КАРДИОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ

Альбуминурия как предиктор сердечно-сосудистых и почечных осложнений
Долгое время альбуминурия считалась только почечной проблемой. Микроальбуминурия, впервые описанная в 1969 г. Keen и соавт., в начале 1980-х гг. была признана главным фактором диабетической нефропатии. В настоящее время установлено, что микроальбуминурия является ранним признаком поражения почек и независимым фактором риска прогрессирования почечной недостаточности как при сахарном диабете (СД), так и без него. 
По мере расширения поиска факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний микроальбуминурия, помимо ее связи с почечной патологией, была признана фактором риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и смертности. 
В США из 14 622 участников исследования NHANES III микроальбуминурия была выявлена у 8,2% больных. У пациентов с СД частота микроальбуминурии составляла 28,2%, у больных артериальной гипертензией (АГ) – 12,8%. Однако даже у пациентов без АГ и СД микроальбуминурия наблюдалась в 5,1% случаев. 
При СД 1 типа через 5-10 лет микроальбуминурия появляется у 10-20% больных. Фремингемское исследование доказало важность снижения уровня глюкозы, обнаружив, что суточная экскреция альбумина прямо пропорциональна уровню глюкозы натощак.
В исследовании Tabaei и соавт. (наблюдение 7 лет) частота микроальбуминурии при СД 2 типа составила 24%. В недавнем всемирном эпидемиологическом исследовании Parving и соавт. изучали частоту возникновения альбуминурии у 24 151 больного СД 2 типа. Общая частота микроальбуминурии составила 39%, причем у пациентов азиатского и латиноамериканского происхождения этот показатель был выше, чем у белых (55 против 41%). Другими независимыми факторами риска микроальбуминурии были длительность болезни, эффективность терапии, систолическое артериальное давление (АД), наличие ретинопатии, функция почек, масса тела и курение.
Микроальбуминурия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (как при наличии СД, так и без него) впервые была описана в исследовании НОРЕ. Ретроспективный анализ данных исследования LIFE выявил повышение риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти от сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда и инсульта) при 10-кратном повышении суточной альбуминурии у 57% больных СД (n=1006) и у 98% больных без этой патологии (n=7143).
В исследовании PREVEND было показано, что каждое удвоение уровня альбуминурии повышает риск смерти от сердечно-сосудистых причин в 1,29 раза.
Valmadrid и соавт. в течение 12 лет наблюдали 840 больных СД 2 типа. По сравнению с больными с нормальным уровнем альбуминурии скорректированный относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний при протеинурии составил 1,84 (95% доверительный интервал 1,99-3,43). 
В другом исследовании с участием 1499 пациентов было выявлено, что уровень альбуминурии коррелирует не только с сердечно-сосудистой, но и с почечной патологией. Риск снижения функции почек увеличивается параллельно риску сердечно-сосудистых осложнений. Общность патогенетических механизмов и способность почечной и сосудистой патологий усугублять течение друг друга является наиболее вероятной причиной такого явления (рис. 1). 
В проспективных международных исследованиях было установлено, что решающее значение в борьбе с альбуминурией имеет снижение АД, при этом препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и БРА, которые способны избирательно снижать давление в клубочках. В исследовании PREMIER, проведенном Morgensen и соавт., сравнивали комбинацию периндоприла и индапамида (2 мг/0,625 мг/сут) с эналаприлом (10 мг/сут с возможностью повышения до 40 мг/сут) в ходе 12-месячного исследования у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и альбуминурией. Применение фиксированной комбинации обеспечило лучшее снижение АД и выраженное уменьшение альбуминурии по сравнению с эналаприлом (42 против 27%). Частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений была ниже на 60% в группе периндоприла и индапамида.

