Управление острой болью в послеоперационном периоде: залог успеха – мультимодальная терапия

8-12сентября в г. Киеве состоялся V Национальный конгресс анестезиологов Украины, в ходе которого неоднократно поднимался вопрос безопасного и эффективного лечения послеоперационной боли с целью повышения качества жизни пациентов.

На одном из заседаний конгресса доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии Юрий Юрьевич Кобеляцкий представил доклад, посвященный доказательным принципам периоперационного обезболивания.
– Недооценка послеоперационной боли нередко приводит к развитию серьезных послеоперационных осложнений, наиболее частыми и опасными из которых являются снижение функциональных характеристик легких с последующим развитием легочной инфекции, гиперактивность симпатической нервной системы (тахикардия, повышение артериального давления), послеоперационная гиперкоагуляция, повышенный риск тромбообразования и развитие послеоперационного пареза кишечника.
Кроме того, вследствие пластических изменений в ЦНС велика вероятность формирования хронического послеоперационного нейропатического болевого синдрома, значительно ухудшающего качество жизни пациентов на протяжении длительного периода времени. Частота развития хронической боли после хирургических вмешательств достаточно высока. Так, постампутационный хронический болевой синдром формируется в 30-81% случаев, постторакотомический – у 30-67% прооперированных пациентов. После мастэктомии хроническая боль беспокоит от 11 до 57% пациенток (F. Perkins, P. Kehlet, 2000).
Сбалансированная аналгезия является одним из аспектов ускоренной реабилитационной программы пациентов в послеоперционном периоде. Наибольших успехов в купировании послеоперационного болевого синдрома можно достичь при условии одновременного устранения всех факторов, обусловливающих его развитие:
– предоперационной боли;
– интраоперационной ноцицептивной стимуляции;
– периоперационного тканевого воспаления (А.М. Овечкин и др., 1996).
Одномоментное воздействие на несколько патогенетических звеньев болевого синдрома возможно только посредством мультимодальной терапии, включающей местные анестетики, опиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол и вспомогательные лекарственные средства (Kehle & Dahl, 1993).
На сегодня из всего широкого спектра НПВП одной из наиболее эффективных групп препаратов, используемых в многокомпонентном послеоперационном обезболивании, являются ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
Использование НПВП, в том числе и ингибиторов ЦОГ-2, в составе многокомпонентной терапии рекомендовано Международной аналитической группой PROSPECT (Procedurе Specific Postoperative Pain Management) для обезболивания после проведения абдоминальных операций, торакотомии и сложных ортопедических хирургических вмешательств.
Согласно рекомендациям Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA, 2004) по лечению острой периоперационной боли, все пациенты при отсутствии противопоказаний должны получать в круглосуточном режиме НПВП, ингибиторы ЦОГ-2 или парацетамол. В настоящее время одним из наиболее часто применяющихся в послеоперационном периоде селективных ингибиторов ЦОГ-2 является парекоксиб (Династат, Pfizer), обладающий достаточно благоприятным профилем безопасности по сравнению с опиатами и другими НПВП (P. Кranke et al., 2004).
Рассмотрим этот препарат с позиции современных представлений о механизме развития послеоперационного болевого синдрома и основных требований, предъявляемых к обезболивающему препарату в комплексной послеоперационной аналгезии:
· способность к выраженному снижению послеоперационной боли путем влияния на процессы сенситизации и воспаления;
· снижение потребления опиоидов в послеоперационный период;
· улучшение исходов (снижение послеоперационной заболеваемости и летальности, уменьшение экономических затрат, сокращение сроков пребывания в стационаре).
Известно, что ЦОГ-2 играет важную роль в процессах периферической и центральной сенситизации (Samad et al., 2002). Для ингибиторов ЦОГ-2 доказана способность воздействовать на процесс сенситизации как на центральном, так и на периферическом уровнях. При этом препараты данной группы могут проявлять гораздо большую эффективность при состояниях, когда центральная сенситизация играет важную роль, например при возникновении послеоперационной боли (J. Dirks et al., 2002).
