Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности: какую тактику выбрать?

Частота преждевременных родов составляет, по данным разных авторов, от 5 до 12%, и за последние 20 лет не проявляет тенденции к снижению, несмотря на заметный прогресс в акушерско-гинекологической практике. В структуре причин перинатальной смертности функциональная незрелость органов и систем при недоношенности занимает 85%, а случаи невынашивания, инициированные преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ), составляют 32-56% от общего количества преждевременных родов. Доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Шалина (кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ) в рамках ХV Российского национального конгресса «Человек и Лекарство», состоявшегося 14-18 апреля в Москве, представила результаты собственных наблюдений по проблеме выбора тактики ведения беременных с ПИОВ на разных сроках гестации.

– Для того чтобы правильно выбирать тактику ведения недоношенной беременности при ПИОВ, необходимо хорошо представлять причины этого явления, а также понимать, с чем мы можем столкнуться в подобной ситуации. К основным причинам ПИОВ относятся патология шейки матки и инфекции, и это утверждение полностью подтверждается практикой. Так, по статистике нашей клинической базы у 13,3% женщин с преждевременными родами, обусловленными ПИОВ, присутствовали хронические инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, у 12,8% – хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, у 23,2% ранее был диагностирован хронический сальпингоофорит, а почти у половины пациенток – эктопия шейки матки. В качестве основной гинекологической причины ПИОВ следует рассматривать не только эктопию шейки матки, но и любые деструктивные ее изменения. В группу риска попадают и те женщины, которые перенесли вмешательства по поводу патологии цервикального канала, такие как диатермоконизация и криодеструкция.
На втором месте в структуре причин ПИОВ стоит генитальная инфекция. Биоценоз влагалища в обследованной нами выборке пациенток с недоношенной беременностью и ПИОВ был представлен следующими микроорганизмами:
– E. coli – 60,9%;
– Streptococcus agalactiae B – 47,8%;
– Enterococcus faecalis – 40,4%;
– Candida albicans – 33,5%;
– Staphylococcus aureus – 30,4%.
И только у 29,4% женщин определялась нормальная микрофлора влагалища в виде Lactobacillus spp.
Перечисленные условно-патогенная и патогенная микрофлоры ответственны за ряд инфекционных осложнений ПИОВ: хориоамнионит (развивается при ПИОВ в 13-15% случаев), послеродовой эндометрит (0,7-2% случаев), внутриутробное инфицирование плода (20-24% случаев).
Тактика ведения недоношенной беременности при ПИОВ может быть активной или выжидательной. Активная тактика – это немедленное родоразрешение (естественным или оперативным путем) вне зависимости от сроков гестации. При активной тактике особую остроту приобретает проблема незрелости легочной ткани и других органов недоношенного плода. Выжидательная тактика предусматривает пролонгирование беременности, включает применение антибиотиков для предупреждения инфекционных осложнений, а также профилактику развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. Для этого женщина и плод должны быть тщательно обследованы. Перечень обязательных исследований, которые необходимо выполнять в рамках выжидательной тактики ведения недоношенной беременности, осложнившейся ПИОВ, включает:
· бактериоскопическое исследование мазка из цервикального канала и заднего свода влагалища;
· бактериологический посев содержимого влагалища на чувствительность микрофлоры к антибиотикам;
· лейкограмму периферической крови в динамике;
· определение сывороточного уровня С-реактивного белка;
· кардиотокографию и допплерометрию плацентарного кровотока (ежедневно).
Первый шаг при активной тактике ведения женщин с ПИОВ – медикаментозное родовозбуждение. Без проведения токолитической терапии до начала спонтанной родовой деятельности, по нашим данным, проходит в среднем 23 ч на 34-36 нед беременности, до 36 ч на 30-33 нед, и до 72 ч на 26-29 нед гестации. То есть, чем меньше гестационный срок, тем больше длится опасный безводный промежуток.
