ГАСТРОДАЙДЖЕСТ

Эффективность химиолучевой терапии у пожилых больных раком пищевода
Рак пищевода (РП) занимает 8-е место по распространенности среди злокачественных новообразований и 6-е место в структуре онкологической смертности. Во Франции 54% случаев РП диагностируют у пациентов старше 65 лет, в том числе 23% – у больных старше 75 лет.
По словам французских ученых, проведенное ими исследование является на сегодня самым крупным в своем роде. Авторы изучали эффективность химиолучевой терапии у пожилых пациентов с начальными стадиями РП.
В исследование включили 109 больных старше 70 лет с неметастатическим РП, получавших химиолучевую терапию в одной из клиник Франции в 2004-2007 гг. Лучевую терапию комбинировали с одним из химиотерапевтических режимов: 5-фторурацил + цисплатин или цисплатин + иринотекан. Тяжесть сопутствующих заболеваний пациентов оценивали по шкале Charlson. Клинический ответ на лечение определяли с помощью эндоскопии пищевода и компьютерной томографии через 6-8 нед после последнего курса химиолучевой терапии. Полным ответом считали отсутствие резидуальной опухоли и отсутствие метастазов.
Сопутствующие заболевания имели 84% пациентов, однако средняя оценка по шкале Charlson составила 1 балл (от 0 до 6), что указывает на незначительную их тяжесть. Только 27 больных (30,7%) имели оценку по шкале Charlson 2 балла и выше. Большинство пациентов (96,6%) вели независимый образ жизни. Преимущественно наблюдалась стадия Т3 опухоли (69,7%) и плоскоклеточный рак (70,6%). Длина примерно половины опухолей (55%) превышала 5 см; 29,3% опухолей имели диаметр 3-5 см.
Полный клинический ответ был получен у 63 пациентов (57,8%), из них у 26 больных (23,8%) рецидив отсутствовал при наблюдении в среднем 20,5 мес. Двухлетняя выживаемость составила 35,5%, пятилетняя – 12,8%.
Средний безрецидивный период был 8,3 мес. Побочные эффекты 3 степени и выше наблюдались у 23,8% пациентов, токсичность 4 степени – только у 3 больных (2,7%). С лечением были связаны 2 случая смерти (1,8%).
В целом у 25 пациентов первоначальную дозу химиопрепаратов или лучевой терапии пришлось уменьшить из-за сопутствующих заболеваний, при этом дозы обычно составляли 50 или 70% от полных. Запланированное лечение получили только 38,5% пациентов, у остальных 53,5% требовалась корректировка дозы.
Многомерный анализ выявил три фактора, которые служили независимыми предикторами общей выживаемости: полный клинический ответ на химиолучевую терапию (р<0,01), доза лучевой терапии >80% (р=0,02) и оценка по шкале Charlson <2 баллов (р=0,0046). Стадия опухоли, а также возраст <75 лет и >75 лет на общую выживаемость не влияли.
Анализируя полученные результаты с данными других подобных исследований, авторы подчеркивают значение оценки по шкале Charlson. Иными словами, у таких пациентов решающим для выбора лечения и прогноза является не возраст, а тяжесть сопутствующих заболеваний.
Tougeron D. et al. Br J Cancer. 2008; 99: 1586-1592

Безопасность ПЭГ и фосфата натрия, применяемых для подготовки кишечника к эндоскопии у пациентов с почечной недостаточностью
Ученые из Университета Цюриха (Швейцария) изучили почечную безопасность фосфата натрия (ФН) и полиэтиленгликоля (ПЭГ), назначаемых внутрь, у более 9 тыс. пациентов, которые получили один из этих препаратов для подготовки к колоноскопии за период 1999-2006 гг.
В целом 317 пациентов имели скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин. Увеличение уровня креатинина на 0,5 мг/дл и более наблюдалось у 6,3% пациентов, получивших фосфат натрия, и лишь у 0,5% пациентов, у которых использовали ПЭГ. Статистический анализ показал, что назначение фосфата натрия сопровождается в 12,6 раза большим риском ухудшения почечной функции по сравнению с ПЭГ.
Авторы пришли к выводу, что использование фосфата натрия внутрь для подготовки кишечника к колоноскопии у пациентов с уже нарушенной функцией почек ассоциируется с дальнейшим и, возможно, необратимым повышением уровня креатинина. В то же время у пациентов с нормальной функцией почек риск почечной дисфункции при использовании фосфата натрия и ПЭГ не различается.
Russmann D. et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2707-2716

