Два города – два примера для всей страны

Мариуполь
Помимо того, что тромболизис успешно применяется местными кардиологами в практике лечения инфаркта миокарда, с 1998 г. в городской больнице № 5 функционирует нейрососудистое отделение на 60 коек, на базе которого в 2007 г. организован центр тромболитической терапии при ишемическом инсульте (ИИ). На сегодня в центре выполнено 10 тромболизисов по поводу инсульта – рекордная для Донецкой области цифра! При этом геморрагических осложнений терапии не наблюдалось, все больные выжили, а восемь из них вернулись к труду без инвалидности.
Осложнений тромболитической терапии не отмечалось, очевидно, ввиду строжайших критериев отбора больных, о которых нам рассказали мариупольские неврологи. Но сначала, по традиции, мы побеседовали с человеком, ответственным за организационные аспекты здравоохранения города.

Заместитель начальника управления здравоохранения Мариупольского городского совета Татьяна Владимировна Елисеева охарактеризовала ситуацию с внедрением тромболитической терапии в городе.
– Тромболизис в кардиологии применяется в г. Мариуполе с 2003 г., тогда из местного бюджета для этого было выделено 200 тыс. грн. С тех пор мы постоянно наращиваем обороты финансирования. Всего в 2008 г. при инфаркте миокарда (ИМ) выполнено 108 тромболизисов, причем 102 из них за 9 мес. Так что целевые бюджетные отчисления осваиваем почти без остатка. Кроме того, многие работники городских предприятий имеют медицинскую страховку в компании «Ильичевец», и в эти страховые полисы включена стоимость тромболизиса.
Внедрение метода тромболитической терапии и повышение качества оказания кардиологической помощи существенно повлияли на показатель смертности по причине ИБС: он снизился с 3,8 на 10 тыс. населения в 2006 г. до 3,4 на 10 тыс. в 2007 г.
Тромболизис при ишемическом инсульте – наша гордость, но об этом более информативно расскажут клиницисты. Я же отмечу, что этот метод позволил значимо снизить смертность данной категории пациентов: по данным 9 мес текущего года в г. Мариуполе зарегистрировано 896 инсультов со 155 смертельными исходами, а за аналогичные 9 мес в 2007 г. из 993 больных с этим диагнозом умерли 307.
В декабре планируем представить на сессии городского совета свою программу профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (раньше отдельной программы не было), для реализации которой и обновления диагностической аппаратуры в городских стационарах надеемся получить из бюджета дополнительные средства. Также необходимо продлить программу финансовой поддержки тромболизиса. Пока нам выделяли 100 тыс. грн на тромболизис при ИИ и около 200 тыс. – при ИМ. Надеемся, что в следующем году ассигнования будут не меньшими.