Влияние парекоксиба на ЦОГ-2, вовлекаемую в спинальные ноцицептивные процессы, было продемонстрировано в небольшом клиническом исследовании на 12 добровольцах при внутривенном введении парекоксиба и плацебо. В исследовании изучали объективный психофизиологический индекс спинальной трансмиссии ноцицептивных сигналов – ноцицептивный сгибательный рефлекс (ответ m. biceps femoris на электрическую стимуляцию n. suralis). Согласно результатам исследования, при применении парекоксиба значительно уменьшался поток спинальной трансмиссии ноцицептивных сигналов. При этом феномен wind-up изменялся незначительно (F. Martin et al., 2007).
Эффективность комплексной послеоперационной аналгезии с включением парекоксиба оценивали в ходе многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования. Плацебо или парекоксиб (в дозе 20 и 40 мг) вводили одновременно с морфином в дозе 4 мг перед началом контролируемой пациентом аналгезии (КПА); повторные введения осуществляли через 12 и 24 ч. В исследовании в числе других аспектов оценивали потребление морфина за 12, 24 и 36 ч.
Результаты исследования показали, что общее количество потребляемого на протяжении 36 ч морфина посредством КПА было значительно ниже в группах парекоксиба по сравнению с группой плацебо. При этом эффект снижения потребности в морфине при применении парекоксиба носил дозозависимый характер. Кроме того, при введении парекоксиба в дозе 40 мг количество пациентов, не требовавших КПА морфином, также значительно отличалось не только от группы плацебо, но и от группы, в которой парекоксиб применяли в дозе 20 мг.
Противовоспалительные эффекты парекоксиба, продемонстрированные в экспериментальных и клинических исследованиях, вносят немалый вклад в снижение периоперационного воспаления тканей. Это особенно важно, если учесть, что недостаточное снижение неспецифического воспалительного ответа на травму при хирургическом вмешательстве может привести к полиорганной недостаточности.
Безусловно, возникает вопрос: насколько же сильный анальгетический эффект способен обеспечить парекоксиб в клинической практике в послеоперационном обезболивании?
Сравнительный анализ эффективности различных анальгетиков показал, что анальгетический эффект парекоксиба превышает эффекты таких часто используемых анальгетических препаратов, как ибупрофен, кеторолак и диклофенак.
Результаты исследования, проведенного в нашей клинике, показали, что использование парекоксиба в многокомпонентной послеоперационной аналгезии обеспечивает более выраженное и быстрое уменьшение боли по сравнению с наркотическим анальгетиком трамадолом.
На основании данных доказательной медицины и международного опыта проведения послеоперационного обезболивания можно сделать следующие выводы:
· многокомпонентная анестезия является достаточно эффективным методом послеоперационного обезболивания при ее рациональном использовании;
· ингибиторы ЦОГ-2, в частности парекоксиб, занимают важное место в многокомпонентной послеоперационной обезболивающей терапии;
· парекоксиб, обладающий способностью снижать сенситизацию и воспаление, обеспечивает быстрый и выраженный анальгетический эффект в послеоперационном периоде;
· парекоксиб является полезным дополнением к лечению послеоперационной боли, поскольку его применение обеспечивает более быстрое прекращение КПА морфином, ускоряет мобилизацию пациентов и сокращает сроки их реабилитации.
В целом реализация новых возможностей повышения эффективности послеоперационного обезболивания зависит от выполнения ряда условий:
· использования доказательных принципов обезболивания (рекомендации PROSPECT);
· применения многокомпонентной аналгезии;
· рационального использования анальгетических техник с учетом их патогенетического эффекта и влияния на воспалительные механизмы;
· улучшения эндогенных анальгетических механизмов посредством усиления периферической аналгезии, опосредованной опиоидами;
· предотвращения хронизации острой боли путем надежного контроля воспалительных механизмов.

Подготовила Наталья Очеретяная