Что такое хорошо и что такое плохо, или Как оценить качество лечения артериальной гипертензии?

Хорошо или плохо мы лечим артериальную гипертензию (АГ)? Ответ на этот вопрос очень важен, так как на сегодня АГ диагностирована более чем у трети взрослого населения Украины. 

Можно предположить, что причиной высокого уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в нашей стране может быть именно низкое качество их лечения. Однако насколько это предположение обосновано? 
Говоря о качестве лечения АГ в Украине, как правило, приводятся данные эпидемиологического исследования, согласно которым только 19% городских и 9% сельских жителей Украины достигают целевого уровня снижения артериального давления (АД) (И. Горбась, 2007). Но оправдана ли экстраполяция этих данных, полученных в нескольких регионах, на всю Украину, учитывая существенную межрегиональную разницу в распространенности и смертности от ССЗ? Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что в Польше в 2002 г. при лечении АГ достигали целевого уровня снижения АД только 12% пациентов, а смертность там от ССЗ в 2 раза ниже (!), чем в Украине (ESC, 2007). Таким образом, у нас мало оснований говорить о плохом качестве лечения пациентов с АГ в Украине. Более того, можем ли мы вообще говорить о качестве лечения АГ при отсутствии системы его оценки? 

Что такое качество лечения АГ?
Качество лечения АГ – это степень, с которой реальное лечение пациентов в клинической практике соответствует целям и профессиональным стандартам терапии, указанным в современных рекомендациях и протоколах. 
Следовательно, качество лечения АГ зависит от степени внедрения в клиническую практику современных рекомендаций и протоколов лечения, в которых указан лучший на сегодняшний день уровень помощи пациенту, доказанно приводящий к существенному уменьшению связанных с АГ осложнений и смерти. Чем меньше соответствие клинической практики современным рекомендациям, тем ниже качество лечения и меньше вероятность достижения желаемого эффекта лечения.
Однако наличие рекомендаций по лечению еще не означает, что они выполняются. Это обусловливает необходимость объективной оценки реального уровня качества предоставляемой помощи пациентам с АГ в практической медицине. 

Для чего необходима оценка качества лечения АГ?
Оценка качества лечения АГ позволяет ответить на вопрос, правильно ли проводится лечение, соответствует ли оно принципам медицины, основанной на доказательствах. По сути, оценка качества лечения АГ – это технология внедрения новейших достижений доказательной медицины в клиническую практику, которая позволяет определить приверженность современным рекомендациям в практической медицине, постоянно ее контролировать, своевременно выявлять проблемы с качеством лечения и проводить целенаправленные мероприятия по его улучшению. 

Каковы цели лечения пациентов с АГ?
В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества АГ 2007 г. (ESC/ESH) указаны следующие цели лечения АГ:
· первичная цель лечения АГ – достижение максимального снижения в течение длительного времени общего риска развития ССЗ и смертности; 
· лечение не только повышенного АД, но и всех сопутствующих обратимых факторов риска: курения, дислипидемии, абдоминального ожирения и сахарного диабета; 
· у всех пациентов с АГ АД должно быть снижено как минимум до уровня <140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости терапии и ниже; 
· у пациентов с диабетом, высоким и очень высоким риском и такими сопутствующими патологиями, как инсульт, инфаркт миокарда, дисфункция почек и протеинурия, АД должно быть снижено до уровня <130/80 мм рт. ст.; 
· для более легкого достижения целевого уровня снижения АД следует начинать антигипертензивную терапию до развития сердечно-сосудистых осложнений. 
Таким образом, основная цель лечения АГ – снижение общего риска развития осложнений и смертности при АГ – может быть достигнута за счет снижения АД, коррекции имеющихся обратимых факторов риска и адекватного лечения сопутствующей патологии. 

