Ожиріння в дитячому та підлітковому віці

Ожиріння – одне з найбільш поширених захворювань у світі, яке характеризується надлишковим відкладанням жиру в організмі. Ожиріння може бути самостійним захворюванням або синдромом при іншій патології.
У всіх країнах спостерігається прогресивне збільшення кількості пацієнтів на ожиріння як серед дорослого, так і серед дитячого населення. Кількість дітей, хворих на ожиріння, кожні три десятиріччя зростає вдвічі [1].
На сьогодні в розвинутих країнах світу 25% підлітків мають надлишкову масу тіла, а 15% – ожиріння. В Україні щорічно фіксують 18-20 тис. нових випадків ожиріння серед дітей та підлітків. У 2007 р. діагностовано 23 325 нових випадків цього захворювання (2,73 на 1000 відповідного населення). Захворюваність серед дітей від 0 до 14 років становила 2,6, а поширеність – 9,7 на 1000 відповідного населення. Серед підлітків 15-17 років ці показники ще вищі: захворюваність – 3,37, поширеність – 15,6 на 1000 відповідного населення [2].

Ожиріння може розвинутися в будь-якому віці. Найчастіше ожиріння трапляється у мешканців міст, переважно у дівчат 11-13 років. Спадкова схильність має велике значення для виникнення ожиріння у дитини.
Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності:
· Надмірний апетит, зумовлений звичкою, психогенними факторами, розладами гіпоталамічних структур, порушенням вуглеводного обміну.
· Зниження витрати енергії у зв’язку з малорухливим способом життя, конституціональними загальними низькими витратами енергії, тривалим ліжковим режимом під час хвороби, ураженням м’язів тощо.
· Порушення жирового обміну: зниження синтезу білків і підвищення утворення та відкладання жиру, утворення глюкози, а потім жиру з білків; порушення утилізації жиру; підвищене накопичення жиру в тканинах.
Безумовним є факт, що збільшення маси тіла є результатом порушення балансу між надходженням та витратою енергії. Останні роки відбувається значне зменшення фізичної активності дітей та підлітків – вони витрачають більше часу за телевізором, комп’ютером, менше займаються спортивними іграми. У сидячому положенні знижується основний обмін, крім того, під час перегляду телевізійних програм діти вживають висококалорійні продукти (чипси, шоколадки, кока-колу, морозиво та ін.). Людина, яка витрачає на перегляд ТВ-програм більше трьох годин на добу, має подвійний ризик захворіти ожирінням на відміну від тих, хто дивиться телевізор одну годину на добу. Встановлено, що надлишок лише 50 ккал на день призводить до збільшення маси тіла на 2,25 кг на рік.
Багато дітей та підлітків користуються послугами кафе та ресторанів «швидкої їжі», які пропонують продукти з дуже високим вмістом жиру (до 50%). У той же час згідно з рекомендаціями дієтологів уміст жирів у дитячому раціоні не повинен перевищувати 30%.
Низький рівень фізичної активності, особливості харчової поведінки, зростання в раціоні жирних, висококалорійних продуктів та легкозасвоюваних вуглеводів, прийом їжі увечері або вночі – безумовні фактори, які призводять до виникнення ожиріння, особливо за наявності спадкової схильності.
Гіпоталамічне ожиріння розвивається після інфекції, інтоксикації, черепно-мозкової травми, пологової травми, млявих септичних процесів, енцефаліту, органічного ураження ЦНС (аденома гіпофізу, краніофарингеома, крововилив, кіста, гліома). Ураження вентромедіальних ядер гіпоталамусу призводить до гіперфагії та ожиріння. Аркуатні, дорсомедіальні, паравентрикулярні, супрахіазматичні ядра, перифорникальний гіпоталамус регулюють апетит за рахунок орексигенних (нейропептид Y, галанін, ендогенні опіоїдні пептиди та ін.) та анорексигенних (нейротензин, глюкагоноподібний пептид-1, кортикотропінзвільняючий гормон та ін.) факторів.
