Российский национальный конгресс кардиологов-2008: повышение качества и доступности кардиологической помощи По итогам конгресса, 7-8 октября, г. Москва

7 октября в новом здании Президиума Российской академии наук (РАМН) звучал гимн российских кардиологов: в этот день состоялось торжественное открытие самого масштабного национального научного кардиологического форума Российской Федерации (РФ). Национальный конгресс кардиологов, длившийся три дня, прошел под девизом «Повышение качества и доступности кардиологической помощи населению». Организаторами конгресса выступили Министерство здравоохранения и социального развития РФ и Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК).

На протяжении многих лет конгресс собирает огромное количество участников. В этом году в его работе приняли участие более 3 тыс. специалистов в сфере кардиологии и смежных областях медицины из различных регионов РФ, а также бывших стран СНГ, государств Западной и Восточной Европы, США. Впервые конгресс посетили представители Европейского общества кардиологов (ЕОК) и его президент, профессор Роберто Феррари. Объединенный стенд ВНОК и ЕОК предоставил участникам форума уникальную возможность общения с представителями ЕОК на самые актуальные темы в области кардиологии.
Научная программа конгресса состояла из пленарных заседаний, научных и сателлитных симпозиумов, сессий и семинаров, отражавших последние мировые достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Заседания форума были посвящены фундаментальным исследованиям в кардиологии, новым медицинским технологиям и современным подходам к терапии ССЗ. Организация дискуссионно-образовательных форумов, круглых столов, интерактивной дискуссии позволили практическим кардиологам принять участие в обсуждении наиболее актуальных проблем современной кардиологии. В рамках конгресса состоялись школы для практикующих врачей и конкурс молодых ученых.
На огромной территории холлов трех этажей основного корпуса Президиума РАМН прошла выставка лекарственных средств, изделий медицинского назначения, современных информационных технологий и специализированных изданий. В выставке приняли участие около 80 фармацевтических компаний и производителей медицинской техники, представивших свои разработки в области диагностики и лечения ССЗ. Участники выставки продемонстрировали творческий подход к ее проведению, организовав для практических врачей тематические викторины и обеспечив работу кабинета здоровья, где всем желающим проводились современные исследования, позволяющие оценить состояние их сердечно-сосудистой системы.

Во время торжественного открытия конгресса президент ВНОК, академик РАМН, профессор Рафаэль Гегамович Оганов отметил, что ССЗ не знают географических, этнических и политических границ, поэтому сотрудничество ученых-кардиологов на международном уровне будет способствовать более быстрому достижению успеха в борьбе с кардиоваскулярной патологией, направленной прежде всего на снижение смертности от сердечно-сосудистых причин.
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Вероника Игоревна Скворцова среди первоочередных мер, направленных на профилактику ССЗ, отметила:
· введение всеобщей диспансеризации, расширение перечня методов обязательных исследований с включением в него исследования липидного спектра крови, УЗИ сердца и каротидных сосудов;
· меры по повышению мотивации врачей первичного звена;
· введение в штат медицинских учреждений специалистов профилактической медицины и открытие центров профилактической медицины, не только координирующих работу на стадии выявления ССЗ, но и контролирующих их;
· внедрение государственной программы по усовершенствованию медицинской помощи пациентам с ССЗ.

Академик РАН и РАМН Евгений Иванович Чазов подчеркнул, что конгресс открывается в исторический для российской кардиологической службы момент, когда перед ней стоит сложная задача: снизить в ближайшие годы смертность от ССЗ в 2 раза и увеличить среднюю продолжительность жизни населения страны до 72 лет. Решение этой задачи требует проведения серьезной кропотливой работы по совершенствованию кардиологической помощи населению, внедрению современных методов диагностики и лечения ССЗ в клиническую практику. Большую роль в достижении ощутимых результатов в этой области сыграет повышение качества работы первичного звена системы здравоохранения.
Сегодня перед российскими кардиологами стоит задача вывести на передовые позиции отечественную кардиологическую науку, в свое время находившуюся в авангарде мировой кардиологии.

