Новые стандарты в кардиоваскулярной протекции пациентов высокого риска: результаты программы ONTARGET

Конгресс ESC, 1 сентября, г. Мюнхен

1 сентября в рамках конгресса Европейского общества кардиологов в г. Мюнхене (Германия) состоялся сателлитный симпозиум, организованный компанией Boehringer Ingelheim. На симпозиуме были представлены новые стандарты кардиоваскулярной протекции у пациентов высокого риска. Основной темой заседания было применение результатов масштабного исследования ONTARGET^® в клинической практике. 

О выборе рациональной фармакотерапии в программе клинических исследований по вторичной профилактике ONTARGET^®/TRANSCEND^® рассказал профессор Томас Унгер (Thomas Unger) из Центра сердечно-сосудистых исследований медицинского университета Шарите (г. Берлин, Германия).
– Ангиотензин ІІ является ключевым медиатором ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и участвует во всех стадиях континуума сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличение уровня ангиотензина ІІ ассоциируется с развитием артериальной гипертензии и может приводить к возникновению острых кардиоваскулярных событий, таких как инсульт и инфаркт миокарда, а также к прогрессированию хронических заболеваний, например почечной недостаточности. 
Уже на протяжении довольно длительного времени в лечении артериальной гипертензии широко используются два класса препаратов, влияющих на эту систему: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА). Препараты группы БРА предотвращают активацию рецепторов ангиотензина ІІ первого типа, блокируя связь ангиотензина ІІ с этими рецепторами. Препараты второй группы – ингибиторы АПФ – блокируют продукцию ангиотензина ІІ, таким образом снижая его содержание в организме.
Как известно, процесс сосудистого повреждения связан с активацией рецепторов ангиотензина ІІ первого типа. Блокада РАС с помощью как первого класса препаратов, так и второго предотвращает прогрессирование повреждения сосудов, а также приводит к снижению уровня артериального давления (АД). 
В рамках исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) представитель класса ингибиторов АПФ рамиприл проявил свою эффективность в снижении сердечно-сосудистого риска, впоследствии став золотым стандартом терапии. До исследования ONTARGET^® (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) не было известно, обладает ли какой-либо препарат из группы БРА таким же выраженным кардиопротекторным свойством, как рамиприл. 
Для повышения эффективности «идеальный» препарат из группы БРА должен иметь длительный период полувыведения и обладать высокой тканевой проницаемостью в результате выраженной липофильности. Телмисартан – препарат из группы БРА с максимальным периодом полувыведения и самой высокой липофильностью – отвечает всем требованиям «идеального» БРА. 
В исследовании PRISMA (Prospective Randomised Investigation of the Safety and efficacy of Micardis versus ramipril using ABPM) телмисартан обеспечивал более выраженное снижение АД на протяжении 24 ч по сравнению с рамиприлом. Cогласно результатам исследования AMADEO (A comparison of telMisartan versus losArtan in hypertensive type 2 DiabEtic patients with Overt nephropathy), он продемонстрировал более выраженный антипротеинурический эффект у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с лосартаном, несмотря на практически одинаковый уровень снижения АД. 
Результаты программы ONTARGET^®/TRANSCEND^® – одной из самых дорогих в мире программ по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий – смогут дать ответ на вопрос, является ли фармакологический профиль действия телмисартана залогом его клинической эффективности в популяции пациентов с высоким риском, которые получают другие антигипертензивные препараты. 