После горздрава мы направились в городскую больницу № 5, чтобы встретиться с руководством и специалистами клиники, лидирующей по количеству выполненных при ИИ тромболизисов. А через несколько минут состоялось наше знакомство с местной семейной династией неврологов – к беседе о новом тромболитическом центре и его успехах подключился главный городской невролог Владимир Петрович Шепотинник. Вместе с заместителем главного врача по лечебной работе Натальей Владимировной Мартыновой они рассказали о том, как начиналась работа центра и что представляет собой учреждение сегодня.
– Необходимо отметить, что наше отделение цереброваскулярной патологии с центром тромболитической терапии создавались не обособленно от области, и мы не ставили перед собой цель обогнать всех. О внедрении тромболизиса в практику оказания помощи больным с инсультом в Украине мы задумались в 2002 г., когда методика начала успешно применяться в Европе. После того как в 2006 г. на высшем государственном уровне в Украине была принята программа по борьбе с сердечно-сосудистыми и сосудисто-мозговыми заболеваниями, а на местах начали формироваться локальные программы, мы решили, что пора начинать действовать, ведь наша больница располагала к тому времени необходимым диагностическим оборудованием, в том числе компьютерным томографом (КТ). Нейрососудистое отделение официально существовало на базе нашего стационара с 1998 г. Уже тогда мы принимали всех больных с инсультом из г. Мариуполя и прилегающих районов, следовательно, имели возможность выбрать кандидатов на проведение тромболизиса. Специалисты горздрава пошли нам навстречу, помогли обосновать перспективы метода руководству города, и в 2007 г. из местного бюджета было выделено 100 тыс. грн для закупки Актилизе и сопутствующего обеспечения тромболитической терапии; такую же сумму мы получили и в 2008 г. На этапе внедрения тромболизиса в организационном плане нам очень помогли областное управление и кафедра неврологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Пригодились и новые знания, полученные на специальных семинарах у представителей харьковской неврологической школы, известной первыми успехами в области практического применения тромболизиса при инсульте.
Наш центр тромболитической терапии был основан в апреле 2007 г. согласно соответствующему приказу горздрава и имеет диагностическое, нейрореанимационное, нейрохирургическое отделения и круглосуточно работающую клиническую лабораторию. Пока, к сожалению, КТ работает не круглосуточно, в экстренных случаях специалиста по нейровизуализации приходится вызывать на работу, но с новым магнитно-резонансным томографом мы надеемся решить и эту проблему. Хорошее взаимодействие налажено с городской больницей скорой медицинской помощи. Для врачей и диспетчеров были разработаны специальные алгоритмы по распознаванию инсульта в дистанционном (телефонном) режиме. На сегодня считаем нашу совместную работу весьма эффективной: служба скорой медицинской помощи регулярно и оперативно доставляет к нам больных – кандидатов на тромболизис, однако после обследования не всем из них проводится такая терапия. В настоящее время количество закупленных флаконов Актилизе и ресурсы нашего центра позволяют проводить намного больше тромболизисов при ИИ, однако эффективность оказания помощи снижается из-за обращения больных на поздних стадиях. 18 ноября у нас состоялось очередное выступление по местному телевидению, в котором мы еще раз постарались в доступной форме рассказать жителям г. Мариуполя об основных признаках инсульта и донести до людей важность немедленного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов. Также мы планируем активно выступать в местной прессе.

Руководитель центра тромболитической терапии городской больницы № 5 Евгений Владимирович Шепотинник дал некоторые советы своим коллегам, которые делают первые шаги на пути освоения этой «ювелирной работы», а также рассказал об интересных случаях из собственной практики.
– Могу посоветовать тщательно проводить отбор пациентов; внимательно изучать их анамнез на предмет противопоказаний; не направлять на тромболизис пациентов с выраженным неврологическим дефицитом, больных с выраженной сопутствующей патологией, особенно сердца и сосудов, лиц старше 70 лет. Каждый удачный тромболизис прибавляет уверенности, неудача же на начальных этапах может надолго ослабить инициативу. Когда на базе нашего новосозданного центра все уже было готово для проведения тромболизиса, мы проявили небывалую выдержку, «отсеяв» почти 20 первых кандидатов из-за незначительных противопоказаний. Пациентом с инсультом, который уложился в трехчасовое терапевтическое окно, стал 58-летний мужчина, работающий слесарем на заводе. Он почувствовал себя плохо рано утром, когда собирался на работу, сразу вызвал скорую медицинскую помощь. К нам больной поступил уже с левосторонней гемиплегией. В экстренном порядке мы провели тщательное обследование, включая компьютерную томографию; поставили диагноз: атеротромботический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии; исключили все возможные противопоказания, начали проводить тромболизис. И уже после болюсного введения 10% от общей дозы Актилизе наблюдали полное восстановление мышечной силы в левых конечностях.
Самому молодому из наших пациентов, пролеченных системным тромболизисом, было 34 года, самой старшей оказалась женщина 69 лет.
Были и сложные случаи. Иногда приходилось прекращать введение тромболитика из-за резкого повышения АД, хотя, по многочисленным литературным данным, АД после реканализации пораженной мозговой артерии должно снижаться. Несмотря на это, мы успешно завершали инфузию Актилизе после стабилизации давления, но такие случаи еще раз напоминают о том, что тромболизис при инсульте не сводится к слепому выполнению алгоритма, а требует от врача максимум внимания, знаний и умений. Результаты нашей работы мы докладывали на международных научных форумах в Польше и Венгрии.

