Современные направления в лечении сахарного диабета По материалам 44-го конгресса EASD

Сахарный диабет (СД) остается одной из важнейших проблем современной медицины. Именно поэтому усилия исследователей и клиницистов ведущих научных центров мира направлены на изучение основ развития заболевания и разработку новых медикаментозных подходов к лечению диабета, профилактику сосудистых и неврологических осложнений болезни.
8-11 сентября в Риме прошел 44-й ежегодный конгресс диабетологов, на котором традиционно обсуждались последние достижения в области этиологии и патогенеза СД, а также данные закончившихся исследований по клинической диабетологии, проводимых с позиций доказательной медицины.

Как сообщили специалисты, проводившие исследования в рамках программы Wellcome Trust Case Control Consortium (WTCCC), обнаружены генетические вариации, приводящие к возникновению сахарного диабета 1 и 2 типа. «Многие из наиболее распространенных болезней очень сложны, в них участвуют и природа, и образ жизни, гены взаимодействуют и с окружающей средой, и с тем, например, как питается человек, – подчеркнули докладчики. – Идентифицировав гены, которые способствуют развитию болезни, возможно лучше понять природу заболеваний, определить группы риска и – со временем – разработать более эффективные методы лечения».
Определенные надежды в лечении СД связывают с клеточной трансплантацией β-клеток поджелудочной железы. Однако после такого вмешательства, как подчеркнул в своей лекции профессор С. Ricordi (США), больным требуется иммуносупрессивная терапия для предотвращения отторжения трансплантируемых клеток. С учетом этого в настоящее время разрабатываются различные способы защиты островковых клеток поджелудочной железы от иммунной атаки.
Отдельное заседание было посвящено разработкам и анализу эффективности использования в практической диабетологии систем постоянного контроля уровня глюкозы (CGMS), позволяющих максимально точно отслеживать изменение уровня глюкозы в крови. Они выдают показания до 300 раз в сутки. Это значит, что у врачей появилась реальная возможность быстро и правильно подобрать тот режим лечения, который необходим каждому конкретному человеку. Особое внимание было уделено применению CGMS при беременности и у детей.
На основе изучения патогенеза СД 2 типа разрабатываются новые подходы к проведению сахароснижающей терапии. В течение последних лет в клиническую практику лечения пациентов с СД были внедрены принципиально новые сахароснижающие препараты: аналог глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) экзенатид и ингибиторы фермента дипептидилпептидазы-4, разрушающего GLP-1 (ситаглиптин, витаглиптин). Механизм гипогликемизирующего действия этих лекарственных средств заключается в воздействии на секрецию инсулина и подавлении выработки контринсулярного гормона глюкагона. Результаты клинических исследований, рассмотренных на конгрессе EASD, демонстрируют определенную сахароснижающую эффективность указанных препаратов, что позволяет использовать их в комбинированной терапии при необходимости дополнения к препаратам метформина и производным сульфонилмочевины.
Первым инкретиномиметиком, одобренным FDA США для лечения больных СД 2 типа, является экзенатид. Под его действием происходит глюкозозависимое усиление секреции инсулина, восстановление первой фазы его секреции, подавление секреции глюкагона и СЖК, замедление опорожнения желудка и уменьшение потребления пищи. В докладах отмечено, что эффективность экзенатида не зависит от длительности и степени тяжести СД 2 типа. Таким образом, этот принципиально новый класс препаратов показан для лечения пациентов с СД 2 типа как дополнительная терапия к метформину, производным сульфонилмочевины или их комбинации для улучшения контроля гликемии. Докладчики представили результаты использования нового препарата группы ингибиторов дипептидилпептидазы-4 – алоглиптина. Добавление его к лечению пациентов с СД 2 типа, получающих инсулин, достоверно улучшает контроль гликемии без увеличения массы тела и развития гипогликемии у обследованных больных.
Следует отметить, что в настоящее время разрабатываются и рассматриваются альтернативные способы доставки инсулина:
– назальный,
– ингаляционный,
– оральный.
Попытки использовать назальный инсулин были предприняты еще в 1935 г. Несомненно, к преимуществам такого способа введения следует отнести возможности доставки инсулина без инъекций; быстрое достижение пика абсорбции, отсутствие побочных реакций при его использовании в течение нескольких месяцев. В то же время абсорбированная фракция составляет всего лишь 10-20% от введенной дозы.
Компания Generax представила свой новый проект – Оралин – инсулин в виде жидкого аэрозоля. Особенность его в том, что инсулин всасывается в слизистую оболочку полости рта. Результаты ранней фазы небольшого клинического исследования показали, что инсулин при оральном применении поглощается аналогично инсулиновым инъекциям, хотя эти выводы пока ранние и предстоят дальнейшие фазы исследований. Изучение эффективности применения Оралина у больных СД 1 типа активно продолжается, в том числе и в Украине.
Со времени открытия инсулина исследователи активно разрабатывают препараты для перорального применения. До настоящего времени практически все попытки создания пероральных форм инсулина терпели неудачу из-за разрушения протеинов в пищеварительной системе. В последние годы реализован ряд более или менее удачных попыток создания такого инсулина, включая его упаковку в липосомы. Однако уровень абсорбции оказался очень низким, тогда как сама технология получения липосом требует больших затрат. Ученые из Великобритании рассказали о результатах использования перорального инсулина Capsulin. Исследования показали, что применение такого инсулина дважды в день в течение 10 дней улучшает контроль гликемии, не увеличивая при этом риск развития гипогликемических реакций. Исследователи предполагают, что пероральная форма инсулина воздействует через портальную систему печени, способствуя увеличению секреции эндогенного инсулина.
