Современные аспекты лечения ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из широко распространенных патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), серьезность которой часто недооценивается. Именно ГЭРБ стала темой нашего разговора с главным гастроэнтерологом МЗ Украины, заведующей кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктором медицинских наук, профессором Натальей Вячеславовной Харченко.

– В чем заключается главная опасность ГЭРБ?
– ГЭРБ – патология, вызванная забросом содержимого желудка в пищевод. В результате агрессивная среда, содержащая хлористоводородную кислоту, пепсин, желчные кислоты, контактирует со слизистой оболочкой пищевода и вызывает ее раздражение. Со временем развиваются воспалительно-эрозивные изменения эпителия, которые носят прогрессирующий характер и чреваты серьезными осложнениями, такими как эрозивный или язвенный эзофагит, пищевод Барретта. К сожалению, в последние годы возрастает распространенность многих заболеваний ЖКТ, и ГЭРБ – не исключение.
Изжогу как основной признак ГЭРБ выявляют у 25-40% населения в мире. Согласно статистическим данным, 25% населения Европы замечают изжогу не менее 1 раза в месяц, 12% – минимум 1 раз в неделю, а 5% – ежедневно. В США 44% населения испытывают изжогу не менее 1 раза в неделю. При этом большинство больных лечится самостоятельно, обращаясь к врачу только в случае резких обострений.
До настоящего времени мы не обладали общими эпидемиологическими данными относительно этого заболевания. Однако с 2008 г. Министерство здравоохранения Украины внесло дополнения в статистическую отчетность, что даст врачам возможность получать полную информацию по ГЭРБ.
Одна из главных опасностей ГЭРБ связана с тем, что в 25% случаев заболевание протекает исключительно с внепищеводными симптомами. При этом не наблюдают классических проявлений или они встречаются крайне редко, но в качестве симптомов ГЭРБ выступают частые пневмонии, боль за грудиной и в области сердца. Доказано, что у людей, страдающих ГЭРБ, качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, может снижаться в такой же мере, как при стенокардии. Регулярно повторяющаяся изжога – тревожный симптом, требующий немедленного обращения к специалисту.

– Какие основные факторы развития ГЭРБ Вы можете назвать?
– К развитию ГЭРБ приводит ряд факторов. Это генетическая предрасположенность, слабость кардиального сфинктера, прием некоторых препаратов, воспалительные заболевания желудка, физическое перенапряжение, переедание и нездоровое питание, курение. Одним из звеньев в цепочке патогенетических факторов, способствующих развитию ГЭРБ, может быть хеликобактерная инфекция. Развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, способствует развитию эзофагита за счет заброса в пищевод кислого и смешанного рефлюктата. При этом заброс смешанного рефлюктата наиболее опасен, поскольку кислота и желчь при смешивании потенцируют действие друг друга. Кроме того, нельзя недооценивать фактор стресса. Доказано, что изменения психоэмоционального состояния пациентов лежат в основе большинства патологий, связанных с нарушением моторики ЖКТ.

– Как можно диагностировать это заболевание?
– Классическим методом диагностики ГЭРБ является фиброгастродуоденоскопия с хромоэндоскопией. Окрашивание слизистой оболочки метиленовым синим позволяет выявить такое осложнение ГЭРБ, как пищевод Барретта. Вместе с тем в большинстве случаев врач-практик может выявить заболевание на основании тщательного клинического расспроса. Анализа жалоб пациента часто бывает достаточно для установления диагноза (при отсутствии тревожных симптомов, являющихся прямым показанием к гастроскопии). Важным методом является также проведение рН-метрии пищевода. Может использоваться так называемый ИПП-тест, состоящий в том, что пациенту назначают пробный недельный курс антисекреторного препарата в стандартной дозировке. При наличии ГЭРБ симптомы, беспокоящие пациента, либо исчезают, либо значительно смягчаются.