При ожирінні в організмі відбувається: посилення ліпогенезу та збільшення розмірів адипоцитів унаслідок переїдання; підвищення метаболічної активності адипоцитів; збільшення концентрації ненасичених жирних кислот (НЖК) у крові; споживання м’язами здебільшого поліненасичених жирних кислот (ПНЖК), в умовах конкуренції НЖК та глюкози (цикл Рандле); підвищення рівня глюкози в крові; посилення секреції інсуліну та збільшення його концентрації в крові; підвищення апетиту. Останній фактор призводить до переїдання та замкнення хибного кола. Тому при ожирінні у дітей завжди відзначається зміна вуглеводної толерантності, підвищення рівня антагоністів інсуліну в крові, постійне перевантаження інсулярного апарату.
Основним проявом порушення обміну речовин при ожирінні є недостатня утилізація глюкози м’язами. Жирова тканина захоплює більшу кількість глюкози та перетворює її на резервні ліпіди. Чим більше жирової тканини, тим менше глюкози надходить у м’язи. У разі розвитку ожиріння збільшується не тільки об’єм жирових клітин, а й їх кількість.
Ожиріння діагностують у разі збільшення маси тіла за рахунок жирової тканини, при перевищенні індексу маси тіла (ІМТ) 95 перцентилі для відповідного зросту, віку та статі (табл. 1). Оцінка ожиріння за допомогою ІМТ може бути помилковою у підлітків з атлетичною статурою. В останні роки з метою оцінки жирової маси почали використовувати нові методи – біоелектричний імпеданс-аналіз та біоелектричну імпеданс-спектроскопію.
Клінічні прояви захворювання залежать від ступеня ожиріння. У практиці визначають чотири ступені ожиріння: I – надлишкова маса тіла становить 15-25% від норми; IІ – 26-50%; III – 51-100%; IV – 100% і більше. Товщина шкірної складки (визначається за допомогою каліпера в ділянці трицепсу та підключичній зоні) при ожирінні збільшується в 2-3 рази. Суттєвим недоліком цього методу є те, що не враховується ріст дитини, але співвідношення товщини шкірної складки на трицепсі до підключичної складки можна використовувати для оцінки центрального типу ожиріння.
Вміст жирової тканини в організмі людини може становити від 5 до 50% та більше (у нормі 10-30%). На 1 кг маси плоду жирова тканина становить приблизно 2,5%, при народженні – 12%, у 6 місяців – 25%. До початку статевого дозрівання співвідношення жирової тканин до маси м’язів знижується. У дівчат відсоток жирової тканини поступово збільшується в період з 8-9 до 17 років. У хлопчиків у періоді статевого розвитку маса жирової тканини зростає повільно та починає знижуватися після 13 років [4].
Для первинного ожиріння характерне відкладання жиру, що зазвичай відзначається в ранньому віці. На початкових стадіях захворювання надлишок маси тіла помірний, хворі не мають істотних скарг. Проте відносно швидке прогресування ожиріння веде до погіршення самопочуття, підвищеної втомлюваності, головного болю, транзиторного підвищення артеріального тиску, спраги. З’являються зміни з боку шкіри (фолікуліт, мармуровість, гіперпігментація, білі та розові стриї), задишка, тахікардія, біль у ділянці серця та правому підребер’ї, надлишковий розвиток жирової тканини у ділянці молочних залоз. Спостерігаються диспропорційність лицьового черепа, відносно невеликі кисті та конусовидні пальці на руках, формуються genu varum або genu valgum.
Фізичний та статевий розвиток дітей, хворих на ожиріння, прискорений, кістковий вік зазвичай значно випереджає паспортний. Збільшується екскреція 17-КС і 17-ОКС та їх метаболітів з сечею. Статевий розвиток підлітків, хворих на ожиріння, може бути прискореним, нормальним, рідше – затриманим. Підвищення синтезу андрогенів прискорює дозрівання гіпоталамусу, чим і пояснюється більш ранній статевий розвиток у хворих дітей; у дівчат може спостерігатися гірсутизм. Пубертатний період також має свої особливості, часто спостерігається передчасне формування та швидкий розвиток вторинних статевих ознак. У дівчат швидко формуються молочні залози, вік менархе на 1-2 роки менший, ніж у однолітків; виникають різноманітні порушення менструального циклу (гіпер- або поліменорея, опсоменорея, ювенільні кровотечі, періоди (6-12 місяців) відсутності менструацій).