В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений альтернативного введения инсулина считается применение аэрозольной его формы с помощью специальных ингаляторов. В 2006 г. получил одобрение FDA США первый ингаляционный препарат инсулина – экзубера – для применения у взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов. Новая форма инсулина обеспечивает более удобный и менее болезненный способ его введения, чем традиционные инъекции. По мнению специалистов, применение инсулина в виде ингаляций повышает комплайенс пациентов, особенно с СД 2 типа, нуждающихся в инсулинотерапии. Было показано, что оптимальным решением для пациентов с СД 1 типа является ингаляционный инсулин в сочетании с подкожным введением базального инсулина, а для пациентов с СД 2 типа возможна комбинация ингаляционного инсулина с пероральными сахароснижающими препаратами. Однако по-прежнему существуют опасения, что ингаляционное применение инсулина сопряжено с определенным риском, о чем говорят результаты клинических испытаний, в ходе которых зарегистрированы побочные реакции со стороны органов дыхания.
Наибольший интерес клиницистов привлекают результаты исследований, в которых изучалось влияние различных лекарственных средств на так называемые жесткие конечные точки (общую смертность, сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность), исследовалась возможность снижения риска развития осложнений СД с помощью современных медикаментозных средств. Особую актуальность приобретают вопросы о том, до каких значений следует снижать уровень глюкозы в крови, чтобы уменьшить риск развития осложнений СД, в том числе и макрососудистых; насколько интенсивно следует снижать содержание глюкозы в крови; все ли сахароснижающие препараты одинаково эффективны и безопасны в этом плане.
Нужно отметить, что результаты опубликованных в течение прошедшего года исследований поставили больше вопросов, чем предоставили ответов.
Настораживающим фактом, полученным в последнее время, является сообщение о досрочном окончании «гипогликемической ветви» исследования ACCORD, опубликованное в феврале этого года. До настоящего времени данные этого исследования не опубликованы полностью, поэтому пока неизвестно, что же лежит в основе обнаруженного увеличения смертности при проведении интенсивной сахароснижающей терапии. Возможно, более высокая смертность пациентов в группе интенсивного лечения связана с отрицательным влиянием какого-либо из примененных сахароснижающих препаратов (например, глитазонов) или их комбинации, с высокой частотой тяжелых гипогликемий в результате интенсивной терапии, чрезмерной агрессивностью в достижении гликемических целей или с жесткой инсулинотерапией.
На конгрессе EASD в Риме председатель Руководящего Комитета ADVANCE профессор John Chalmers представил результаты сахароснижающей ветви закончившегося крупнейшего исследования в области диабетологии ADVANCE, в которое были включены 11 140 пациентов с СД 2 типа и высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. При проведении этого исследования ставился основной вопрос: можно ли снизить риск разви-тия сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пациентов с СД 2 типа путем интенсивного контроля гликемии (с целью достижения значения гликозилированного гемоглобина менее 6,5%) и жесткого контроля артериального давления? В результате анализа данных сахароснижающей ветви исследования ADVANCE показано, что интенсивный гликемический контроль на основе Диабетона MR позволяет достичь HbAlc 6,5% и, таким образом, предупредить комбинированные микро- и макрососудистые события, а также возникновение и развитие нефропатии, имеет низкий уровень побочных эффектов. Используемая в ADVANCE схема сахароснижающей терапии обеспечивает низ-кую частоту гипогликемии и не способствует увеличению веса.
При обсуждении результатов исследования был задан вопрос, насколько же интенсивным должен быть контроль гликемии и к какому уровню гликозилированного гемоглобина следует стремиться при лечении больных СД 2 типа? Профессор Астонского Университета (Бирмингем, Великобритания) C.J. Bailey подчеркнул, что терапия больных СД должна быть «индивидуализированной», снижение показателей гликемии и гликозилированного гемоглобина до целевых значений – постепенным, неагрессивным во избежание развития тяжелых гипогликемий. Было подчеркнуто, что «в общем» гликозилированный гемоглобин, равный 7%, является той точкой отсчета, на основании которой принимаются те или иные решения. Однако, если говорить не об общих, а об индивидуальных целях, то в этом случае уровень гликозилированного гемоглобина должен быть максимально близким к 6,5%.
Лечение пациентов с СД 2 типа не должно ограничиваться только контролем и коррекцией показателей гликемии. Исследованиями доказано, что одновременное активное воздействие на показатели АД, липидного обмена, свертываю-щей системы крови позволяет значительно снизить риск смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости у больных СД. В этом плане интересны озвученные на конгрессе в Риме данные суммарного эффекта двух направлений (сахароснижающего и гипотензивного) исследования ADVANCE. Отдельно взятые эффекты гипотензивной (на основе Нолипрела) и сахароснижающей (на основе Диабетона MR) ветвей являются независимыми для всех анализируемых конечных точек. Суммарный эффект двух ветвей исследования ADVANCE приводит к снижению почечных событий на 1/3, сердечно-сосудистой смертности – на 1/4, общей смертности – на 1/5. Таким образом, практические рекомендации, которые следуют из анализа результатов исследования ADVANCE, состоят в воздействии на все факторы риска, включая снижение артериального давления и жесткий гликемический контроль для всех пациентов с СД 2 типа.
Поиск новых сахароснижающих препаратов продолжается, усовершенствуются пути и способы введения инсулина, разрабатываются новые методы лечения СД. На сегодняшний день в арсенале врачей-эндокринологов имеются возможности улучшить качество жизни больных СД, используя подходы к терапии на основе доказательной медицины, полученные при проведении крупных исследований.