– На чем основана терапия ГЭРБ?
– Лечение этой патологии – длительный и трудоемкий процесс, который часто осложняется тем, что пациенты долгое время не обращаются к врачу, и нам приходится иметь дело уже с осложнениями. Выбор терапии определяется формой ГЭРБ и тяжестью рефлюкс-эзофагита. Поскольку развитие ГЭРБ тесно связано с образом жизни человека, лечение не будет эффективным без его коррекции, включающей диетическое питание и отказ от вредных привычек. Так, в этом году опубликованы данные американского исследования, доказывающие связь между нездоровым питанием и повышением риска развития пищевода Барретта (Gastroenterology. – 2008. – № 1. – С. 11-15).
Проблема ГЭРБ имеет междисциплинарный характер. Пациенты, страдающие этой патологией, часто встречаются в практике гастроэнтерологов, терапевтов, семейных врачей, реже – в практике хирургов. В частности, самые тяжелые формы ГЭРБ требуют хирургического вмешательства. Например, лапароскопическая продленная вертикальная гастропластика с фундопликацией делает возможным формирование из тканей пациента специальной запирающей манжеты между желудком и пищеводом, препятствующей рефлюкс-эффекту.
Основным классом препаратов, применяемых при ГЭРБ, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, рабепразол, пантопразол и другие. Кроме того, могут использоваться препараты, нормализующие моторику ЖКТ. ИПП наиболее эффективны среди всех антисекреторных средств, чем и обусловлено их лидирующее положение в лечении кислотозависимых заболеваний. ИПП избирательно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки, где переходят в активную форму и блокируют работу фермента Н+/К+-АТФазы, оказывая влияние на конечный этап образования соляной кислоты. Важно отметить, что концентрация действующего вещества в париетальных клетках в 1000 раз превышает концентрацию препарата в крови. При назначении лекарственных средств этой группы учитывают так называемое правило Белла: для эффективного устранения симптомов ГЭРБ и воздействия на воспалительно-эрозивные изменения эзофагеального эпителия необходимо поддерживать уровень рН в пищеводе на уровне выше 4,0 в течение минимум 16 ч в сутки.
В настоящее время омепразол является часто употребляемым ИПП в мире. Ежедневное применение препарата в стандартной дозировке 20 мг позволяет снизить интрагастральную кислотность на 80%, причем его использование обеспечивает эффективное угнетение как базальной, так и стимулированной секреции кислоты независимо от типа стимула.

– Чем отличаются различные лекарственные формы омепразола, представленные на фармрынке Украины?
– Отличительной особенностью субстанции омепразола является низкая кислотоустойчивость. В результате препарат частично разрушается в кислой среде желудка, еще до попадания в тонкий кишечник, где происходит его всасывание. С целью устранения этого недостатка производители препарата выпускают защищенные формы омепразола с энтеросолюбильным покрытием. Однако этот защитный механизм, эффективный в отношении желудочного сока, обладает другим негативным свойством – в силу своего химического влияния энтеросолюбильная оболочка способна разрушать действующее вещество, для защиты которого была создана. В настоящее время мы располагаем лекарственной формой омепразола, которая отвечает необходимым характеристикам. В препарате Гасектм Гастрокапс использована специально разработанная двойная оболочка, защищающая омепразол не только от кислоты желудочного сока, но и от собственной энтеросолюбильной оболочки. Наличие двойного покрытия капсулы обеспечивает стабильность омепразола и проявление его максимальной активности. Кроме того, с целью обеспечения длительной физико-химической стабильности препарата во внешней среде Гасектм Гастрокапс упакован в специальные флаконы с поглотителем влаги на колпачке. Таким образом, атмосферная влага, попадающая во флакон при открытии, полностью абсорбируется, защищая препарат от прямого контакта с нежелательной средой.
Было доказано, что уровень стабильности омепразола при хранении в неблагоприятных условиях (при температуре 40°С и влажности 75%) за 6 мес оставался порядка 70%, тогда как уровень стабильности незащищенного препарата при равных условиях составил всего 10%. Технология, использованная в производстве препарата, запатентована сертификатами Европейского Союза и США, подтверждающими инновационность и высокую технологичность препарата.
Среди его отличительных характеристик – наличие двух форм выпуска, содержащих 20 и 40 мг омепразола соответственно. Это дает дополнительные преимущества при назначении лечения. Влияние ИПП на кислотную продукцию и рН дозозависимо, поэтому доза препарата подбирается индивидуально. Так, в период обострения назначается Гасектм Гастрокапс в дозировке 40 мг (один раз в сутки), что позволяет достичь более сильного угнетения секреции соляной кислоты и быстрее облегчить неприятные симптомы. При достижении улучшения дозировку препарата снижают до 20 мг. Кроме того, Гасектм Гастрокапс в дозировке 20 мг используют в схемах поддерживающей и антихеликобактерной терапии. В период ремиссии назначают различные схемы поддерживающей терапии Гасеком Гастрокапс (терапия в режиме «по требованию», прерывистый курс, терапия «выходного дня»), которые дают возможность максимально приспособиться к индивидуальным особенностям пациента и его образу жизни.
В связи с этим мы можем рекомендовать препарат Гасектм Гастрокапс для лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ, в том числе ГЭРБ. Высокая эффективность Гасека Гастрокапс объясняется наличием двойной оболочки, защищающей действующее вещество от разрушения.

Подготовила Катерина Котенко