Эффективность длительного применения препарата Спирива^® в лечении ХОЗЛ Комментарий специалиста

5 октября мировой медицинской общественности были представлены результаты международного клинического исследования UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium), посвященного изучению долговременных эффектов тиотропия бромида (Спирива^®) в лечении пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ).

Прокомментировать результаты этого исследования мы попросили члена-корреспондента АМН Украины, заведующую кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктора медицинских наук, профессора Татьяну Алексеевну Перцеву.

– Какие данные были накоплены о препарате Спирива^® до начала исследования UPLIFT?
– Тиотропий – хорошо изученный антихолинергический бронходилатирующий препарат, который занимает важное место в терапии ХОЗЛ. Преимуществом препарата является его селективность по отношению к М-холинорецепторам. Тиотропий обеспечивает бронходилатацию в течение 24 ч, что позволяет назначать его 1 раз в сутки. Препарат относится к четвертичным аммониевым соединениям и характеризуется хорошим профилем безопасности, что очень важно для пациентов с ХОЗЛ, зачастую имеющих ряд тяжелых системных нарушений вследствие длительного течения заболевания.
Исследование UPLIFT – не первое масштабное рандомизированное исследование, в котором изучались эффекты тиотропия бромида.
Результаты крупного многоцентрового исследования MISTRAL, проведенного во Франции, показали, что терапия тиотропием приводит к значительному уменьшению количества, тяжести и длительности обострений у больных ХОЗЛ и позволяет отсрочить развитие обострения. При этом было отмечено, что уменьшение количества обострений не зависит от тяжести заболевания и приема системных глюкокортикостероидов (ГКС). На основании данных исследования был сделан вывод, что тиотропий способен существенно повышать эффективность реабилитации больных и улучшать показатели внешнего дыхания.
Поскольку эффект терапии ХОЗЛ в первую очередь связан со снижением риска обострений заболевания, то накопленные данные позволяют говорить о том, что применение тиотропия приводит к снижению использования ресурсов здравоохранения, уменьшая потребность в антибиотиках и системных ГКС, а также снижая количество незапланированных визитов к врачу.
В связи с тем что по результатам всех исследований лечение тиотропием обеспечивало длительное и устойчивое улучшение клинических показателей ХОЗЛ, было выдвинуто предположение о способности препарата оказывать влияние на прогрессирование заболевания. Для подтверждения этой гипотезы и было проведено 4-летнее исследование UPLIFT, целью которого являлось изучение потенциального отдаленного влияния тиотропия на функцию легких.

– В чем заключается отличие исследования UPLIFT от ранее проводимых исследований с использованием тиотропия?
– UPLIFT явилось одним из самых масштабных исследований, изучавших эффективность терапии ХОЗЛ. В нем принимали участие 5993 пациента из 37 стран. Первичными конечными точками испытания были ежегодные скорости снижения ОФВ₁ начиная с 30-х суток лечения, вторичными – скорость снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), частота обострений ХОЗЛ и госпитализаций, улучшение качества жизни, связанного с состоянием здоровья, общая и респираторная смертность. Кроме того, в ходе исследования был тщательно изучен профиль безопасности препарата.
Поскольку ХОЗЛ – заболевание с длительным течением, изменение многих конечных точек при его лечении может быть достигнуто только в ходе продолжительного лечения и наблюдения. Исследование UPLIFT продолжалось 4 года.
Еще одной особенностью UPLIFT является включение в него большой когорты больных ХОЗЛ II стадии (около 50%), при этом количество курящих пациентов в исследовании было относительно небольшим – 30%.
В ходе исследования пациенты были рандомизированы на две группы: группу пациентов, принимавших Спириву, и группу контроля. В обеих группах проводилась обширная поддерживающая терапия ХОЗЛ, основанная на современных рекомендациях по лечению этого заболевания и включавшая β₂-агонисты короткого и длительного действия, теофиллины и ингаляционные кортикостероиды при наличии показаний.