Каковы критерии качества лечения АГ?
Качество лечения АГ может определяться показателями структуры (ресурсы), процесса (использование ресурсов) и исходом лечения (A. Donabedian, 1998). 
К показателям структуры, которые могут влиять на качество лечения АГ, относят количество и компетентность врачей, оказывающих помощь пациентам с АГ, размер и принципы оплаты работы медиков, наличие базисного оборудования для лабораторных и инструментальных исследований, лекарственных средств, информационных систем и т. д. Важным является также размещение ресурсов для обеспечения доступности помощи населению. 
Показатели процесса – объем и адекватность (избыточность или недостаточность) помощи, оказываемой пациенту. Показатели процесса указывают на то, как ресурсы используются, их действенность, экономность, безопасность, насколько практика соответствует стандартам и обеспечивает непрерывность лечения. Важным моментом является обеспечение информированности пациента и общества, то есть регулярная отчетность по показателям процесса лечения. 
Субъективным компонентом исхода лечения является удовлетворенность пациента результатами и условиями лечения, объективным – изменения в функциональном или ментальном статусе пациента, частота осложнений, инвалидность, уровень смертности. 
К сожалению, оценить влияние показателей структуры на качество лечения АГ очень сложно. Практически невозможно сделать это по таким показателям, как койко-день в стационаре, количество посещений поликлиники и пациентов, находящихся на диспансерном учете, процент аттестованных врачей и т. д. 
Можно ли сказать, что пациент в течение семи дней в стационаре получил лучшее лечение, чем больной, находившийся там 14 дней? Кто скажет, сколько нужно врачей для того, чтобы лечение было качественным? Даже если предположить, что аттестованный врач лечит лучше, чем неаттестованный, как это доказать – не самим же фактом аттестации? До сих пор у нас увеличивается охват диспансеризацией больных ССЗ, но пока это никак не влияет на смертность. 
Исходя из данных соображений, для оценки качества лечения обычно используют комбинацию показателей процесса и исхода лечения. Но и здесь имеются свои сложности. Казалось бы, лучшим показателем качества лечения АГ является его исход – частота осложнений и смертность. Однако этот подход имеет очень серьезные недостатки. Во-первых, как это не парадоксально, исход лечения плохо коррелирует с качеством лечения АГ. Например, исход некачественного лечения пациента с неосложненной АГ ІІ степени будет другим, чем качественного лечения пациента с АГ ІІ степени, перенесшего инфаркт миокарда и имеющего сердечную недостаточность ІІБ ст. Кроме того, чтобы оценить качество лечения по показателям исхода, в первом случае необходимо подождать до того времени, пока у пациента разовьется осложнение, а во втором – пока наступит смерть. Таким образом, для оценки качества лечения может потребоваться длительное время. Да и как определить влияние именно качества лечения на исход, наступивший спустя 10 лет после начала лечения? Ведь на плохой исход могут оказывать влияние не только тяжесть заболевания, но и образ жизни, состояние окружающей среды и социально-экономические проблемы. Таким образом, показатели исхода сложно интерпретировать, поскольку они зависят от многих факторов, влияние которых по отдельности сложно определить. 
В связи с этим показатели исхода имеют наибольшее значение при оценке лечения острых состояний, например инфаркта миокарда и инсульта, заболеваний с высоким уровнем летальности, а также для общей оценки работы системы здравоохранения. В то же время при АГ, как и при всех хронических заболеваниях, которые требуют пожизненного лечения, более важными являются показатели процесса лечения. 
Зная цели лечения пациента с АГ, в качестве индикаторов процесса лечения следует использовать клинические и биохимические параметры, свидетельствующие о правильности проводимого лечения согласно рекомендациям, тщательное выполнение которых доказанно приведет к уменьшению частоты осложнений. Кроме того, индикаторами процесса лечения АГ должны быть показатели, позволяющие оперативно оценивать процесс лечения больных АГ с возможностью быстрой коррекции выявленных проблем. 
Возможные индикаторы качества лечения АГ: 
· процент пациентов с АГ, у которых уровень АД при лечении составляет <140/90 мм рт. ст., по отношению ко всем больным АГ;
· процент больных диабетом, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, почечной патологией с АД <130/80 мм рт. ст. по отношению ко всем пациентам с данной патологией; 
· процент пациентов, получающих комбинированное антигипертензивное лечение, по отношению ко всем больным АГ, получающим антигипертензивное лечение; 
· процент пациентов, которые бросили курить, по отношению ко всем курящим; 
· процент пациентов с уровнем холестерина <4,5 ммоль/л по отношению ко всем больным с гиперхолестеринемией; 
· процент пациентов с уровнем глюкозы плазмы <6,0 ммоль/л по отношению ко всем больным диабетом; 
· снижение веса или его нормализация у пациентов с избыточным весом или ожирением по отношению ко всем больным с избыточным весом и ожирением; 
· наличие рекомендаций по диете; 
· наличие рекомендаций по уровню физической активности;
· частота госпитализаций в стационар пациентов с диагнозом АГ по отношению ко всем больным АГ, находящимся под наблюдением. 
Можно также контролировать назначение современных лекарственных средств, которые должны применяться при лечении АГ: β-блокаторов, ингибиторов АПФ/БРА, диуретиков, антагонистов кальция, антитромбоцитарных препаратов, статинов. Индикатором может быть количество пациентов, которым проводилось данное вмешательство, по отношению ко всем больным, у которых оно могло быть проведено при условии отсутствия абсолютных противопоказаний. 

