Внебольничные инфекции дыхательных путей Глава 11. Острый бронхит

Продолжение. Начало в №№ 1-20

Одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью на амбулаторном этапе является остро возникший кашель, а самым распространенным диагнозом в этих случаях оказывается острый бронхит. Так, согласно результатам проведенного в США эпидемиологического исследования, в 1997 г. из 30 млн пациентов, обратившихся к врачу общей практики по поводу кашля, практически у половины был диагностирован острый бронхит [1]. При этом в большинстве случаев установление данного диагноза ассоциируется у врача с необходимостью назначения антибактериальной терапии. По различным оценкам, после посещения поликлиники пациенту в 70-90% случаев рекомендуется прием антибиотиков. И хотя и последние годы в ряде стран, в частности в США, масштабы подобной неоправданной «антибиотической агрессии» несколько сократились – с 70-75 до 55-60%, одновременно с 20 до 60% возросла частота назначения антибиотиков широкого спектра действия [2].

Эпидемиология
К сожалению, до настоящего времени отсутствует золотой стандарт диагностики внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), в том числе и острого бронхита, что нельзя не учитывать при анализе отдельных эпидемиологических исследований, посвященных изучению заболеваемости ИНДП. Помимо этого, до настоящего времени мы располагаем ограниченными сведениями о распространенности нетяжелых клинических форм острого бронхита, поскольку большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью.
Ежегодная заболеваемость острым бронхитом колеблется в очень широких пределах – от 20 до 400‰ и более, что зависит от характера обследуемой популяции (например, дети, посещающие дошкольные учреждения, школьники, военнослужащие, обитатели домов престарелых и др.) и конкретной эпидемиологической ситуации. Острый бронхит встречается примерно в два раза чаще в зимние месяцы.
Истинные масштабы распространенности острого бронхита у взрослых демонстрируют такие цифры. Около 5% американцев в возрасте ≥18 лет хотя бы один раз в течение календарного года переносят острый бронхит, при этом около 90% из них обращаются за медицинской помощью. Так, в частности, в 1997 г. в США острый бронхит явился поводом для более чем 10 млн посещений врача, войдя в число 10 наиболее частых причин обращения за амбулаторной медицинской помощью [3].
В структуре ИНДП острый бронхит занимает ведущее место. Согласно результатам исследования J. Macfarlane, из 24 тыс. пациентов с симптомами острого бронхита только каждый третий обращается за медицинской помощью, а диагноз пневмонии – главной клинической альтернативы острого бронхита – устанавливается только в каждом 240-м случае [4] (рис. 5). Сходное соотношение частоты ИНДП и пневмонии было продемонстрировано в ходе еще одного масштабного эпидемиологического исследования, охватывавшего период с 1980 по 1994 год – из пациентов с острым кашлем, обратившихся к врачам обшей практики, пневмония была диагностирована в 4,7% случаев [5].

Определение
Острый бронхит определяется как остро или подостро возникшее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2-3 нед и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Например, на страницах рекомендаций Австралийского общества врачей общей практики мы встречаемся с такими формализованными диагностическими критериями заболевания: остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании, по крайней мере, с одним из перечисленных симптомов: отделением мокроты, одышкой, свистящими хрипами в легких или дискомфортом в груди [6]. Давая определение острому бронхиту, в качестве альтернативного синдромосходного заболевания, как правило, рассматривают пневмонию – «Острый бронхит – остро возникшее заболевание у пациента без хронической патологии легких, ведущим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), сопровождающийся другими симптомами инфекции дыхательных путей, при отсутствии подозрения на наличие пневмонии»¹ [7].
Чаще всего острый бронхит возникает у взрослых лиц без предшествующих сердечно-сосудистых, бронхолегочных, иммунносупрессивных заболеваний, не осложняется бактериальной суперинфекцией, и в этих случаях правомерно использование термина «неосложненный острый бронхит» [8]. В тех случаях, когда продолжительность кашля превышает 3 нед, принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит»!²). Подобное терминологическое разделение чрезвычайно важно с клинической точки зрения, поскольку в отличие от «острого» кашля, где необходимо проводить дифференциальную диагностику, прежде всего, между острым бронхитом и пневмонией, в случаях «персистирующего» или «хронического» кашля круг диагностических предположений оказывается иным – бронхиальная астма, гастроэзофагеальный рефлюкс, постназальный дренаж, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и др.

