 24%) и риска общей смертности (на 11%) по сравнению с традиционной антигипертензивной терапией. В настоящее время среди всех антигипертензивных препаратов для периндоприла (Престариума) существует наибольшее количество доказательств эффективности в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов с различной кардиоваскулярной патологией. Чем можно объяснить преимущество периндоприла?
В первую очередь – стабильно высокой антигипертензивной эффективностью на протяжении 24 ч, что подтверждается самым высоким уровнем показателя Т/Р (T/P trough-to-pick – отношение минимальной эффективности препарата перед приемом следующей таблетки к максимальной эффективности, то есть на пике действия) для периндоприла (75-100%) среди всех препаратов, действующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Метаанализ исследований с применением периндоприла показал, что перевод пациентов с других ИАПФ на периндоприл позволяет дополнительно снизить уровень АД (рис.).
Обязательным условием успеха антигипертензивной терапии является соблюдение режима дозирования препаратов. Европейские и американские исследования показали, что около 50% пациентов, получающих антигипертензивные препараты, самостоятельно прерывают терапию в срок от 6 мес до 4 лет. В группе пациентов, принимающих ИАПФ, самая высокая приверженность к лечению наблюдается у больных, принимающих периндоприл (табл.).
Согласно современным рекомендациям по лечению АГ (2007) при выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать его способность снижать центральное аортальное давление (ЦАД), то есть на уровне аорты и основных органов-мишеней (сердце, мозг, почки), что особенно важно у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Периферическое АД и ЦАД не одинаково изменяются под действием различных антигипертензивных препаратов, что было подтверждено в исследовании CAFE, субисследовании ASCOT. Важным преимуществом периндоприла является его доказанная эффективность в снижении ЦАД, что объясняется выраженным ангиопротекторным эффектом этого препарата, то есть непосредственным влиянием на стенки аорты и крупных сосудов. В отличие от других ИАПФ периндоприл значительно повышает эластичность и уменьшает жесткость сосудов. Этот эффект отмечается уже через 2 мес регулярного приема и увеличивается при продолжении терапии.
Таким образом, при лечении АГ и для профилактики гипертензивных кризов необходимо применять агрессивную тактику терапии, назначать антигипертензивные препараты с доказанным органопротективным действием, проводить активные меры по коррекции всех факторов риска, в том числе образа жизни пациентов.

Подготовил Дмитрий Демьяненко