Антипиретики в терапии респираторных заболеваний у детей

27.03.2015

В педиатрической практике в силу объяснимых причин часто применяются антипиретики. Наиболее используемыми препаратами для купирования лихорадки у детей являются анальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные препараты. Важной задачей педиатра является уточнение показаний к назначению антипиретической терапии и дифференцированное применение жаропонижающих средств. Решение состоит в использовании принципов доказательной медицины, отраженных в рекомендациях ВОЗ (WHO, 1993, 2000) и протоколах, утвержденных МЗ Украины. С другой стороны, применение антипиретиков в педиатрической практике осуществляется с учетом сведений о возможных побочных реакциях препаратов. Прежде всего, это касается метамизола (анальгина) и НПВП. Несмотря на выраженный антипиретический эффект метамизола, препарат гематотоксичен, способен вызывать тяжелые осложнения, проявляющиеся развитием лейкопении, агранулоцитоза, тромбоцитопении. Основным побочным свойством всех НПВП является высокий риск развития НПВП-гастродуоденопатий – эрозий, язв, желудочно-кишечных кровотечений, аллергических реакций, а также нарушения функции почек. Наиболее серьезные побочные реакции обусловлены приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве жаропонижающего средства. Помимо возможных аллергических реакций (кожные сыпи, ринит, бронхиальная астма, индуцированная АСК и др.), АСК способствует развитию синдрома Рея (токсическая энцефалопатия и жировая дистрофия печени), в 30-40% случаев заканчивающегося летальным исходом. В этой связи особую роль в педиатрической практике приобретает использование парацетамола в качестве антипиретического препарата выбора. Индивидуально дифференцированная антипиретическая терапия должна назначаться с учетом причин гипертермии.