Этиология
Согласно результатам многочисленных культуральных, серологических и молекулярно-генетических исследований, при неосложненном остром бронхите возбудитель заболевания выявляется у меньшей (16-40%) части больных [10, 11]. Такой разброс результатов, скорее всего, обусловлен различиями в контагиозности возбудителей, а также несовершенством применяемых методов их выявления. Здесь же следует упомянуть и возможные неинфекционные причины остро возникшего кашля – обострение латентно протекающей бронхиальной астмы, массивную экспозицию аэрополлютантов и пр. В ходе эпидемиологических исследований было показано, что основными возбудителями острого бронхита являются две разновидности респираторных вирусов, поражающих преимущественно нижние (вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, человеческий метапневмовирус) [12] или верхние дыхательные пути (коронавирусы, аденовирусы, риновирусы) [13, 14].
Даже в случаях, когда из-за соответствующих объективных и субъективных методических ограничений не удается установить этиологию острого бронхита, наиболее вероятным остается предположение о его вирусном происхождении. Высказываемое ранее суждение о возможности ряда возбудителей пневмонии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грамотрицательные аэробные энтеробактерии) вызывать развитие острого бронхита не получило в последующем надежного подтверждения, и в настоящее время концепция «острого бактериального бронхита» признается ошибочной, исключая отдельные случаи заболевания у пациентов с трахеостомой или эндотрахеальной интубацией. Обнаружение же в мокроте ряда пациентов, переносящих острый бронхит, одного из указанных бактериальных патогенов, скорее, рассматривается как колонизация, а не острая инфекция. Впрочем, это не исключает возможности развития у отдельных пациентов бактериальной суперинфекции.
Ввиду потенциальной возможности проведения специфической терапии особое клиническое значение имеют следующие возбудители острого бронхита. Прежде всего, это вирусы гриппа, чувствительные к таким противовирусным препаратам, как амантадин, римантадин и ингибиторы нейраминидазы. Здесь, однако, необходимо подчеркнуть, что доказанная клиническая эффективность этих препаратов продемонстрирована только при их назначении в первые 48 ч от момента появления симптомов заболевания.
В тех случаях, когда у больных острым бронхитом вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций осуществляется комплексное микробиологическое и серологическое исследование, то с разной частотой (но суммарно не более 5-10%) удается выделить культуру или получить косвенные свидетельства участия в развитии заболевания следующих возбудителей: Bordetella pertussis и В. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. В исследованиях, включавших больных с хроническим (персистирующим) кашлем, частота выявления этих возбудителей была несколько выше (10-20%) [15, 16]. Следует отметить, что этиологический диагноз в большинстве случаев устанавливался на основании выявленной сероконверсии титра специфических антител, которая может наблюдаться и при бессимптомном течении инфекции, а иногда вообще может быть не связана с острым бронхитом. В ходе недавно проведенных исследований с использованием полимеразной цепной реакции частота выявления этих возбудителей у взрослых больных острым бронхитом оказалась сходной [8].
Респираторный микоплазмоз, проявляющийся болями в горле, длительно сохраняющимся кашлем (4-6 нед и более) и известными конституциональными симптомами, встречается нередко у лиц молодого возраста. Однако у пациентов среднего возраста, которых беспокоит остро возникший кашель в течение і5 дней, доказательства активного течения М. pneumoniae-инфекции удается получить менее чем в 1% случаев.
Этиологическая роль С. pneumoniae в развитии острого бронхита была доказана относительно недавно. При этом анализ отдельных эпидемических вспышек острых респираторных инфекций свидетельствовал, что в 25-50% случаев они были вызваны этим возбудителем. По данным большинства авторов, несмотря на известные сезонные и географические колебания, этиологический «вклад» С. pneumoniae в развитие острого бронхита не превышает 5%.
Также в последнее время были получены и свидетельства того, что B. pertussis и В. parapertussis (возбудители коклюша и паракоклюша) могут вызывать развитие острого бронхита у предварительно иммунизированных взрослых лиц. Известно, что после перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после проведения плановой вакцинации в детском возрасте напряженность иммунитета снижается уже через три года, а спустя 10-12 лет он полностью исчезает.