Слід зазначити, що внаслідок великого накопичення жиру статеві органи у хлопчиків «приховані» в жирові складки та справляють враження недостатньо розвинутих, що є частою причиною помилкового діагнозу «гіпогонадизм». Однак у частини підлітків можуть визначатися чіткі ознаки гіпогонадизму: інфантильність зовнішніх статевих органів, недостатнє оволосіння на обличчі та лобку, запізнення початку статевого оволосіння. Розвивається істинна та/або хибна гінекомастія, що негативно впливає на психологічний стан підлітка.
При церебральному ожирінні, що виникає внаслідок органічного ураження ділянок головного мозку, відповідальних за регуляцію жирового обміну, жирові відкладання локалізуються на плечах, животі, стегнах, грудях. Діти відстають у психічному та статевому розвитку, відзначається підвищена втомлюваність, задишка, млявість, поліфагія, гіпертермія. Вміст гонадотропних гормонів у крові та екскреція 17-КС із сечею знижені.
У дітей та підлітків, хворих на ожиріння, спостерігають численні зміни з боку як ендокринної системи, так і практично всіх органів та систем (табл. 2).
Існує більше 50 синдромів, асоційованих з ожирінням. Найбільш часто зустрічаються наступні.
· Синдром Іценка-Кушинга – є наслідком пухлини надниркових залоз, переважно злоякісної кортикостероми, через яку відзначається надмірна продукція кортизолу. Надлишкове відкладання жиру не поширюється на нижню частину тіла і дистальні відділи кінцівок; обличчя – місяцеподібне, характерні смуги розтягнення атрофічного характеру на стегнах, сідницях, животі. Відзначається м’язова слабкість, підвищена втомлюваність, передчасне оволосіння статевих органів на тлі затримки статевого розвитку, остеопороз (особливо хребта), підвищення артеріального тиску.
· Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бідля характеризується рівномірним ожирінням, відставанням у розумовому розвитку, полі- та/або синдактилією, колобомою радужки, вродженою аномалією скелету.
· Синдром Прадера-Віллі – успадковується за рецесивним типом, патогенез його до кінця не вивчений. Спостерігається ожиріння тулуба (при цьому верхні та нижні кінцівки короткі), низький зріст, олігофренія, гіпогонадизм, виражений гіпотонус м’язів.
· Синдром Альстрема-Хальгрена – розвивається в ранньому віці та проявляється ожирінням, підвищеною чутливістю до світла, ністагмом, розбіжною косоокістю, прогресуючим погіршенням зору внаслідок дегенерації сітківки; ризик виникнення цукрового діабету.
· Синдром Мартіна-Олбрайта – поряд з ожирінням, має такі прояви: низький зріст, олігофренія, маленькі кінцівки з укороченими ІІІ, ІV і V п’ястковими кістками, гіпоплазія емалі зубів. Тетанія пов’язана з гіпокальціємією на тлі гіперфосфатемії та негативної проби Елесворта-Говарда (фосфатурії після навантаження паратгормоном немає).
· Синдром Бер’єсона-Форсмана-Леманна спостерігається у хлопчиків і характеризується ожирінням тулуба, ідіотією, карликовим ростом, Х-подібним викривленням ніг, періодичними нападами судом.
· Синдром Нонне-Мілроя-Межа проявляється в грудному віці порушенням росту, ожирінням, олігофренією, набряком нижніх кінцівок, фіброзним переродженням клітковини.
· Синдром Пехкранця-Бабінського-Фреліха здебільшого є результатом стиснення пухлиною (краніофарингеомою) гіпоталамусу та проявляється ожирінням переважно за жіночим типом (у ділянці молочних залоз, нижньої частини живота, лобка, стегон), дефектами з боку скелета, крипторхізмом, гіпоплазією статевих залоз, застінними змінами на очному дні та випаданням поля зору.
Ожиріння спостерігається також при гіпофізарному нанізмі, гіпотиреозі, псевдогіпопаратиреозі 1 типу, синдромі Шерешевського-Тернера, глікогенозі 1 типу та ін. Більшість цих захворювань зустрічається рідко, їх частота серед осіб з ожирінням не перевищує 1%.