В течение суток у здоровых детей могут наблюдаться температурные колебания, обусловленные различными причинами, – физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, приемом пищи. Субфебрильная температура (37,0-37,3° С) с суточными колебаниями в пределах 1° С у здоровых детей может сохраняться длительное время, не требуя лечения.
Повышение температуры выше 38° С в медицинской практике расценивается как «лихорадка». Лихорадка может быть обусловлена недостаточностью теплоотдачи по отношению к теплопродукции – при перегревании ребенка (тепловой удар), эндокринной патологии (гипертиреоз, феохромоцитома), синдроме дегидратации и др. Эти состояния не требуют назначения антипиретиков
и предполагают адекватную патогенетическую терапию.
Одним из частых симптомов многих заболеваний является лихорадка инфекционного генеза. Патогенез ее сложен (рис. 1). Различные экзогенные пирогены, активируя фагоцитоз, стимулируют выработку эндогенных пирогенов (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерфероны и др.). При непосредственном участии циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) эндогенные пирогены, оказывая непосредственное влияние на центр терморегуляции в гипоталамусе, способствуют продукции простагландинов группы Е (ПГЕ), циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и других медиаторов воспаления. В результате происходит повышение теплопродукции, снижение теплоотдачи с последующим развитием лихорадки.
Характер и степень тяжести лихорадки определяется соотношением процессов теплопродукции и теплоотдачи. При соответствии теплоотдачи процессу теплопродукции развивается прогностически благоприятная «розовая» лихорадка, при которой жаропонижающие препараты назначаются:
– детям первых 2-3 мес жизни при температуре 38° С и выше;
– детям без сопутствующей патологии и отягощенного анамнеза при температуре 38,5° С и выше;
– детям с отягощенным преморбидным фоном (фебрильные судороги в анамнезе; заболевания ЦНС, патология сердечно-сосудистой системы).
При нарушении периферического кровообращения при респираторной патологии преобладают процессы теплопродукции над теплоотдачей. Детям с таким типом компенсаторно-приспособительной лихорадки показано назначение антипиретиков при температуре выше 37,5° С в сочетании с сосудорасширяющими препаратами. Патологическим вариантом лихорадки является гипертермический (гиперпиретический) синдром, развивающийся у детей группы риска (лихорадка выше 39° С; возраст – первые 3 мес жизни; перинатальная патология, заболевания ЦНС, сердечно-сосудистой системы). Такая категория детей требует госпитализации,
проведения интенсивной терапии в связи с потенциальным риском развития нарушений гемодинамики, процессов метаболизма, расстройства функции жизненно важных органов и прежде всего ЦНС (нарушение сознания, судороги).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO, 1993) и клиническими протоколами МЗ Украины в качестве антипиретика первого ряда для купирования лихорадки у детей рекомендуется назначение парацетамола в дозе 10-15 мг/кг массы тела при максимальной суточной дозе 60 мг/кг массы тела.
Механизм антипиретического и анальгезирующего действия парацетамола связан с подавлением синтеза ПГ за счет блокады ЦОГ в ЦНС. В отличие от НПВП парацетамол не оказывает периферического действия, поэтому противовоспалительный эффект его минимален, но при этом снижается риск развития характерных для НПВП побочных эффектов со стороны ЖКТ и кровеносной системы.
Гепато- и нефротоксическое действие парацетамола описано только при превышении суточной дозы более 60 мг/кг массы тела. Однако не рекомендуется использование парацетамола детям с нарушением функции печени и почек, а также с наследственным дефицитом Г-6-ФДГ.
В литературе имеются сведения, что благодаря незрелости цитохрома
Р-450 в печени у детей до 12 лет не происходит образования токсических метаболитов парацетамола. В связи с этим вероятность проявления токсического действия парацетамола в детской практике является крайне низкой.
С учетом рекомендаций ВОЗ и клинических протоколов МЗ Украины было проведено открытое клиническое неконтролируемое исследование, целью которого являлось изучение эффективности и безопасности применения препарата Рапидол (производитель «Этифарм индастриз», Франция, для «Актавис») в качестве антипиретического и анальгетического средства в комплексной терапии респираторной патологии у детей. Рапидол представляет собой новую ородисперсную форму парацетамола, не требующую разведения в воде, запивания и глотания. Такая форма дает возможность, с одной стороны, ускорить терапевтическое воздействие, а с другой – снизить риск развития побочных эффектов.
Под наблюдением находились 25 детей в возрасте от 6 мес до 15 лет (средний возраст 7,75 ± 3,1 года), находившихся на лечении в педиатрическом, пульмонологическом и инфекционно-боксированном отделениях Одесской областной детской клинической больницы (ОДКБ) по поводу различных заболеваний респираторного тракта.
Критерии включения в проводимое исследование: дети с патологией органов дыхания (острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей, острый бронхит, острая пневмония); возраст детей от 6 мес до 15 лет; подписание родителями информированного согласия на участие детей в исследовании.
Критерии исключения: наследственная и врожденная патология органов дыхания; дыхательная недостаточность III степени; клинически значимые пороки внутренних органов; аллергия на компоненты препарата.
Комплексная терапия обследуемых больных включала назначение антибактериальных (защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения, макролиды) и симптоматических препаратов соответственно клиническому варианту заболеваний респираторного тракта. Фармакологические свойства Рапидола послужили основанием для назначения его в качестве симптоматического средства детям с респираторной патологией, одним из симптомов которой явилась лихорадка 38-39° С и наличие болевого синдрома. Препарат назначался перорально из расчета 10-15 мг/кг массы тела. Для детей до 2 лет таблетку (125 мг) растворяли в воде или молоке. Дети 2-12 лет получали 250 мг, после 12 – 500 мг на прием (диспергируемая таблетка рассасывалась в полости рта).
Верификацию диагнозов проводили на основании оценки жалоб, динамики клинических проявлений, результатов проведенного комплексного обследования (клинические и биохимические анализы, рентгенография органов грудной клетки; по показаниям – УЗД органов брюшной полости, ЭКГ и др.). Безопасность и переносимость препарата оценивали по наличию или отсутствию побочных реакций (аллергическая сыпь, дисфункция желудочно-кишечного тракта и др.), а клиническую эффективность – на основании динамики тяжести состояния, степени лихорадки и выраженности болевого синдрома. Степень купирования лихорадки и болевого синдрома оценивали в баллах в зависимости от выраженности симптомов от 0 до 3: 0 – отсутствие симптома; 1 – минимальная выраженность; 2 – умеренная выраженность; 3 – максимальная выраженность симптома. Оценка исходных параметров лихорадки по 3-балльной шкале проводилась через 10 мин – 20 мин – 60 мин – 2 ч – 3 ч; болевого синдрома – через 10 мин – 20 мин – 60 мин – 2 ч.
Из 25 детей (15 мальчиков и 10 девочек) в возрасте от 6 мес до 15 лет, находившихся на лечении в ОДКБ, 6 человек болели ОРИ (острая респираторная инфекция) верхних дыхательных путей; 9 – острым бронхитом; 10 – острой пневмонией. Клинически ОРИ характеризовалась лихорадкой (38-39° С), выраженными катаральными явлениями (кашель, насморк). Типичными симптомами острого бронхита были продуктивный кашель, сухие рассеянные хрипы в легких на фоне повышенной температуры тела (37,5-38,5° С). При острой пневмонии отмечали наличие лихорадки (38-39° С), влажный кашель, дыхательную недостаточность I-II степени, локальные мелкопузырчатые хрипы в легких, очаги инфильтрации на рентгенограмме. У 8 детей из 25 (32%) на фоне респираторного заболевания развился отит. характеризовался лихорадкой, беспокойством – у младших детей; жалобами на боль в ушах – у старших. Диагноз был подтвержден отоларингологом. 4 детей (16%) жаловались на боль в горле; 7 (28%) – на головную боль. Все дети поступили в ОДКБ на 2-4-й день болезни, с лихорадкой 38-38,5° С – 16 детей (64%); 39° С и выше – 9 детей (36%). Состояние 16 детей расценивалось как средней тяжести; тяжелое – у 9. У 19 детей (76%) выявили изменение параклинических показателей (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – результат бактериального инфицирования на фоне вирусной инфекции).
У 11 детей отмечался отягощенный анамнез по заболеваниям ЖКТ. У 2 пациентов – гастроэзофагеальный рефлюкс с типичными клиническими проявлениями, подтвержденный ФГДС (фиброгастродуоденоскопией). У 3 – хронический гастрит (типичные жалобы, на ФГДС – признаки поверх-ностного гастрита), у 3 – хронический холецистохолангит. У 3 детей гастродуоденальная патология сочеталась с патологией билиарной системы. Этим детям проводили комплексную патогенетическую терапию (антацидные, желчегонные препараты, цитопротекторы и т.д.).