Как определять индикаторы качества?
Индикаторы качества должны определяться у всех пациентов с АГ по записям в амбулаторной карте. Однако в настоящее время определение индикаторов качества можно существенно облегчить с помощью внедрения в практику современных информационных технологий. Для этого должна быть создана компьютерная база лечения пациентов с АГ, куда бы заносились данные о выполнении индикаторов качества. По сути, это этап перехода к электронной истории болезни, или электронному медицинскому паспорту. Собирать данные будет врач, а контролировать процесс может заведующий отделением, начмед или специально назначенный врач. В дальнейшем информация в электронном виде должна централизованно поступать в специально созданные центры контроля качества городского, областного или национального уровней. 

Как использовать индикаторы качества?
С помощью индикаторов качества можно определять качество лечения каждого пациента с АГ. Наивысшее качество выражается 100% выполнением всех указанных индикаторов. После анализа можно суммировать их выполнение и определять качество лечения АГ у каждого врача, в отделении, учреждении, городе, районе, области и на национальном уровне. По сути, оценка качества – исходная точка для дальнейших целенаправленных усилий по улучшению оказания помощи пациентам с АГ. 
Использование индикаторов качества позволит проводить регулярный аудит качества лечения на основании отчетов, предоставляемых с периодичностью 3-6 мес. Данные можно представлять в виде графиков динамики выполнения индикаторов, благодаря которым будет понятно, насколько лечение соответствует рекомендациям и протоколам. 
Индикаторы качества могут использоваться для внутреннего улучшения качества или внешней отчетности. В первом случае данные собираются в каждом учреждении, определяются проблемы с качеством и проводятся мероприятия по его улучшению. Во втором случае мониторинг проводится органами здравоохранения для определения качества лечения и разработки стратегии его улучшения. 
Врачи должны иметь брошюры с индикаторами качества лечения, желательно, чтобы эти данные были и в электронном виде. Это будет способствовать поддержке врачей в их усилиях по мониторингу соответствия их практики стандартам. 
Полученные отчеты могут быть основанием для ответной реакции в виде санкций или поощрений. Следует подчеркнуть, что речь идет не о поиске виновных, а о стимулах к улучшению качества лечения в виде поощрений (финансового и нефинансового) за назначение оптимального лечения. На первых порах это должны быть только поощрения за соответствие качеству, а не карательные санкции. 
Медицина должна быть прозрачной, и общество должно иметь информацию о качестве лечения АГ для обеспечения права пациента на информированный выбор места лечения. После профессионального анализа, интерпретации и оценки данные должны быть представлены в виде отчетов врача, отделения, медицинского учреждения в медицинских газетах, на конференциях, опубликованы в открытой печати. Публичное сообщение о качестве лечения АГ должно быть обязательным. 
Пациенты и их семьи должны иметь обучающие брошюры, основанные на индикаторах качества лечения АГ, а также копию истории болезни (печатную или электронную). Это улучшит понимание пациентом сути процесса лечения и повысит его ответственность в достижении целей лечения. В итоге это позволит улучшить приверженность терапии, что будет способствовать повышению эффективности лечения АГ. 
Несмотря на наличие современных рекомендаций и протоколов по лечению АГ, все усилия по приданию им директивного характера и повсеместного их внедрения в клиническую практику разбиваются о неразрешенную до сих пор проблему контроля тщательности их выполнения. 
Поскольку именно тщательное выполнение рекомендаций по лечению приводит к существенному уменьшению связанных с АГ осложнений и смертности, в нашем распоряжении должны быть критерии определения соответствия проводимого лечения стандартам, что приведет к улучшению отдаленных исходов. Такими критериями внедрения рекомендаций могут быть индикаторы качества, указывающие на степень соответствия реального лечения лучшим стандартам. Чтобы разработать и внедрить эти индикаторы, требуется организационная, финансовая и логистическая поддержка. Кроме того, необходимо создать рабочую группу по отбору этих индикаторов, в которую должны быть включены все специалисты, оказывающие помощь пациентам с АГ, – кардиологи, терапевты, интернисты, врачи семейной медицины/первичной практики, эпидемиологи, диетологи. 
Внедрение системы индикаторов качества лечения – еще один шаг к реформированию (модернизации) системы здравоохранения с акцентом на качество предоставляемых услуг. Выиграют от этого все участники процесса лечения: пациенты получат необходимую информацию о том, где лучше лечат АГ; врач будет иметь реальные показатели, по которым можно определить, все ли он делает правильно и что в работе необходимо улучшить; здравоохранение сможет определять источник проблем в лечении и вырабатывать стратегии по их устранению. В целом, это позволит постоянно контролировать и улучшать качество лечения АГ.