Применение транспальпебральной тонометрии внутриглазного давления в общей врачебной практике

В общей врачебной практике тонометрия глаза является одним из ведущих методов обследования пациентов с подозрением на повышение внутриглазного давления (ВГД).

ВГД обусловлено действием упругих сил, возникающих в оболочках глаза при его растяжении. Уровень ВГД определяется циркуляцией водянистой влаги в глазу и давлением в эписклеральных венах. ВГД – это динамичная, непрерывно изменяющаяся величина. Различают системные, ритмичные колебания ВГД относительно постоянного уровня (они зависят от кровенаполнения внутриглазных сосудов и внешнего давления на глазное яблоко) и кратковременные изменения случайного характера, например повышение ВГД при переходе из вертикального положения в горизонтальное. В значительной мере из-за ритмичных колебаний тонуса глазных мышц последовательные измерения ВГД тонометром на одном и том же глазу отличаются друг от друга.
Мигание, сжатие глаза круговой мышцей или наружными мышцами глазного яблока кратковременно повышают ВГД, осуществляют массаж глаза и уменьшают венозный застой, но вместе с тем являются причинами погрешностей при его измерении. Статистически нормальное ВГД (Р0) варьирует от 9 до 21 мм рт. ст. (в среднем 15-16 мм рт. ст.). В пожилом возрасте увеличивается количество людей с ВГД от 16 до 21 мм рт. ст. Более 3% здоровых лиц имеют ВГД выше 21 мм рт. ст.
В клинической практике для измерения ВГД наиболее часто используют аппланационный тонометр Маклакова, который относится к тонометрам роговичного типа. Статистически нормальное ВГД по Маклакову варьирует от 15 до 25 мм рт. ст. На практике обычно измеряется тонометрическое ВГД при нагрузке 10 г. Также широко применяется пальпаторный метод измерения ВГД – с его помощью можно ориентировочно оценить состояние офтальмотонуса. Однако из-за особенностей этих методов их широкое применение при проведении диспансеризации и профилактических осмотров затруднено. К недостаткам тонометрии по Маклакову можно отнести трудоемкость и длительность процедуры измерения ВГД, вероятность угрозы инфицирования через слизистую оболочку глаза при проведении процедуры, возможность аллергических реакций на анестетики у пациентов, сложность проведения измерения в амбулаторных условиях. Пальпаторный метод является субъективным и не позволяет выявить умеренные изменения офтальмотонуса при начальных стадиях его изменения.
В последнее время появились тонометры нового поколения (производство Рязанского государственного приборного завода), в основу работы которых положен транспальпебральный (через веко) метод измерения ВГД. Тонометр ТГДц-01 diaton и индикатор ИГД-02 diathera позволяют измерить офтальмотонус без контакта с роговицей глаза и мгновенно получить достоверное цифровое значение ВГД. Принцип действия приборов основан на обработке функции движения штока в результате его свободного падения и взаимодействия с упругой поверхностью глаза в склеральной области через веко. Транспальпебральный метод измерения ВГД расширяет клинические возможности тонометрии в офтальмологии. Так, применение прибора возможно при проведении массовых профилактических осмотров населения, для измерения ВГД при наличии у пациентов патологии роговицы, хронического конъюнктивита, в послеоперационном периоде, с целью проведения суточного мониторинга офтальмотонуса в амбулаторных условиях, контроля ВГД при подборе лекарственных препаратов. Благодаря использованию тонометра ТГДц-01 diaton появилась возможность измерять ВГД у иммобилизованных пациентов и детей. Приемлемо измерение ВГД при наличии контактных линз.
Индикатор ИГД-02 diathera разработан с учетом особенностей отечественной офтальмологической школы. Он позволяет измерить тонометрическое ВГД по Маклакову при нагрузке 10 г с отображением величины ВГД на дисплее. Дополнительно на дисплее высвечивается оценка ВГД: «1» – норма (ВГД <26 мм рт. ст.), «0» – выше нормы (ВГД і26 мм рт. ст.).
Изменение ВГД и нарушение зрения выявляются уже на амбулаторном этапе диагностики. Именно в условиях общей врачебной практики, позволяющих осуществлять длительное наблюдение за пациентами и изучить семейный анамнез, применение скрининговых методик для выявления повышения ВГД представляется наиболее целесообразным. В частности, при проведении профилактических осмотров и при диспансеризации измерение ВГД пациентам старше 40 лет обязательно.
Измерение ВГД является основой ранней диагностики глаукомы. Бессимптомное течение открытоугольной глаукомы отсрочивает обращение пациентов к врачу и затрудняет диагностику заболевания на ранней стадии. Профилактические массовые осмотры населения позволяют установить правильный диагноз и начать лечение на ранней стадии заболевания. ВГД как один из ведущих факторов патогенеза глаукомы в случае превышения толерантного для пациента уровня служит пусковым механизмом поражения зрительного нерва. В 81,2% случаев лицам с впервые установленным диагнозом глаукомы присваивается I или II группа инвалидности, что свидетельствует о поздней диагностике и запущенной стадии болезни.
В Центре семейной медицины при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования было проведено исследование, в ходе которого у 40 пациентов (80 глаз) с отсутствием диагностированной офтальмологической патологии выполняли тонометрию ВГД с помощью индикатора ИГД-02 diathera. Полученные данные сравнивали с показателями, определяемыми с помощью тонометра Маклакова у тех же пациентов. При этом совпадение значений офтальмотонуса выявлено в 62 случаях, в 18 измерениях расхождение показателей составило более 3 мм рт. ст., однако обе методики показывали нормативные показатели ВГД. У 4 пациентов с ранее выявленной глаукомой, находящихся на медикаментозной терапии, выявлено совпадение показателей ВГД при применении обеих методик.
Результаты обследования пациентов с помощью использования индикатора ИГД-02 diathera позволили сделать такие выводы:
· Индикатор ВГД ИГД-02 diathera удобен в применении, не требует проведения анестезии и непосредственного контакта с роговицей.
· Измерение ВГД с помощью индикатора позволяет избежать чувства страха и дискомфорта у пациентов.
· Результаты оценки тонометрии с помощью индикатора ИГД-02 diathera объективны в большинстве случаев.
· Техническое обслуживание прибора в амбулаторных условиях не вызывает затруднений.
· Индикатор ИГД-02 diathera может быть рекомендован для проведения профилактических осмотров и диспансеризации.
· Применение индикатора ИГД-02 diathera требует определенной подготовки и практических навыков персонала, что необходимо учитывать при его использовании, поскольку технические погрешности проведения измерений значительно влияют на результаты.

«Российский семейный врач», 2006, № 3