Главный городской невролог В.П. Шепотинник отметил, что за последние два года в г. Мариуполе зарегистрировано некоторое снижение заболеваемости инсультом и смертности по этой причине.
– Вероятно, не последнюю роль в этом играют мероприятия первичной профилактики, проводимые в рамках государственной программы по борьбе с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, а также тот факт, что, по данным 2007 г., 83% больных с инсультом получили специализированную помощь, то есть были пролечены в неврологических отделениях городских стационаров, которых в г. Мариуполе насчитывается пять.
Напомним, что важность госпитализации пациентов с признаками инсульта в специализированные инсультные отделения отмечена в новейших рекомендациях по ведению больных с ИИ и транзиторными ишемическими атаками*.
Таким образом, если бригада скорой медицинской помощи доставляет пациента в инсультное отделение или нейрососудистый центр, подобный работающему на базе городской больницы № 5 г. Мариуполя, то шансы больного выжить и не остаться инвалидом значительно повышаются, тем более, что при своевременной госпитализации (в рамках терапевтического окна) и отсутствии противопоказаний таким пациентам становится доступным тромболизис.

Краматорск
Для города с населением в 203 тыс. человек достижения местных врачей и городского управления здравоохранения можно назвать поистине выдающимися: 62 тромболизиса при ИМ, в том числе уже два введения Метализе на догоспитальном этапе. Это стало возможным благодаря активной поддержке и пониманию со стороны руководства города. Важно отметить, что Краматорск стал первым городом в Донецкой области, где догоспитальный тромболизис начал финансироваться из местного бюджета. На очереди – открытие собственного инсультного центра с возможностью проведения тромболизиса при ИИ.

Заместитель начальника отдела здравоохранения Валентина Романовна Воробьева подчеркнула, что врачебное сообщество г. Краматорска – это команда профессионалов, которые любят свое дело и стараются быть в курсе всех медицинских инноваций. В городе ежемесячно проводятся научно-практические конференции для врачей, в которых участвуют областные и столичные ученые-клиницисты.
– Благодаря слаженной работе особых успехов удалось достичь в сфере профилактики и лечения артериальной гипертензии – одного из основных модифицируемых факторов риска ИМ и мозгового инсульта. А при оказании помощи больным с уже случившейся сосудистой катастрофой в г. Краматорске активно применяется тромболитическая терапия. К нашему обоснованию необходимости внедрения тромболизиса в практику лечения ИМ руководство города отнеслось очень внимательно, и мы благодарны за понимание. Решением горсовета от 23.12.2005 г. были утверждены мероприятия, предусматривающие необходимое дооснащение кардиологической службы города и обеспечение препаратами для проведения тромболизиса. Сумма выделенных из местного бюджета средств составила 102 900 грн. Это позволило в течение 2006 г. приобрести дополнительную аппаратуру для кардиологического отделения и закупить Актилизе. По сути, в 2006 г. на базе кардиологического отделения с блоком интенсивной терапии городской больницы № 3 был организован центр тромболитической терапии, в котором сегодня проводится госпитальный тромболизис при остром ИМ и тромбоэмболии легочной артерии. К настоящему времени выполнено 62 тромболизиса по поводу ИМ. Это дало возможность спасти жизнь многим больным, вернуть их к полноценной жизни, уменьшить количество дней нетрудоспособности, снизить показатели инвалидизации и смертности в группе пациентов, которым был проведен тромболизис с применением Актилизе.
Однако более широкому применению этого эффективного метода сегодня препятствуют два основных фактора. Первый – это позднее обращение больных за медицинской помощью. Изменить ситуацию к лучшему можно лишь путем проведения массовой разъяснительной работы среди населения, и мы используем эту возможность. Наши врачи – частые гости на местном телевидении и страницах прессы, они регулярно стараются донести до сознания горожан необходимость немедленного вызова бригады скорой медицинской помощи при появлении первых симптомов инфаркта или инсульта. Вторая причина – высокая стоимость тромболитиков. Но благодаря активному содействию руководства города этот вопрос решается, и тромболизис внедряется в практическую кардиологию все более активно.
В сентябре 2007 г. на базе городской станции скорой медицинской помощи был проведен семинар, посвященный практическим аспектам внедрения догоспитального тромболизиса при ИМ. Вскоре за средства, выделенные из местного бюджета, были закуплены первые флаконы Метализе. К настоящему времени врачами скорой медицинской помощи успешно введено уже две дозы, причем на дому у пациентов, и получены хорошие результаты.
Если в кризисные 90-е годы наши программы по усовершенствованию оказания медицинской помощи населению города носили скорее декларативный характер, перечисляя цели и мероприятия по их выполнению, то нынешняя программа предупреждения и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которую мы подаем на рассмотрение горсовета, имеет четко прописанную и экономически обоснованную расходную часть. В частности, на 2009 г. запланировано приобретение 5 флаконов Метализе и 60 флаконов Актилизе. Надеемся, что наши планы получат поддержку властей.
Подготовлен проект отдельной программы по лечению цереброваскулярной патологии, однако проведение тромболизиса при мозговом инсульте пока невозможно в связи с недостаточностью финансирования и экономической нестабильностью в стране. Как я уже говорила, наши врачи с интересом воспринимают инновации, и мы готовы внедрять у себя в городе современные методы диагностики и лечения при условии адекватного финансирования.
Первая в Донецкой области доза Метализе была введена пациенту с ИМ именно в г. Краматорске; и сделал это еще в 2004 г. Виктор Иванович Фоменко – опытный кардиолог (за плечами более 20 лет работы в должности главного городского специалиста). Он любезно согласился рассказать о своем опыте проведения тромболитической терапии.

