Семейный врач: миф или реальность?

Без преувеличения можно сказать, что сегодня в Украине тема охраны здоровья и уровня развития медицины – одна из наиболее актуальных. Она является предметом дискуссий на страницах различных изданий – от специализированных медицинских до популярных. 
Согласно официальным статистическим данным Министерства здравоохранения Украины, в нашей стране сложилась очень непростая ситуация с состоянием здоровья населения, основные показатели которого – средняя продолжительность жизни, уровень смертности и заболеваемости – далеко не оптимистические и в последние годы имеют тенденцию к ухудшению.

У меня нет последнего часа работы, есть последний больной.

Л. Гришман

Недостаточное финансирование не позволяет бюджетной медицине обеспечить население нужным уровнем обслуживания, а частные медицинские центры из-за высокой стоимости услуг доступны далеко не всем; в то же время они не гарантируют должной ответственности и профессионализма медработников.
В связи с этим в последние годы на всех уровнях системы здравоохранения обсуждаются пути и предпринимаются первые попытки ее реорганизации. Особенно это касается первичного звена оказания медицинской помощи, к которому относится амбулаторная служба, служба неотложной и скорой помощи, то есть всей системы «первого контакта с больным».

По данным мировой статистики, около 80% всех проблем, связанных со здоровьем, в развитых странах мира сегодня решаются на этапе первичного звена здравоохранения, без направления на более дорогие этапы вторичной (стационары) и третичной (реабилитационные центры) помощи. Решить все эти проблемы и частично реализовать их на практике должен врач новой для Украины формации – врач общей практики – семейный врач. Новая модель медицинского обслуживания предполагает появление врачей принципиально новой формации, которые круглосуточно должны нести ответственность за своих пациентов и оказывать гарантированный минимум медицинской, психологической и социальной помощи.