О.В. Ремізов (2002) установив декілька моногенних форм ожиріння, що викликаються мутаціями гену лептину, рецептора лептину, конвертази-1 прогормону, рецептора 4R-меланокортину та проопіомеланокортину.
Але в переважної більшості випадків ожиріння має багатофакторну природу. Виявили зв’язок локусів 2, 5, 10, 11 та 20-ї хромосоми з ожирінням. У розвитку таких форм ожиріння мають значення як генетичні (40-75%), так і зовнішні фактори. Кожна друга дитина з ожирінням має матір чи батька з порушенням жирового обміну, у третини хворих – обидва батьки мають надмірну вагу. Найбільш пов’язана маса тіла дитини з масою тіла матері.
План обстеження хворих на ожиріння
1. Загальне клінічне обстеження:
– визначення зросту і маси тіла, розрахунок ІМТ (кг/м²);
– окружність талії і стегон, індекс «окружність талії/окружність стегон»;
– пропорції тіла;
– статевий розвиток;
– артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії);
– загальний аналіз крові та сечі;
– визначення глюкози крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози – 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г);
– ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, β-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності).
2. Анамнез: можлива причина збільшення маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості з ожиріння, цукрового діабету 2 типу, гіпертонічної хвороби, подагри).
3. Рентгенограма кистей рук для визначення «кісткового» віку.
4. За необхідності – КТ або МРТ головного мозку, консультація нейрохірурга.
5. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам – УЗД органів малого тазу (за необхідності).
6. Гормональні дослідження:
– для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ, при його зміні – вільного Т4;
– за наявності порушення статевого дозрівання – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон; обстеження згідно з відповідним протоколом;
– при ознаках гіперкортицизму – обстеження згідно з відповідним протоколом;
– рівень лептину та інсуліну в крові;
– при ознаках псевдогіпопаратиреозу – визначення рівня кальцію, фосфору, паратгормону у крові;
7. ЕКГ, при стійкому підвищенні артеріального тиску – ЕхоКГ.
8. Консультації:
– гінеколог;
– невролог, за необхідності – проведення ЕЕГ, ЕхоЕГ;
– офтальмолог, дослідження очного дна;
– генетик.
9. Обстеження для виявлення соматичних захворювань.
Лікування ожиріння становить доволі складну проблему – ефективність дієтичних програм та фізичних навантажень, за самими оптимістичними оцінками, відмічається не більш, ніж у 50% хворих. Інша частина хворих потребують призначення додаткових лікувальних засобів. Але зміна харчової поведінки та підвищення фізичної активності залишається основою лікування надмірної маси тіла. Дуже важливо долучити до програми похудіння не тільки дитину, а також її батьків. Дієтотерапія повинна починатися якомога раніше, оскільки значне ожиріння супроводжується тяжкими метаболічними порушеннями, що призводить у подальшому до розвитку серцево-судинної патології та цукрового діабету 2 типу.
У раціоні особлива увага приділяється продуктам, що забезпечують почуття ситості (нежирне м’ясо та риба), зеленим овочам, кисло-солодким фруктам, продуктам з високими ліполітичними властивостями (сир домашній, огірки, лимони, ананаси) та тим, що збільшують термогенез (зелений чай, морепродукти, негазована мінеральна вода, кава). Діти, хворі на ожиріння, в необмеженій кількості можуть вживати капусту, моркву, буряк, кабачки, помідори, редис, гарбуз, кавуни, різну листяну зелень. При складанні раціону харчування велике значення надають білковому компонентові (яловичині, телятині, кролячому м’ясу, курятині, рибі тріскових порід) та продуктам, що містять багато клітковини й пектину (свіжі овочі, ягоди, фрукти).
Виключають легкозасвоювані вуглеводи, цукор, солодкі газовані напої, солодощі, кондитерські та макаронні вироби, манну крупу, консервовані соки, баранину, свинину, жирні сорти риби, качку, мізки, ікру, копченості. При суворій дієті обмежують бобові, крупи, картоплю, виключають хлібо-булочні вироби, сметану, вершки, морозиво, ряжанку. Не можна вживати гострі приправи, маринади, соління, спеції, прянощі. Їжу готують на пару, дають у відвареному або сирому (салати) вигляді. Перші страви готують на овочевих відварах, позбавлених екстраактивних речовин. Віддають перевагу рослинним жирам, що містять ПНЖК, які мають ліпотропну дію, легко окислюються в організмі, знижують уміст холестерину в крові.