Участников конгресса приветствовал президент ЕОК, профессор Роберто Феррари (Италия) рассказавший о деятельности ЕОК – организации, в состав которой на сегодня входят 51 национальное кардиологическое общество, 19 рабочих групп, 5 профессиональных ассоциаций. Работа структурных подразделений ЕОК включает множество аспектов, в том числе анализ доказательной базы новых методов профилактики и лечения ССЗ; разработку практических клинических рекомендаций; образовательные программы, проекты, направленные на развитие интервенционной и хирургической кардиологии; мероприятия, способствующие интернационализации кардиологической науки и гармонизации работы кардиологических обществ в Европе.

В ходе пленарного заседания конгресса президент Европейского общества кардиологов, профессор Р. Феррари представил доклад «Новые возможности в лечении ишемической болезни сердца (ИБС): важность частоты сердечных сокращений (ЧСС) в кардиологии» и прокомментировал результаты недавно завершившегося исследования BEAUTIFUL.
– На сегодня известно, что повышение ЧСС при ИБС способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, повышению риска разрыва атеросклеротической бляшки, прогрессированию атеросклероза. Прямая зависимость между ЧСС в состоянии покоя и количеством развивающихся в дальнейшем сердечно-сосудистых катастроф была продемонстрирована во многих крупных клинических исследованиях. Несмотря на лечение β-блокаторами, у большинства пациентов с ИБС ЧСС остается на уровне >70 уд/мин. В связи с этим в практической кардиологии приобрел актуальность вопрос об обеспечении полноценной альтернативы β-блокаторам при их непереносимости и перспективах нормализации ЧСС в случае невозможности увеличения дозы β-блокаторов. Возможности реального расширения путей нормализации ЧСС у пациентов с сохраненным синусовым ритмом значительно расширились с внедрением в клиническую практику такого класса лекарственных средств, как ингибиторы f-тока, обладающие избирательным отрицательным хронотропным действием. Терапевтическую роль ингибиторов f-тока изучали в крупных мультицентровых исследованиях, в которых оценивали влияние этой группы препаратов на показатели долговременного клинического прогноза пациентов с ИБС. Результаты одного их этих исследований – BEAUTIFUL, опубликованные в августе текущего года, показали большие возможности в снижении риска инфаркта миокарда и реваскуляризации у пациентов с ЧСС >70 уд/мин путем включения в схему лечения ингибитора f-каналов ивабрадина.

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Мартынов в своем выступлении остановился на проблемах, связанных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ).
– Соединительная ткань, составляющая около 50% массы тела человека, обеспечивает его структурную поддержку и является своеобразным скелетом для всех тканей организма. Схема нарушений структуры соединительной ткани достаточно сложна и состоит из многих этапов, включая генетические дефекты компонентов экстрацеллюлярного матрикса и факторов, обеспечивающих его синтез, а также дефицит ко-факторов ферментов (Mg, Cu, Ca, Zn, витаминов С и D и др.). Это ведет к нарушению фибриллогенеза, синтеза коллагена, нарушениям гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях.
Основные компоненты ДСТ: синдром вегетососудистой дистонии; сосудистый и клапанный синдромы; кардиомиопатии и скелетопатии; синдром психосоциальной дезадаптации. К проявлениям ДСТ относятся пролапсы клапанов сердца, аномальное расположение хорд, аневризма аорты и легочной артерии, варикозное расширение вен и другие патологии сердечно-сосудистой системы.
Актуальность проблемы обусловлена широкой распространенностью ДСТ среди лиц молодого возраста и большим количеством тяжелых осложнений ДСТ, среди которых – развитие сердечной недостаточности, тромбоэмболии, разрыв аневризмы, кровотечения, множественные ложные хорды левого и правого отделов сердца, являющиеся одной из причин выраженных нарушений ритма у пациентов, вплоть до внезапной кардиальной смерти.
Если говорить о клапанном синдроме, то в большинстве случаев он представлен пролапсом митрального клапана (ПМК), который приводит к возникновению различных нарушений биоэлектрической активности миокарда.
Сегодня активно обсуждается вопрос клинической оценки значимости таких фенотипических изменений у лиц молодого возраста с ПМК, как астеническое телосложение, воронкообразная грудная клетка, сколиоз, гипермобильность суставов и др.
В свое время с целью оптимизации такой оценки были выделены три степени выраженности ДСТ в зависимости от количества фенотипических признаков у пациентов с ПМК. Степень выраженности ДСТ определяет тактику наблюдения таких больных.
При изолированном ПМК, отсутствии других проявлений ДСТ и нормальном содержании магния в слюне рекомендуется наблюдение пациентов с однократным обследованием в течение года. При наличии 1-3 фенотипических или органных признаков ДСТ без нарушений гемодинамики эффективным является назначение препаратов магния курсами три раза в год. При констатации более трех фенотипических признаков ДСТ и наличии выраженных клинических признаков поражения органов и систем требуется проведение хирургического лечения.
Патогенетическая коррекция клинических проявлений ДСТ также включает коррекцию гиперсимпатикотонии, психокоррекцию, вазоактивную, антиоксидантную и иммуномодулирующую терапию.