Еще в начале 20-х годов прошлого столетия был выдвинут лозунг о профилактике как основном направлении медицины и о поликлинике как ведущем звене здравоохранения. Это было связано с тем, что более 75% больных обращались за помощью в поликлиники и медико-санитарные части промышленных предприятий.
Одной из ошибок в здравоохранении было необоснованное наращивание «коечной сети». Это приводило к неоправданной госпитализации пациентов с начальными неосложненными формами заболевания, которые с успехом могли лечиться амбулаторно.
По определению Всемирной ассоциации семейных врачей (WONCA) семейный врач является специалистом, который оказывает необходимую первичную медико-санитарную помощь всем членам семьи, независимо от возраста, пола, характера заболевания, с учетом психологических, социальных, культурных и личных особенностей пациента и семьи.
Оговоримся сразу, что семейный врач и врач общей практики – понятия не тождественные, хотя в литературе и нормативных актах между ними ставят знак равенства. На нынешнем этапе внедрения семейной медицины врач общей практики – это терапевт, недостаточно владеющий практическими навыками и знаниями, чтобы осуществлять наблюдение за детьми первого года жизни, проводить оздоровление, вакцинацию, диспансеризацию, обучение здоровому образу жизни детей и подростков.
Семейный врач должен быть разносторонне подготовлен не только по вопросам терапии (имеется в виду специальность), педиатрии, но и неврологии, офтальмологии, хирургии, психиатрии и других разделов медицины. Он должен ориентироваться в области медицинской психологии, законодательстве об охране здоровья, социальной защите семей. Переориентация здравоохранения на семейную медицину обусловливает повышенные требования к врачам, которые работают по принципу семейной медицины.
Если провести ретроспективный анализ должности семейного врача, то необходимо отметить, что все наши земские врачи, работавшие в сельской местности, были семейными врачами. Так, в «Записках юного врача» М. Булгаков писал о том, что молодому и неопытному доктору после окончания университета (с отличием) во время работы в деревне приходилось: принимать сложные роды (при поперечном положении плода делать «поворот на ножку»), делать ампутацию ноги, удалять зубы, вправлять грыжи, проводить трахеотомию при дифтерийном крупе. «Большой опыт можно приобрести в деревне, – думал молодой врач, – но только нужно читать, побольше…читать…».
Многие врачи, выпускники 50-60-х годов прошлого века, получив направление в сельские больницы, работали семейными врачами и выполняли почти тот же объем работы, как и герой М. Булгакова.
«Одному из нас после прохождения субординатуры в районной больнице Молдавии, окончания в 60-х годах прошлого века Кишиневского медицинского института (эвакуированный 1-й Ленинградский мединститут) и распределения участковым врачом в одном из глухих сел юга Молдавии (на протяжении трех лет обязательного срока отработки) приходилось выполнять функции педиатра, терапевта, акушера-гинеколога и др. Вся ургентная патология обслуживалась на базе 20-коечной больницы (из-за отсутствия связи с районом), что свидетельствовало о хорошей практической подготовке». 
В дальнейшем ситуация изменилась: появилось множество узких врачебных специальностей, в результате чего сформировалась и прижилась система узкой специализации (сегодня насчитывается более 100), а место семейных врачей заняли терапевты.
Накопленный небольшой опыт работы семейных врачей свидетельствует о том, что их подготовка в современных условиях нуждается в совершенствовании, начиная с изменения учебных программ. Это связано с тем, что после приказа Минздрава о формировании кафедр семейной медицины они были названы центрами семейной медицины. Возглавили эти центры люди, вообще не имеющие отношения к семейной медицине, а в штат кафедр многих вузов Украины вошли доценты и кандидаты медицинских наук, не проработавшие в практическом здравоохранении ни одного дня. 
В настоящее время длительность последипломного обучения семейных врачей в Украине составляет 2 года интернатуры или 2 года клинической ординатуры. В Великобритании человек, имеющий диплом врача, может пройти специализацию по семейной медицине в течение 3 лет по одной из таких схем: окончив циклы специализации (в течение 6 мес) по каждой дисциплине – семейной медицине, терапии, педиатрии, акушерству, гинекологии, отоларингологии, психиатрии; или же завершив обучение на циклах (в течение года) по педиатрии и акушерству, затем по семейной медицине и, наконец, по всем остальным дисциплинам.
В Канаде только программа стажировки по семейной медицине рассчитана на 2 года. В этой стране нет частных семейных врачей. Австралийский семейный врач после окончания университета должен обучаться в интернатуре 2 года, а затем пройти трехлетний курс специализации. В Нидерландах многие семейные врачи имеют узкую специальность. 
В Украине на одного семейного врача в среднем приходится 1200-1800 жителей, эта цифра зависит от численности населения отдельных городов и сел. По нашему мнению, оптимальная нагрузка на семейного врача должна составлять около 1800-2000 пациентов.

Для внедрения семейной медицины в Украине в ближайшие 10 лет необходимо подготовить до 35 тыс. специалистов. Это довольно сложная задача, требующая больших усилий и координации Министерства здравоохранения Украины, областных управлений здравоохранения, медицинских университетов и медицинских академий последипломного образования.