Анализ работы нашей клиники с 2000 года показывает, что в 73,7% случаев инициировать родовую деятельность удавалось введением окситоцина, а у женщин со значительной степенью недоношенности и незрелости шейки матки (26,3%) возникала необходимость в присоединении препаратов простагландина.
При активной тактике ведения ПИОВ к оперативному родоразрешению по причине неэффективности токолитической терапии пришлось прибегнуть в 9,5% случаев, тогда как при выжидательной тактике кесарево сечение было выполнено в среднем у 35% женщин (показатель зависел от срока гестации), а показания к нему оказались разнообразными: несостоятельный рубец на матке (33,3% случаев), тазовое предлежание плода (22,2%), спонтанное начало регулярной родовой деятельности на сроке гестации менее 32 нед (16,7%), соматическая патология матери (11,1%), возраст первородящей старше 35 лет (11,1%), начавшаяся острая гипоксия плода (5,6%).
Мы пришли к мнению, что более щадящим и по перинатальным, и по отдаленным результатам при ПИОВ на сроках гестации до 32 нед является оперативное родоразрешение. Однако и для этой категории пациенток дать единые рекомендации сложно. Вопрос выбора выжидательной или активной тактики должен решаться индивидуально, необходимо учитывать возраст, акушерский анамнез, состояние соматического здоровья женщины и плода. Например, у женщин старше 35 лет с первой беременностью после экстракорпорального оплодотворения при ПИОВ мы всеми способами стараемся продлить беременность во благо плода, поэтому чаще выбираем выжидательную тактику. В то же время, по данным нашей клиники, на сроках гестации 27-28 нед при выборе выжидательной тактики после ПИОВ процент кесаревых сечений остается высоким – около 20%. А ведь известно, что кесарево сечение на сроках до 32 нед после длительного безводного промежутка сопряжено с повышенным риском осложнений, в частности перитонита, при развитии которого нередко приходится выполнять ампутацию матки.
Среди других осложнений, которые могут развиться во время родов и в раннем послеродовом периоде у женщин с недоношенной беременностью, осложнившейся ПИОВ, следует отметить:
– быстрые и стремительные роды – по данным нашей клиники, наблюдались у 21% женщин при активной тактике ведения и у 24,3% – при выжидательной;
– слабость родовой деятельности – 15,8% и 12,1% соответственно;
– дефекты последа – у 21% женщин обеих групп;
– гипотоническое кровотечение – достоверно чаще развивалось при активной тактике, чем при выжидательной (15,8 против 6,1%);
– хориоамнионит – наоборот, чаще отмечался при выжидательной тактике, чем при активной (10,5 против 19,6%).
Отдельного внимания заслуживает структура инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных:
· пневмония развилась у 9,5% детей при активной тактике и у 27,5% – при выжидательной;
· конъюнктивит – у 9,5 и 13,7% соответственно;
· сочетание пневмонии и конъюнктивита, омфалит и инфекционно-токсический шок наблюдались только после применения выжидательной тактики с частотой до 4%.
На первый взгляд складывается впечатление о преимуществе активной тактики перед выжидательной, однако структура осложнений при ПИОВ на сроках гестации 31-34 нед выглядит по-другому: при активной тактике значительно повышается риск развития мозговых внутрижелудочковых кровоизлияний, а также тяжелого синдрома дыхательных расстройств у плода (33 и 66% соответственно), чего почти не наблюдается при выжидательной тактике. В 33% случаев активная тактика при ПИОВ на сроках гестации 31-32 нед привела к смерти плода, у всех новорожденных приходилось прибегать к искусственной вентиляции легких.
Следует отметить, что при развитии ПИОВ в сроки 35-36 нед, приведенные выше различия в частоте осложнений при активной и выжидательной тактике практически нивелируются: по нашим данным, внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдались у 11,1% новорожденных при активной тактике (0% при выжидательной), легкий и средней тяжести СДР развивался с частотой около 60% в обеих группах, тяжелый СДР – 5,6 и 0% соответственно, ИВЛ потребовалась 11,1% новорожденным при активной тактике, и 13,1% – при выжидательной. Перинатальных потерь удалось избежать в обеих группах.