RSNA 2008: единое КТ-исследование в качестве скрининга на рак толстой кишки и остеопороз
На 98-й конференции Радиологического общества Северной Америки (Radiological Society of North America, RSNA) исследователи из Калифорнийского университета (г. Сан-Франциско, США) представили доказательства того, что с помощью компьютерной томографической колонографии, или, как ее еще называют, виртуальной колоноскопии, при наличии соответствующего программного обеспечения можно визуализировать внекишечные структуры. Это означает, что скрининг на рак толстой кишки и на остеопороз/остеопению можно проводить единым КТ-исследованием.
Сравнивая КТ-колонографические изображения с архивными результатами двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА), выполненной у тех же пациентов, авторы ретроспективно оценили способность КТ-колонографии точно определять минеральную плотность кости (МПК) у 30 мужчин и 5 женщин (от 54 до 79 лет; средний возраст 66 лет).
Исследователи сравнили показатели минеральной плотности, полученные с помощью 16-слойного КТ-сканера и ДЭРА, костной ткани позвоночника между Th12 и L1. В качестве контроля они использовали плотность жировой и мышечной ткани, так как эти структуры в отличие от костной ткани имеют относительно постоянную плотность. Каждое изображение оценивали независимо два радиолога.
В результате было установлено, что показатели МПК, полученные при помощи двух видов исследований, достоверно (p<0,0001) коррелировали между собой.
Таким образом, виртуальная колоноскопия предоставляет ценную информацию относительно риска остеопороза без дополнительной лучевой нагрузки и может использоваться как единый скрининговый метод для профилактики рака толстой кишки и остеопороза.
Ранее уже поступали сообщения о том, что скрининговая КТ-колонография позволяет также обнаруживать злокачественные новообразования внекишечной локализации (рак легких, лимфомы), аневризмы брюшной аорты и некоторые наследственные заболевания (гемохроматоз). Очевидно, что ранняя диагностика этих состояний значительно улучшает прогноз пациентов и снижает затраты на их лечение.
В своем выступлении на конгрессе RSNA 2008 авторы объявили о том, что в ближайшее время они начнут масштабное проспективное исследование двойного скрининга на остеопороз и рак толстой кишки при помощи виртуальной колоноскопии.
Aslam R. et al. RSNA 2008: 94th Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological Society of North America: Scientific Session SSG13-09.
Presented December 2, 2008

Неоадъювантная лучевая терапия увеличивает выживаемость при раке поджелудочной железы
У больных раком поджелудочной железы (РПЖ) единственным методом, который потенциально позволяет добиться излечения, является хирургический, однако операция показана лишь 15-20% таких пациентов. Пятилетняя выживаемость после резекции очень низкая, при этом у 80% пациентов развиваются локорегиональные или отдаленные рецидивы.
Неоадъювантная химиолучевая терапия изучалась как метод, позволяющий снизить стадию процесса при местнораспространенном РПЖ и таким образом добиться резектабельности. В некоторых исследованиях сообщалось о положительном влиянии этого метода на увеличение резектабельности и снижение частоты отдаленных метастазов. Однако к окончательному заключению относительно эффекта на отдаленную выживаемости прийти так и не удалось, прежде всего из-за небольшого числа пациентов и непродолжительного периода наблюдения.
Американские ученые ретроспективно оценили влияние предоперационной лучевой терапии (ЛТ) на выживаемость пациентов с резектабельным РПЖ, проанализировав данные 3885 пациентов, подвергшихся резекции РПЖ за период 1994-2003 гг.
В этой популяции 70 пациентов (2%) получили неоадъювантную ЛТ, 1478 (38%) – адъювантную ЛТ и 2337 (60%) только хирургическое лечение. После операции за пациентами наблюдали в среднем 15 мес.
После стандартизации по известным предикторам выживаемости (возраст, стадия и степень дифференциации опухоли и др.) было установлено, что по сравнению с адъювантной ЛТ и только хирургическим лечением неоадъювантная ЛТ увеличивала выживаемость пациентов практически в два раза. При сравнении адъювантной и неодъювантной ЛТ также было выявлено преимущество последней (увеличение выживаемости в 1,37 раза).
Несмотря на многообещающие результаты, авторы считают, что хирурги и в дальнейшем будут неохотно идти на неоадъювантную терапию, пока не будут обновлены соответствующие клинические рекомендации. «Проблема состоит в том, что в случае резектабельного рака мы хотим как можно скорее провести операцию, – отмечает ведущий автор профессор Дэвид Шер. – Лучевая терапия обычно проводится на протяжении 5 недель, после чего проходит еще несколько недель, прежде чем пациента можно будет оперировать».
По мнению авторов, следующим шагом должно стать проспективное исследование неоадъювантной ЛТ в комбинации с химиотерапией.
Sherr D. et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 72: 1128-1133