В идеале один семейный врач должен работать с 4-5 средними медицинскими работниками (медсестра общей практики, медсестра по профилактической работе, манипуляционная медсестра, медсестра по социальной работе, акушерка). Численность команды семейный врач должен определять условиями, в которых он работает.
В настоящее время в Украине, к сожалению, медики и пациенты видят в семейном враче «диспетчера», который ориентируется в патологии различных органов и систем лишь для того, чтобы правильно и своевременно направить больного к специалисту узкого профиля. Это глубоко ошибочное мнение.
Сегодня квалифицированный семейный врач может самостоятельно решить многие проблемы больных на этапе оказания первичной помощи: осуществлять лечение в амбулаторных условиях или дневном стационаре, организовывать уход за неизлечимыми больными, проводить профилактическую работу. 
Обучение пациентов самообследованию на предмет онкозаболевания тоже является прерогативой семейного врача. Необходимо отметить, что не каждый дипломированный медицинский работник может стать семейным врачом. Эта специальность требует исключительной самодисциплины и порядочности, широких знаний в медицине, психологии, социологии, философии и культуре; способности к постоянному самосовершенствованию, любви к своей профессии и пациентам.
При отборе дипломированных врачей для обучения по программе «Семейный врач» особое внимание следует уделять мотивации интернов, так как врач семейной медицины преимущественно востребован в сельской местности, где показатели первично-санитарной помощи наиболее тревожные. Кроме того, нужно учитывать, что 40% населения Украины проживает именно там. В ближайшей перспективе, на наш взгляд, семейного врача следует обеспечить современным информационным оборудованием (компьютером) для дистанционного консультирования и учета документации, бесплатным автомобилем. Что же касается квалификационной характеристики семейного врача и объема специальных навыков, неотложной помощи и манипуляций, которыми он должен владеть, то многие из них, на наш взгляд, подлежат критике. Некоторые манипуляции (дефибрилляция сердца, переливание крови и т. д.) невозможно выполнить из-за отсутствия у семейного врача необходимого оснащения и оборудования. Имеются также условно выполнимые практические навыки, на освоение которых семейными врачами необходимо время.
Интересным представляется вопрос относительно заработной платы семейного врача. Так, зарплата семейных врачей в Австралии составляет 100-180 тыс. австралийских долларов в год. В Украине уровень заработной платы медицинских работников является самым низким в Европе.
Из-за низкого уровня заработной платы сегодня отмечается отток украинских врачей-специалистов в другие страны – Германию, Англию, Кипр, Испанию, Грецию. Другой немаловажной проблемой является то, что уезжает молодежь. Мы с тревогой думаем о том, кто будет лечить жителей Украины через 10-15 лет. Ведь уже сегодня в такой благополучной области, как Днепропетровская, по данным СМИ, не хватает пять тысяч врачей!
Необходимо отметить, что программа «Семейный врач» была впервые разработана для внедрения ее на территории России центром стратегических исследований Г. Грефа, в котором нет практических медицинских работников.
По данным социологических исследований с помощью методики «Рейтинг ценностно-потребностных ориентаций», 78,6% семейных врачей испытывают повышенную дискомфортность и психическую напряженность, что вызвано несоответствием личностных притязаний реальному удовлетворению. А 92,9% респондентов выразили неудовлетворение материальной стороной их профессии, отметили наличие материальных затруднений в жизни. В России реакция медицинской общественности на приказ № 84 от 17 января 2005 года «О порядке осуществления деятельности семейного врача» была неоднозначной.
Известный российский педиатр-хирург Л. Рошаль считает, что семейный врач не сможет заменить узких специалистов. Кроме того, по его мнению, в городах семейные врачи не нужны, так как они автоматически начинают заниматься педиатрией, лишая педиатров работы. «В России сегодня около 30 тыс. семейных врачей работают на должностях участковых терапевтов. По данным отчета Всемирного банка за 2002 г., Министерство здравоохранения и социального развития России для реализации программы «Семейный врач – врач общей практики» вложило более 3 млрд долларов. Очевидно, что кто-то сейчас «отмывает» эти деньги», – считает Л. Рошаль.
Сколько потрачено в Украине на реализацию такой же программы, в доступной нам литературе мы не нашли. Однако с уверенностью можно сказать, что программа не оправдала ожиданий. Молодые специалисты отказываются ехать в села из-за отсутствия в них элементарных условий для проживания. 
Необходимо отметить, что широкое внедрение практиков семейной медицины в систему здравоохранения на фоне решения юридических и финансовых проблем позволит улучшить здравоохранение в целом и состояние здоровья населения в частности; создаст условия для дальнейшего развития нации и государства. 
Хотелось бы привести некоторые законодательные документы, которые регламентируют внедрение семейной медицины в практику здравоохранения Украины: постановление Кабинета Министров Украины от 20.06.2000 г. № 989; приказы Министерства здравоохранения Украины от 11.09.2000 г. № 214, от 23.02.2001 г. № 72, от 23.07.2001 г. № 303, от 22.07.2002 г. № 278, от 16.01.2004 г. № 16, от 17.02.2004 г. № 88, от 07.07.2004 г. № 338.

Список литературы находится в редакции.