Застосування редукованої дієти у дітей з ожирінням треба починати поступово. Дітей з ожирінням ІІІ-ІV ступеня треба лікувати в стаціонарі, І-ІІ – можливо амбулаторно. Основне значення мають суворе і тривале дотримання дієти зі зниженою енергетичною цінністю, дозоване фізичне навантаження. Важливо змінити харчовий стереотип та підвищити рухову активність (плавання, прогулянки, ходьба сходами, велосипед, лижі тощо).
Ефективні «розвантажувальні» дні – кефірні (1-1,5 л кефіру на день без цукру та хліба), м’ясні (відварене нежирне м’ясо, гарнір з овочів), яблучні, сирні, огіркові. Калорійність їжи становить до 1000-1200 ккал/добу.
Діти повинні їсти не менше 5 разів на день, тому що часті прийоми їжі знижують апетит. Останній прийом їжі повинен бути за 2 год до сну, якщо можливо – бажано не їсти після 18.00 год, а перед сном випити 1 стакан знежиреного кефіру.
Крім дієтотерапії, застосовують фізичні (ЛФК), а також фізіотерапевтичні методи, акупунктуру. Рекомендовані обтирання, повітряні, мінеральні ванни, душ Шарко, підводний душ-масаж, загальний масаж, вправи на тренажерах.
Медикаментозні препарати відіграють допоміжну роль, і застосовують їх при важких формах ожиріння. Показаннями до медикаментозного лікування є: тяжкий ступінь ожиріння, абдомінальний тип ожиріння, ознаки гіперінсулінізму, порушення толерантності до глюкози. Призначають ліпотропні препарати, вітаміни групи В. Індивідуально (!) можна призначати інгібітори активності ліпази (орлістат) [6] та аноректики (сибутрамін). При порушенні толерантності до глюкози рекомендують призначати препарати метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). У підлітків можливе підвищення дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікування становить 3-6 міс.
У випадках наявності синдрому ночного переїдання важливо виключити депресивний стан та порушення сну.
Критерії ефективності лікування: нормалізація або зниження маси тіла; відсутність рецидиву збільшення маси тіла, позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників. За перший рік лікування доцільне зниження маси тіла пацієнта на 15-20%. Кінцевою метою є досягнення маси тіла, що перевищує «ідеальну» не менш ніж на 10%, але не більш ніж на 19% [5].
Диспансерний огляд: консультація ендокринолога 1 раз на 3-6 міс, огляд невропатолога, окуліста, гінеколога – 1 раз на рік; клінічний аналіз крові, сечі 1 раз на 6 міс, ОГТТ – 1 раз на рік, ліпідний профіль – 1 раз на 6 міс; визначення кісткового віку, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік.
У школах, садах-яслах доцільно організувати постійний контроль маси тіла дітей та брати на особливий облік тих дітей, у яких цей показник перевищує норму. Під наглядом повинні знаходитися діти, чиї батьки або кровні родичі страждають на ожиріння.

Література
1. Livingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe // Eur J Pediatr 2000; 159 (Suppl. 1): 14-34.
2. Довідник дитячого ендокринолога (2007). МОЗ, Центр медичної статистики МОЗ України. Київ, 2008. – 105 С.
3. Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика. В кн.: Ожирение/ Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 456 С.
4. Parsons T.J., Power C., Manor O. Fetal and early life growth and body mass index from birth to early adulthood in 1958 British cohort: Longitudinal study//BMJ 2001; 323(12): 1331-1335.
5. В.А. Петеркова, О.В. Ремизов. Ожирение в детском возрасте. В кн.: Ожирение/Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 456 С.
6. Старкова Н.Т., Малыгина Е.В., Мураховская Е.В. и др. Применение орлистата при гипоталамическом ожирении у лиц молодого возраста// Пробл. эндокринол. 2002; 48(3): 27-30.