– Какие результаты были получены в ходе исследования для обеих групп пациентов?
– На протяжении исследования средние значения ОФВ₁ и ФЖЕЛ до и после пробы с бронхолитиком были значительно выше в группе Спиривы. При этом повышение ОФВ₁ в группе пациентов, принимавших Спириву, сохранялось на протяжении трех лет, и лишь в дальнейшем наблюдалось снижение этого показателя, но не ниже исходного уровня. В контрольной группе увеличение ОФВ₁ наблюдалось на протяжении 12 мес, а при последующем снижении значения этого показателя были ниже исходных.
Во всей популяции первичные конечные точки между группами Спиривы и плацебо не отличались, однако вторичный анализ в подгруппе больных, не получавших ингаляционные ГКС или β₂-агонисты на момент рандомизации (1154 человек), продемонстрировал лучшие показатели влияния Спиривы на скорость снижения ОФВ₁ по сравнению с плацебо (40 против 47 мл/год соответственно).
Наиболее выраженное улучшение показателей ОФВ₁ наблюдалось у пациентов в группе Спиривы с ХОЗЛ II стадии. У этой категории больных также отмечено наиболее существенное улучшение легочной функции и влияние препарата на все конечные точки исследования.
Возможно, достоверной разницы в уменьшении темпов снижения ОФВ₁ в общей популяции не удалось достигнуть в связи с большим количеством случаев прекращения лечения в группе контроля по сравнению с группой Спиривы, а также с относительно небольшим процентом курящих пациентов в исследовании.
В ходе исследования показано, что терапия Спиривой характеризовалась лучшими показателями качества жизни по опроснику SGRQ. Кроме того, применение препарата сопровождалось статистически значимым увеличением периода до наступления первого обострения ХОЗЛ и госпитализации (16,7 против 12,5 мес в группе контроля); снижением относительного риска развития обострения заболевания и связанной с этим госпитализации (на 14% по сравнению с плацебо); уменьшением риска общей смертности на 16% во время лечения; снижением частоты развития дыхательной недостаточности (88 случаев против 120 в контрольной группе).
В группе контроля отмечалось большее количество больных, прекративших участие в исследовании по тем или иным причинам, чем в группе Спиривы (63,8 против 55,4%).

– Отличалась ли частота развития побочных эффектов в группах?
– Частота развития серьезных побочных эффектов в группах была сопоставимой, в то же время количество случаев возникновения нетяжелых побочных эффектов было большим в группе плацебо по сравнению с основной группой (746 против 622 случаев соответственно). Терапия Спиривой обеспечивала достоверное снижение частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, при длительном применении препарата не отмечалось повышения риска развития инсульта.
Наиболее частой побочной реакцией на применение Спиривы была сухость слизистой оболочки рта. Таким образом, частота и характер нежелательных явлений при лечении Спиривой не отличались от прогнозируемых.

– Какие выводы были сделаны на основе результатов исследования?
– Исследование UPLIFT продемонстрировало возможность и безопасность длительной терапии ХОЗЛ с применением тиотропия. Результаты исследования доказывают, что у больных ХОЗЛ комплексная терапия с применением тиотропия в дозе 18 мкг/сут в течение 4 лет сопровождалась улучшением показателей функции внешнего дыхания и качества жизни, связанного с состоянием здоровья; снижением риска развития обострений заболевания и госпитализаций, уровня общей смертности, а также респираторной и сердечной заболеваемости.
В исследовании продемонстрирована важность раннего начала лечения ХОЗЛ (уже со II стадии заболевания).

– Каково значение результатов исследования для отечественных пульмонологов?
– Поскольку, помимо подтверждения эффективности и безопасности длительного применения Спиривы, мы получили и доказательства необходимости начала лечения ХОЗЛ на ранних стадиях, это станет очередным стимулом для активизации работы по раннему выявлению ХОЗЛ.
Важным моментом в достижении этой цели является повышение квалификации и образованности практических врачей. Кабинеты спирометрии «Пульмис» в настоящее время функционируют и в г. Днепропетровске, обеспечивая качественное обследование жителей города и области. Безусловно, на сегодня в области требуется открытие дополнительных кабинетов спирометрии для более широкого охвата населения этим информативным видом обследования. Для обеспечения этих кабинетов высококвалифицированными кадрами необходимо продолжать образовательные программы в поликлинических и стационарных медицинских учреждениях, активизировать работу пульмонологических школ.
Существенную поддержку медицинским учреждениям Днепропетровской области в организации образовательных мероприятий, направленных на повышение уровня диагностики и лечения ХОЗЛ, оказала компания «Берингер Ингельхайм». Сегодня наше сотрудничество продолжается.
Надеюсь, что деятельность медицинских работников в этом направлении и совместные эффективные меры по повышению уровня ранней диагностики ХОЗЛ будут способствовать снижению показателей заболеваемости и смертности среди населения нашей страны.

Подготовила Наталья Очеретянаяя