– Мое знакомство с методом системного тромболизиса началось еще в 1987 г., когда наше отделение получило для апробации около двух десятков доз московского препарата стрептодеказы. Пробовали вводить и при ИМ, и при тромбоэмболии легочной артерии, результаты не разочаровали, и к методу остался стойкий интерес. После появления тромболитиков второго поколения возникло желание испробовать их в деле.
Первый случай применения Метализе нельзя назвать догоспитальным тромболизисом, поскольку пациент с загрудинной болью самостоятельно обратился за помощью в больницу. Электрокардиограмма, снятая примерно через 1,5 ч от начала сердечного приступа, зафиксировала острую стадию обширного заднебокового Q-инфаркта. Больной был немедленно госпитализирован. В 2004 г. бюджетной поддержки тромболизиса еще не существовало, но препарат Метализе в больничной аптеке был, и я предложил его пациенту. Тот согласился приобрести тромболитик за свои средства, и препарат был введен болюсно с соблюдением инструкции. Динамику ЭКГ и клиники инфаркта после этого прослеживали поминутно и сразу же отметили положительный результат: хотя Q-зубец оставался, заметно регрессировал болевой синдром. Интересно, что во время обследования больного в одной из столичных клиник после выписки из нашего стационара ангиография не выявила нарушений проходимости коронарных артерий, на эхографии не было обнаружено рубцовых изменений миокарда, пациенту не понадобилось стентирование. До настоящего времени он занимается спортом и сохраняет завидную работоспособность.
Из 62 случаев госпитального тромболизиса у нас зарегистрировано 12 прерванных (абортивных) инфарктов, когда сразу после манипуляции полностью исчезают ЭКГ-признаки инфаркта. Особенно часто это происходит тогда, когда тромболизис проводится в первые 1,5-2 ч. Но даже при более позднем введении Актилизе (наш официальный предел терапевтического окна – 12 ч, но мы к нему не приближались) отмечается ограничение зоны инфаркта и купирование болевого синдрома, клинически инфаркт протекает легче, пациент меньше времени проводит в стационаре. Инвазивные методы реканализации коронарных артерий в нашем городе пока не доступны, поэтому медикаментозный тромболизис остается единственным по-настоящему эффективным способом повышения выживаемости и сохранения трудоспособности больных, перенесших ИМ.

* В рекомендациях Европейской инсультной организации (2008) указано: «Все пациенты с инсультом должны лечиться в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) (Класс рекомендаций I, уровень А)». Последние систематические обзоры подтвердили значимое снижение смертности (абсолютное снижение на 3%), инвалидизации (увеличение на 5% доли функционально независимых пациентов) и потребности в стационарной помощи (снижение на 2%) у пациентов с ОНМК, которые получали специализированную медицинскую помощь в инсультных отделениях (stroke unit), по сравнению с теми, кто лечился в непрофильных отделениях (Прим. авт.).

Подготовил Дмитрий Молчанов