Диагностика
Клинические проявления острого бронхита (как наиболее распространенной формы ИНДП и наиболее частой причины ошибочного назначения антибиотиков) нередко оказываются близкими с симптомами других заболеваний. Вот почему диагностика острого бронхита предполагает одновременно надежное исключение иных синдромосходных острых и хронических болезней, нередко имеющих менее благоприятный прогноз и характеризующихся возможностью этиотропной и патогенетической терапии.
В этом плане особое клиническое и прогностическое значение имеет дифференциальная диагностика острого бронхита и пневмонии. Здесь необходимо сказать, что установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на этот диагноз. В связи с этим визуализация на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких наиболее часто рассматривается в качестве важнейшего диагностического и дифференциально-диагностического признака пневмонии. К сожалению, при этом отсутствуют отдельные клинические симптомы или их комбинации, которые бы оказались надежными предикторами рентгенологически верифицированной пневмонии.
С формальной точки зрения острый кашель, субфебрилитет (<38,0 °С), симптомы инфекции верхних дыхательных путей (боли в горле, насморк), отсутствие тахикардии (<100/мин), тахипноэ (<24/мин), локальной физической симптоматики с большой вероятностью позволяют предположить наличие острого бронхита вирусной этиологии. Напротив, фебрильная лихорадка (≥38,0 °С) и/или ознобы, кашель с отделением гнойной мокроты, боли в груди при попытке глубокого вдоха или покашливании, тахипноэ, локальные физические признаки (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы и пр.) свидетельствуют в пользу диагноза пневмонии. Однако при обращении к врачу поликлиники у большинства пациентов выявляется симптоматика, оказывающаяся между описанными клиническими крайностями, и им практически всегда назначается антибактериальная терапия.
Экспекторация гнойной мокроты у немалого числа пациентов с острым бронхитом нередко ошибочно рассматривается как показание к назначению антибиотика. Между тем, согласно результатам многочисленных исследований, гнойный бронхиальный секрет является плохим предиктором бактериальной инфекции. Это объясняется тем, что независимо от природы воспаления (вирусной или бактериальной инфекции) в мокроте содержатся лейкоциты и слущенные эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей. Так, например, при проведении дифференциальной диагностики между острым бронхитом и пневмонией было показано, что гнойный характер мокроты имел место в 48 и 65% случаев соответственно [17]. А поскольку в структуре амбулаторных ИНДП пневмония занимает не более 5%, можно заключить, что у 9 из 10 взрослых больных, которых в течение 1-3 нед беспокоит кашель с отхождением гнойной мокроты, пневмония отсутствует [4].
Следует также иметь в виду, что у лиц пожилого и старческого возраста пневмония может приобретать атипичное течение, манифестируя неспецифическим симптомокомплексом острого бронхита (кашель, отделение мокроты), немотивированной слабостью, расстройствами сознания, но отсутствием ознобов, лихорадки, локальных физических симптомов. Вот почему в подобной клинической ситуации при остром развитии соответствующей лаконичной и неспецифической симптоматики необходимо более широко прибегать к помощи рентгенографии органов грудной клетки, исключающей или подтверждающей наличие пневмонической инфильтрации.
Принимая во внимание, что всем или даже большинству пациентов, переносящих ИНДП, рентгенография органов грудной клетки не может быть выполнена, равно как и то, что острый бронхит относительно редко осложняется бактериальной суперинфекцией (в том числе и в форме пневмонии), необходимо учитывать наличие таких клинических симптомов/признаков, обосновывающих выполнение данного исследования: а) частота сердечный сокращений >100/мин; б) частота дыхания >24/мин; в) температура тела >38,0 °С; г) ночные поты; д) локальная физическая симптоматика (участок бронхиального дыхания, фокус инспираторной крепитации или мелкопузырчатых влажных хрипов, укорочение перкуторного звука и др.).