Исходя из этих данных, в нашей клинике мы отдаем предпочтение выжидательной тактике ведения беременных с ПИОВ в сроки гестации 31-34 нед. Бесспорное ее преимущество перед активной тактикой – более благоприятные перинатальные исходы, а основным недостатком остается повышенный риск инфекционно-воспалительных осложнений у матери и плода. В связи с этим нами отдельно изучались возможности антибиотикопрофилактики этих осложнений.
Мы наблюдали и сравнивали между собой три группы беременных. Первая (n=32) в рамках выжидательной тактики при ПИОВ получала профилактическую антибиотикотерапию (при поступлении в стационар проводилось бактериоскопическое исследование и посев содержимого влагалища на чувствительность микрофлоры к антибиотикам). Пациентки второй группы (n=23) получали антибиотики уже по поводу развившегося после ПИОВ хориоамнионита, а в третьей группе (n=55) антибактериальные препараты не применялись.
Анализ длительности безводного промежутка показал, что на фоне профилактической антибиотикотерапии недоношенную беременность удавалось продлить в среднем на 37,5% по сравнению с группой, где антибактериальная терапия не применялась, а назначение антибиотиков при уже развившемся хориоамнионите никак не влияло на длительность безводного промежутка. Кроме того, в группе профилактической антибиотикотерапии в 2 раза реже, чем в группе антибиотикотерапии хориоамнионита, прибегали к кесареву сечению по причине острой гипоксии плода. Такие осложнения, как быстрые и стремительные роды, дефекты последа, эндомиометрит и гипертермия в родах, чаще развивались на фоне хориоамнионита, а также в группе отсутствия антибиотикотерапии. Профилактическое назначение антибиотиков позволяло избежать этих осложнений в большинстве случаев.
На другой чаше весов – опасные последствия применения антибиотиков для плода. Помимо таких относительно редких осложнений, как неонатальный некротический колит и сепсис, вызванный грамотрицательной пенициллинрезистентной микрофлорой, на фоне антибиотикотерапии повышается вероятность развития асфиксии, что также было показано в нашем исследовании. Асфиксия легкой и средней степени на первой минуте жизни развивалась у новорожденных в группах антибиотикопрофилактики и лечения хориоамнионита с примерно одинаковой частотой, но достоверно чаще, чем в группе отсутствия антибиотикотерапии. В то же время тяжелая асфиксия регистрировалась у детей из группы назначения антибиотиков на фоне хориоамнионита в 2 раза чаще, чем в группе антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений. Кроме того, на 5-й минуте жизни дети от матерей с хориоамнионитом адаптировались к внешним условиям хуже, о чем свидетельствует более высокий процент новорожденных с асфиксией в данной группе по сравнению с группами антибиотикопрофилактики или неназначения антибиотиков (в этих группах не было ни одного случая тяжелой асфиксии).
В заключение хотелось бы привести некоторые обобщающие данные, полученные в ходе нашей исследовательской работы по проблеме ПИОВ:
– патогенетически обоснованная медикаментозная профилактика преждевременного прерывания беременности при ПИОВ способствовала пролонгированию беременности у 75% женщин и в 2,5 раза снижала перинатальную смертность и заболеваемость;
– при ПИОВ в сроки до 34 нед гестации и выборе выжидательной тактики ведения беременности по сравнению с активной удалось в 2 раза снизить частоту церебральной патологии новорожденных (внутрижелудочковых кровоизлияний), в 7 раз – частоту синдрома дыхательных расстройств, и в 1,5 раза – потребность в ИВЛ;
– при ПИОВ в сроки после 34 нед гестации и удовлетворительном состоянии матери и плода целесообразно дождаться спонтанного начала регулярной родовой деятельности.

Подготовил Дмитрий Молчанов