Гормон роста увеличивает рост и плотность кости у детей с болезнью Крона
Дети с болезнью Крона, как правило, отстают в росте от здоровых сверстников. Поиск эффективных методов решения этой проблемы продолжается.
Американские ученые провели небольшое исследование, в котором 10 пациентам в возрасте от 4,8 до 19,6 лет (в среднем 12,6 лет) назначали рекомбинантный гормон роста 0,043 мг/кг в день подкожно на протяжении 1 года.
Через год лечения z-критерий индекса массы тела не изменился, однако процентное содержание жировой ткани уменьшилось на 2,55% (р=0,03), что указывает на увеличение мышечной массы. Z-критерий МПК поясничного отдела позвоночника увеличился на 0,31 по сравнению с начальным (р=0,03).
Как известно, препараты кальция и витамина D не оказывают положительного влияния на снижение МПК у детей с болезнью Крона, и в качестве возможного лечения сегодня рассматриваются бисфосфонаты. Данные настоящего исследования указывают на то, что гормон роста может быть эффективной альтернативой у таких детей.
Рост каждого пациента сравнили с тремя сопоставимыми по возрасту детьми с болезнью Крона, не получавшими гормон роста. В основной группе рост ускорился с 3,00 см/год в начале исследования до 8,32 см/год через 1 год лечения (р=0,003). Соответствующие значения в контрольной группе составили 3,98 и 4,94 см/год (р<0,01 при сравнении двух групп).
Получив такие результаты, авторы планируют провести проспективное контролированное исследование эффективности гормона роста у детей с нарушением роста, связанным с болезнью Крона.
Heyman M.B. et al. J Pediatr 2008l 153: 651-658

Симптомы ГЭРБ связаны с обострениями ХОБЛ
Ученые из Университета Киото (Япония) проспективно исследовали ассоциацию между симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и обострениями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у 82 пациентов с ХОБЛ и 40 сопоставимых по возрасту контрольных лиц.
Наблюдение продолжалось 6 мес. За это время симптомы ГЭРБ наблюдались у 22 пациентов с ХОБЛ (26,8%) и у 5 участников из контрольной группы (12,5%). Частота обострений ХОБЛ была значительно выше у пациентов с симптомами ГЭРБ по сравнению с теми, у кого такие симптомы отсутствовали (относительный риск 1,93; р<0,01).
Множественный регрессионный анализ выявил мощную и достоверную связь между симптомами ГЭРБ и обострениями ХОБЛ (относительный риск 6,55; р<0,01).
Авторы также сообщают, что показатель рН конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) обратно ассоциировался с тяжестью симптомов ГЭРБ и у пациентов с ХОБЛ, и в контрольной группе. Однако рН КВВ не коррелировал с частотой обострений ХОБЛ.
Muro S. et al. Thorax 2008; 63: 951-955

Пролонгация интерферонотерапии у пациентов с гепатитом С после ее первичной неэффективности
Больные вирусным гепатитом С (ВГС), которые не ответили на противовирусную терапию, имеют повышенный риск прогрессии заболевания до цирроза, печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы и, в итоге, смерти. Ученые из Медицинского университета Сент-Луиса (США) изучали целесообразность пролонгации лечения пегинтерфероном у пациентов с ВГС.
В исследование HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment against Cirrhosis) включили 1050 больных ВГС, которые не ответили на стандартную терапию пегинтерфероном и рибавирином. Пациентов рандомизировали на две группы для получения низкой дозы пегинтерферона a2a 90 (90 мкг/нед) или для отсутствия лечения на протяжении 3,5 лет.
Каждые 3 мес пациентов обследовали клинически, а через 1,5 года и по окончании исследования провели биопсию печени с последующим гистологическим исследованием.
Несмотря на то что активность аминотрансфераз, уровни РНК вируса и гистологическая оценка некровоспалительного процесса значительно снижались на фоне интерферонотерапии, заболевание прогрессировало у 34,1% пациентов в группе лечения и у 33,8% в группе контроля (р=0,90).
Частота тяжелых побочных эффектов была незначительно выше в группе пегинтерферона по сравнению с отсутствием лечения (38,6 vs 31,8%; р=0,07).
Авторы пришли к заключению, что длительная поддерживающая терапия половинной дозой пегинтерферона неэффективна в профилактике клинической и гистологической прогрессии заболевания и не показана пациентам с ВГС-ассоциированным фиброзом, с циррозом или без него, которые не ответили на стандартный курс пегинтерферона и рибавирина.
Di Bisceglie A.M. et al. N Engl J Med 2008; 359: 2429-2441