В ходе симпозиумов конгресса обсуждались результаты крупных многоцентровых международных и российских исследований. Большой интерес слушателей вызвали доклады, посвященные итогам российского исследования АТЛАНТИКА, в котором изучались эффекты терапии стандартными и нарастающими дозами статинов у пациентов с гиперлипидемией.
Обсуждение результатов и выводов исследования ONTARGET прошло с участием ведущих российских ученых: президента Российского медицинского общества артериальной гипертензии, доктора медицинских наук, профессора Ирины Евгеньевны Чазовой, директора эндокринологического научного центра РАМН Марины Владимировны Шестаковой, профессора Гордона Макиннеса (университет Глазго, Великобритания).
Большинство научных заседаний были посвящены проблемам лечения артериальной гипертензии. Необходимость комплексного подхода к терапии этого заболевания подчеркнуло участие в симпозиумах специалистов сопутствующих специальностей: неврологов, эндокринологов, хирургов. Это позволило всесторонне обсудить особенности антигипертензивной терапии у пациентов с сахарным диабетом, повышенным риском кардиоваскулярных осложнений, пожилых пациентов и беременных.
Традиционно многочисленную аудиторию собрали научные сессии, посвященные тактике ведения пациентов с нарушениями ритма сердца и острым коронарным синдромом (ОКС).

В ходе симпозиума, посвященного современным подходам к лечению ОКС, профессор Николай Андреевич Грацианский (Республиканский центр атеросклероза, лаборатория клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины) сообщил о последних изменениях в рекомендациях ЕОК по проведению реперфузионной терапии.
– Практически при любой стратегии лечения ОКС (с подъемом или без подъема сегмента ST) необходимо использовать антикоагулянты. В многочисленных крупных рандомизированных исследованиях была доказана эффективность лечения пациентов с ОКС пентасахаридами – препаратами новой группы антикоагулянтов. Речь идет о прямых ингибиторах Х фактора свертывания крови (фондапаринукс и апиксабан), преимуществами которых являются отсутствие необходимости проведения коагуляционного контроля и однократное введение в сутки.
Что касается антитромбоцитарной терапии, то одним из последних событий в этой области стали результаты исследования, изучавшего эффекты нового антитромбоцитарного препарата из группы тиенопиридинов прасугреля в лечении пациентов с ОКС, подвергнутых коронарному стентированию. В связи с тем что терапия прасугрелем по сравнению с традиционной терапией клопидогрелем привела к меньшему риску ишемических событий, включая тромбозы стентов, специалисты говорят о приближении эпохи «после клопидогреля».

Доктор медицинских наук, профессор Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК росмедтехнологий Елизавета Павловна Панченко в своем выступлении осветила проблемы, возникающие в связи с применением у пациентов с ОКС антитромбинов.
– На фоне применения нефракционированных гепаринов возможно возникновение гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), критерием которой является снижение уровня тромбоцитов на 50% от исходного через 5-10 дней лечения гепарином. Диагноз ГИТ подтверждается обнаружением антител, вызывающих активацию тромбоцитов. Схема лечения ГИТ включает:
– прекращение терапии гепарином;
– использование при необходимости прямых ингибиторов тромбина.
Следует помнить, что назначение варфарина возможно только после восстановления исходного количества тромбоцитов. Переливание тромбоцитарной массы при этом состоянии не показано.
Согласно новым рекомендациям ЕОК, в лечении ОКС без подъема сегмента ST следует использовать новые антикоагулянты фондапаринукс и бивалирудин. Выбор антитромбина определяется стратегией лечения.
В лечении ОКС с подъемом сегмента ST применяется схема тромболитик + антитромбин. В последних европейских рекомендациях у пациентов этой категории продлены сроки терапии антитромбинами. Одобрены для применения эноксапарин и фондапаринукс.