При проведении дифференциальной диагностики между острым бронхитом и пневмонией клинический анализ крови является стандартным лабораторным тестом. Согласно результатам недавно опубликованного систематического обзора повышение числа лейкоцитов периферической крови (≥10,4 × 10⁹/л) характеризуется увеличением вероятности пневмонии в 3,7 раза, тогда как отсутствие этого лабораторного признака снижает вероятность пневмонии в 2 раза [18]. Еще большей положительной предсказательной ценностью обладает С-реактивный белок – его повышение ≥50 мг/л сопровождается 5-кратным увеличением вероятности пневмонии. Это обстоятельство позволяет ряду авторов рекомендовать применение данного теста в дифференциальной диагностике острого бронхита и пневмонии (рис. 6).
Говоря о диагностике острого бронхита, необходимо упомянуть и о возможности В. pertussis-инфекции, особенно при так называемом персистирующем (хроническом) кашле. Показано, что у 10-20% взрослых пациентов, которых в течение более 2-3 нед беспокоит кашель, обнаруживаются серологические (иммунологические) свидетельства коклюша [20].
Исключая отдельные случаи заболевания, когда имел место очевидный контакт обследуемого с больным коклюшем, у взрослого пациента дифференцировать «коклюшый» и «некоклюшный» кашель на основании анализа клинических данных практически невозможно – это касается отсутствия различий и в длительности кашля, и в частоте кашлевых пароксизмов (в том числе и в ночное время), и в характере и количестве отделяемой мокроты, и в наличии или отсутствии лихорадки, симптомов инфекции верхних дыхательных путей и пр. Подобное сближение клинических проявлений острого вирусного бронхита и коклюша у взрослых связано с проведенной в детском возрасте большинству из них вакцинопрофилактики, что и объясняет отсутствие такой характерной симптоматики коклюша для детской популяции, как кратковременные эпизоды спастического кашля, сменяющиеся свистящим судорожным вдохом (репризы) и нередко сопровождающиеся рвотой.
Всегда следует помнить о том, что причиной появления кашля может быть недиагностированная ранее бронхиальная астма. Однако при небольшой (не более 2-3 нед) продолжительности кашля выявить это заболевание весьма трудно, поскольку транзиторная гиперчувствительность бронхов (с соответствующими изменениями спирометрических параметров) нередко наблюдается и при неосложненном остром бронхите. К сожалению, рекомендации по дифференциальной диагностике транзиторной и хронической гиперчувствительности бронхов отсутствуют; результаты исследований с длительным периодом проспективного наблюдения свидетельствуют о том, что выявляемые при неосложненном остром бронхите изменения функции легких, как правило, исчезают через 2-3 нед, хотя в некоторых случаях могут сохраняться в течение 2 и более месяцев [8]. Вероятность наличия своеобразного клинического варианта бронхиальной астмы (так называемой кашлевой астмы), в основном проявляющейся кашлем, не исключена у больных со стойким (более 2-3 нед) кашлем, но без сухих свистящих хрипов на выдохе и с нормальными (близкими к должным) показателями бронхиальной проходимости [21].
Предполагать наличие такой разновидности бронхиальной астмы следует при стойком кашле, который усиливается в ночное время, после физической нагрузки или пребывания на холоде. Подтверждением диагноза будут служить уменьшение выраженности симптомов при использовании b2-агонистов или положительные результаты бронхопровокационного теста с метахолином.

Продолжение следует.