Маркеры поражения ЖКТ при бессимптомной анемии
В развивающихся странах значимой проблемой для здравоохранения являются анемии различного генеза. При отсутствии явного источника кровотечения причиной железодефицитной анемии (ЖДА), как правило, является хроническая кровопотеря из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Исследователи из г. Карачи (Пакистан) провели поиск предикторов поражения ЖКТ при бессимптомной ЖДА.
В анализ включили 95 пациентов с лабораторным диагнозом ЖДА без каких-либо симптомов со стороны ЖКТ. Всем участникам провели эзофагогастродуоденоскопию и колоноскопию.
Авторы обнаружили причину анемии у 71% пациентов, причем 50 (53%) больных имели кровоточащие поражения ЖКТ, большинство из которых локализовалось в верхних отделах ЖКТ. Среди других причин ЖДА были целиакия и Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит.
Многомерный анализ выявил, что достоверными предикторами кровоточащих поражений ЖКТ были старший возраст, малый средний объем эритроцитов и положительный тест на скрытую кровь в стуле. Всем пациентам с ЖДА неизвестной этиологии при наличии хотя бы одного предиктора авторы рекомендуют проводить эндоскопическое исследование.
Majid S. et al. BMC Gastroenterol 2008; 8

Желчнокаменная болезнь – фактор риска колоректальных аденом
Во многих исследованиях сообщалось об умеренно повышенном риске колоректального рака у пациентов, перенесших холецистэктомию.
Ученые из Токийского университета (Япония) изучали потенциальную связь между холелитиазом и колоректальными аденомами – предраковыми изменениями – у 4458 пациентов (3053 мужчины, 1405 женщин), которым провели ультразвуковое исследование органов брюшной полости, колоноскопию и анкетирование относительно образа жизни.
У 4189 обследованных желчный пузырь был нормальным, у 206 выявлен холелитиаз, 63 в прошлом перенесли холецистэктомию.
Распространенность колоректальных аденом среди пациентов с холелитиазом составила 29,6% и была значительно выше, чем у лиц с нормальным желчным пузырем (17,7%; р<0,001). После холецистэктомии колоректальные аденомы развивались у 15,9% пациентов, что достоверно не отличалось от контроля.
Многомерный анализ с учетом таких факторов, как пол, возраст, семейный анамнез колоректального рака, употребление алкоголя, курение и индекс массы тела, показал, что холелитиаз был независимым фактором риска колоректальных аденом (относительный риск 1,57).
Yamaji Y. et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2847-2852

У больных алкоголизмом развивается либо цирроз, либо панкреатит
Известно, что хронический алкоголизм может приводить к циррозу печени и хроническому панкреатиту. И хотя у этих двух заболеваний общий токсический фактор – алкоголь, вероятность наличия у одного пациента и цирроза, и панкреатита очень мала. К такому выводу пришли итальянские ученые, обследовав 140 больных алкоголизмом, из которых 57 имели цирроз, 53 – хронический панкреатит и 30 были бессимптомными.
Даже после тщательного и всестороннего обследования, которое включало клиническую, визуализационную, лабораторную и гистологическую оценку, авторам так и не удалось выявить одновременное наличие цирроза и панкреатита ни у одного пациента. С другой стороны, у всех пациентов была обнаружена обратная связь между печеночной и панкреатической функцией.
Таким образом, для развития цирроза печени и хронического панкреатита при злоупотреблении алкоголем необходимо наличие дополнительного фактора, который предстоит установить в дальнейших исследованиях.
Aparisi L. et al. World J Gastroenterol 2008; 14: 6171-6179

Первичный билиарный цирроз не повышает риск инфаркта миокарда и инсульта
У большинства больных первичным билиарным циррозом (ПБЦ) выявляют гиперхолестеринемию. Вклад повышения холестерина крови в 3 раза более высокую смертность больных ПБЦ по сравнению с общей популяцией остается малоизученным.
В настоящем исследовании ученые из Ноттингемского университета (Великобритания) проанализировали данные 930 пациентов с ПБЦ и 9202 контрольных лиц, сопоставимых по возрасту и полу. На протяжении примерно 43 700 пациенто-лет наблюдения у пациентов с ПБЦ произошло 244 инфаркта миокарда (ИМ), 591 инсульт и 221 транзиторная ишемическая атака. Статистический анализ показал, что ПБЦ не ассоциировался с повышенным риском ИМ, инсульта и ТИА – частота этих событий в двух группах исследования была одинаковой.
«Некоторые врачи все еще считают, что пациенты с ПБЦ нуждаются в агрессивной гиполипидемической терапии для снижения кардиоваскулярного риска, так как имеют высокие уровни холестерина, – отмечает ведущий автор доктор Солаймани-Додаран. – Наше исследование на очень большой популяции показало, что у пациентов с ПБЦ, несмотря на гиперхолестеринемию, кардиоваскулярный риск такой же, как и в общей популяции». По мнению авторов, у таких больных внимание следует уделять другим модифицируемым факторам риска ИМ и инсульта, а именно артериальной гипертензии, курению и избыточному весу.
Chung et al. Gut 2008; 57: 1354

Подготовил Алексей Гладкий