Доктор медицинских наук, профессор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Клиника факультетской терапии и интервенционной кардиологии) В.А. Сулимов представил доклад «Интервенционное лечение больных ОКС без подъема ST в свете новых рекомендаций», в котором коснулся вопросов профилактики тромботических осложнений при этом методе лечения.
– Согласно новым европейским рекомендациям, первоначальная стратификация риска таких осложнений у данной категории пациентов должна осуществляться в первые часы после госпитализации. Стратификация риска – динамический процесс, при котором по мере накопления клинической и лабораторно-инструментальной информации возможен переход больного ОКС из одной группы риска в другую.
Схема профилактики тромботических осложнений у пациентов с ОКС без подъема ST при проведении чрескожных коронарных вмешательств:
· использование антитромботических препаратов:
– ацетилсалициловой кислоты;
– производных тиенопиридинов;
– блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ІІb/ІІІа;
· применение антитромбиновых препаратов:
– нефракционных гепаринов;
– низкомолекулярных гепаринов;
– прямых ингибиторов тромбина.

Освещая важный научный форум, нельзя не остановиться на вопросах лечения кардиоваскулярной патологии у такой сложной категории больных, как беременные. ССЗ у этой группы пациенток являются междисциплинарной проблемой и требуют особенно вдумчивого и взвешенного подхода. Об этом шла речь на симпозиуме «Кардиоваскулярная патология и беременность», в ходе которого прозвучали доклады, посвященные различным аспектам ведения беременных с врожденными пороками сердца (ВПС).

Доктор медицинских наук, профессор Московского государственного медико-стоматологического университета Раиса Ивановна Стрюк проанализировала особенности медикаментозной терапии сердечной недостаточности (СН) при беременности.
– При наличии неоперированных пороков сердца у беременных в период максимальной нагрузки на гемодинамическую систему женщины (III триместр) компенсаторные механизмы, действовавшие ранее, не срабатывают, что приводит к декомпенсации сердечной деятельности и серьезным осложнениям.
Наиболее частым осложнением является развитие СН. Известно, что перинатальная материнская смертность коррелирует с функциональным классом СН.
Следует отметить, что сохранение беременности и родоразрешение без значительного риска для жизни матери и плода возможны при наличии у женщины так называемых «бледных пороков», среди которых наиболее часто встречаются дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок сердца, а также незаросший артериальный проток.
Наличие «синих пороков», к которым относятся тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов и некоторые другие, является категорическим противопоказанием к сохранению беременности, так как осложнения при этих пороках со стороны матери и плода достигают 50%.
Фармакотерпия СН при беременности кардинально отличается от общепринятой и назначается с позиций наличия или отсутствия тератогенных эффектов у препаратов.
В лечении СН у беременных используются диуретики (гидрохлортиазид и фуросемид), кардиоселективные β-блокаторы (в случае СН, сопряженной с тахикардией), осторожно и в небольших дозах – дигоксин (при тяжелых митральных стенозах).
Категорически противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон в связи с наличием у этих препаратов серьезных тератогенных эффектов.
Некардиоселективные β-блокаторы, в частности анаприлин и атенолол, вызывают внутриутробную задержку развития плода. Хирургические методы лечения пороков сердца у беременных предпочтительно применять на 22-26-й неделе беременности.

В ходе симпозиума прозвучал вывод о том, что своевременно выявленные и прооперированные ВПС реже декомпенсируются во время беременности и реже ухудшают ее исходы. В этих случаях изменения внутрисердечной гемодинамики касаются скоростных и объемных показателей в рамках компенсаторной реакции.
Гестация на фоне приобретенного порока сердца, даже вовремя обнаруженного и корригированного, чаще осложняется развитием СН и сопровождается менее благоприятными исходами, чем гестация на фоне ВПС.

Более подробное освещение научных и сателлитных симпозиумов конгресса – в наших последующих публикациях.

Подготовила Наталья Очеретяная