Профессор Салим Юсуф (Salim Yusuf) из университета Мак-Мастера (г. Гамильтон, Канада) более подробно остановился на клинических результатах исследования ONTARGET^®.
– Известно, что у пациентов с сосудистыми заболеваниями и у больных сахарным диабетом с поражением органов-мишеней, но без сердечной недостаточности, ингибиторы АПФ снижают уровень смертности и заболеваемости от сердечно-сосудистых причин. Однако эффективность БРА у этой категории больных до сих пор не доказана. В исследовании ONTARGET^® сравнивается эффективность ингибитора АПФ рамиприла и БРА телмисартана(Микардис^®, Boehringer Ingelheim), а также их комбинации у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней. 
Всех участников исследования после 3-недельного вводного периода рандомизировали на 3 группы терапии. Первая группа (8576 пациентов) принимала рамиприл в дозе 10 мг/сут, вторая (8542 больных) – телмисартан 80 мг/сут, третья (8502 пациента) – комбинацию этих препаратов. Первичной конечной точкой исследования была комбинация кардиоваскулярной смертности, инфаркта миокарда, инсульта и госпитализации по причине сердечной недостаточности.
В ходе исследования было показано, что уровень АД наиболее эффективно снизился в группе телмисартана, а также у пациентов, принимающих комбинированную терапию. Через 56 мес наблюдения оценивали уровень достижения первичной конечной точки. Так, в группе рамиприла ее достигли 16,5% больных, тогда как в группе телмисартана – 16,7% (ОР 1,01; 95% ДИ 0,94-1,09). 
Анализ побочных явлений показал, что кашель реже встречался в группе телмисартана (1,1 против 4,2% в группе рамиприла, р<0,001). Также в группе терапии БРА была зарегистрирована более низкая частота развития ангионевротического отека (0,1 против 0,3% соответственно, р=0,01), однако чаще отмечались гипотензивные симптомы (2,6 против 1,7% соответственно, р<0,001). 
В группе комбинированной терапии первичной конечной точки достигли 16,3% пациентов, однако при этом частота побочных явлений была выше по сравнению с терапией рамиприлом. Это касается симптомов гипотензии (4,8 против 1,7%, р<0,001), синкопальных состояний (0,3 против 0,2%, р=0,003) и дисфункции почек (13,5 против 10,2%, р<0,001).
Таким образом, результаты исследования ONTARGET^® показали, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у больных сахарным диабетом с поражением органов-мишеней эффективность телмисартана сопоставима с таковой рамиприла. Терапия телмисартаном реже вызывала ангионевротический отек. Комбинированная терапия этими препаратами не имеет преимуществ перед монотерапией, более того, она приводит к увеличению риска побочных эффектов.

Профессор Питер Слейт (Peter Sleight) из госпиталя Джона Ретклифа (г. Оксфорд, Великобритания) проанализировал связь между уровнем АД и исходом в исследовании ONTARGET^®.
– Исследование ONTARGET^®, в котором принимали участие 25 620 пациентов пожилого возраста (средний возраст 66 лет), показало, что телмисартан не уступает по эффективности рамиприлу. Так, несмотря на более выраженное снижение АД, эффективность комбинации рамиприла и телмисартана была такой же, как и монотерапии рамиприлом. Более того, у пациентов, которым назначили комбинацию препаратов, было зафиксировано хоть и небольшое, но достоверное повышение частоты почечных нарушений и гипотензии, в том числе синкопальных состояний.
Учитывая то, что низкое диастолическое АД является маркером наличия сосудистого заболевания у пациентов пожилого возраста, для определения взаимосвязи между исходом и уровнем АД в исследовании использовали показатели систолического АД. Участников исследования разделили на группы в зависимости от исходных показателей систолического АД. По результатам анализа только наиболее высокий уровень систолического АД (>154 мм рт. ст.) ассоциировался с повышенным риском сосудистых событий, кроме инсульта. Анализ результатов исследования поставил под сомнение гипотезу «чем ниже АД – тем лучше исход» для пациентов с длительным анамнезом сосудистых заболеваний.

Проблему кардиоваскулярной протекции у пациентов высокого риска осветил профессор Майкл Бом (Michael Bohm) отделения внутренней медицины и кардиологии Университета Саар (г. Гамбург, Германия).
– ONTARGET^® – базисное исследование, изучающее вопросы кардиоваскулярной протекции. Его результаты однозначно свидетельствуют о том, что телмисартан так же эффективен, как и рамиприл, в предотвращении кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска. 
В исследования приняли участие пациенты группы высокого риска. Факторами риска среди этой категории больных были заболевания коронарных артерий, окклюзионные заболевания сосудов нижних конечностей, инсульт или недавно перенесенная транзиторная ишемическая атака, сахарный диабет с повреждением органов-мишеней. Эти пациенты представляют широкую популяцию больных, с которыми мы встречаемся в повседневной практике. Так, например, в США насчитывается около 28 млн человек с факторами риска, сходными с таковыми у пациентов в исследовании ONTARGET^®.
В настоящее время важной задачей является внедрение результатов исследования ONTARGET^® в практическую медицину, а также определение категорий пациентов, которым показано назначение либо телмисартана, либо рамиприла. Так, например, пациентам с непереносимостью ингибиторов АПФ однозначно показано назначение телмисартана. Однако в некоторых ситуациях выбор между препаратами двух классов сделать сложнее. Так, назначать ли телмисартан пациенту с впервые установленным диагнозом кардиальной патологии и ранее не принимавшему препараты класса ингибиторов АПФ? Кроме того, учитывая, что по сравнению с рамиприлом телмисартан более выраженно снижает АД на протяжении 24 ч, может ли он быть рекомендован в качестве препарата выбора для лечения артериальной гипертензии? Для ответа на эти и другие вопросы необходимо индивидуально подходить к каждому пациенту и руководствоваться данными, полученными в масштабных клинических исследованиях. 

Подготовила Ольга Татаренко