Оценка эффективности
Антипиретический эффект
Антипиретический эффект после приема Рапидола отмечался у всех пациентов. В группе пациентов с температурой менее 39,5° С (16 детей) через 10 мин температура снизилась в среднем на 0,4° С , через 20 мин – на 0,8° С, через 1 ч – на 1,1° С и нормализовалась через 2,5 ч после приема препарата. У детей с лихорадкой выше 39,5° С (9 человек) температура через 10 мин снизилась в среднем на 0,5° С, через 20 мин – на 0,9° С, через 1 ч – на 1,4° С. У 6 детей (24%) из 25 через 2 ч отмечался повторный подъем температуры до 38,5° С, в связи с чем препарат был назначен повторно. На рисунке 2 представлена динамика купирования лихорадки у детей после однократного приема препарата.

Анальгетический эффект
На 10-й минуте после однократного приема Рапидола интенсивность головной боли у 42%** пациентов уменьшилась в 3 раза, у 58%* – в 2 раза, боли в ушах – на 30% у всех больных. Полностью (до 0 баллов) головная боль купировалась через 30 мин у 42% детей, у 58% – через 1,5 ч. В течение вторых суток у 42% головная боль возобновилась и препарат был назначен повторно. У детей с отитом боль в ушах уменьшилась до 1,5 баллов в течение 2 ч, а полностью купировалась на фоне базисной терапии в течение 3 дней. Данные представлены на рисунке 3.
Оценка безопасности
Переносимость Рапидола была хорошей. Приверженность терапии высокая – отказов от приема препарата не отмечалось.
У 1 ребенка из 25 на фоне лечения появилась аллергическая сыпь. В связи с тем, что применялась комплексная терапия, определить, на какой конкретно препарат отмечалась аллергическая реакция, не представлялось возможным. Побочные эффекты со стороны ЖКТ, в том числе и у пациентов с гастродуоденальной и билиарной патологией, отсутствовали. Таким образом, наши данные подтверждают, что Рапидол в отличие от группы нестероидных противовоспалительных препаратов не является агрессивным по отношению к органам пищеварения и может применяться при лечении широкого круга пациентов.

Выводы
1. Рапидол является эффективным средством для быстрого купирования как гипертермического, так и болевого синдрома при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей.
2. Рапидол демонстрирует высокую безопасность при применении у пациентов с патологией ЖКТ.
3. Рапидол рекомендован в качестве средства выбора при боли и лихорадке взрослым и детям с 3-месячного возраста.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

29.03.2024 Педіатрія Рекомендації Aмериканської академії педіатрії щодо профілактики та боротьби з грипом у дітей у сезон 2023-2024 рр.

Американська академія педіатрії (AAP) оновила рекомендації щодо контролю грипу серед дитячого населення під час сезону 2023-2024 рр. Згідно з оновленим керівництвом, для профілактики та лікування грипу в дітей необхідно проводити планову вакцинацію з 6-місячного віку, а також своєчасно застосовувати противірусні препарати за наявності показань. ...

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...