Микроциркуляция и сердечно-сосудистые заболевания, № 12, 2008


Нолипрел замедляет прогрессирование диабетической нефропатии
Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) – крупнейшее из когда-либо проводившихся клинических исследований у пациентов с СД 2 типа. Все пациенты уже получали стандартную терапию, включающую препараты, направленные на снижение АД, сахароснижающие препараты, статины, аспирин. Результаты исследования ADVANCE показали, что назначение Нолипрела и Нолипрела форте позволило на 14% снизить общую смертность и на 18% – сердечно-сосудистую смертность. Кроме того, у больных, получавших Нолипрел или Нолипрел форте, на 14% снижался риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и на 21% – почечных осложнений. Согласно последним полученным результатам исследования, Нолипрел достоверно снижал риск возникновения микроальбуминурии на 21% (р<0,0001) и макроальбуминурии – на 31% (р=0,006), а также улучшал функцию почек при уже имеющейся микро- или макроальбуминурии на 15% (р=0,006). Нолипрел позволяет как предупредить прогрессирование нефропатии у пациентов с СД и АГ, так и уменьшить существующие ее проявления. Ренопротекторные свойства Нолипрела не зависели от его антигипертензивной активности и гликемических показателей. 

Пресс-релиз, предоставленный компанией Servier


Пациенты с СД и АГ: как разорвать порочный круг
АГ и СД часто образуют сочетанную патологию, приводя к сходным сосудистым изменениям, в основе которых лежит увеличение жесткости артерий либо нарушения в микроциркуляторном русле, что в конечном итоге приводит к уменьшению тканевой перфузии и повреждению органов-мишеней, особенно сердца и почек. Долгое время СД 2 типа рассматривался как заболевание с относительно доброкачественным прогнозом, касающимся вовлечения почек в патологический процесс, по сравнению с СД 1 типа. Считалось, что у таких больных не следует ожидать более значимого снижения почечной функции, чем при прогнозируемом процессе возрастных почечных изменений. Однако последние годы ознаменовались катастрофическим ростом числа больных СД 2 типа с хронической почечной недостаточностью (ХПН), нуждающихся в аппаратных методах заместительной функции почек. Это привело к лидерству СД как основной причины развития терминальной ХПН в западных странах. 
Пациенты с СД 2 типа, получающие диализ, имеют худший прогноз, чем пациенты аналогичной возрастной группы без диабета. Выживаемость их чрезвычайно низка, прежде всего, из-за выраженности сердечно-сосудистой патологии и сопоставима с выживаемостью при метастатических онкологических заболеваниях. 
Нарушение толерантности к глюкозе и изменения сосудов макроциркуляторного русла у пациентов с СД 2 типа тесно взаимосвязаны и вместе увеличивают кардиогенный риск. Систолическое и диастолическое АД имеет тенденцию к увеличению пропорционально к нарушению толерантности к глюкозе, что подтверждено результатами исследования HOORN. Более того, к моменту диагностирования СД процессы изменения сосудов уже запущены. При этом основным фактором утолщения и повышения жесткости крупных артерий является гликемия. Другое исследование, UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study), показало, что снижение уровня глюкозы в крови ассоциируется со значительным снижением риска конечных точек СД, включая сердечно-сосудистые события (рис. 2).
Увеличение жесткости артерий и пульсового давления приводят к множественным повреждениям микроциркуляторного русла как у пациентов с СД, так и у больных АГ. 
Макро- и микроциркуляторные нарушения приводят к повышению АД, а также к нарушению доставки крови к органам-мишеням, что, в свою очередь, вызывает их повреждение; особенно это касается сердца и почек. Функциональные и структурные нарушения в крупных и мелких сосудах имеют большое прогностическое значение и являются маркерами сердечно-сосудистого риска.
Антигипертензивные средства не являются специфическими для сосудистых нарушений, но у пациентов с СД и АГ препараты из группы ингибиторов АПФ или комбинация, включающая ингибитор АПФ, достаточно эффективны в этом плане. Комбинация индапамида и периндоприла в фиксированных дозах доказанно улучшает перфузию миокарда. В пилотном исследовании при использовании позитронной эмиссионной томографии эта комбинация значительно улучшала ток крови по коронарным сосудам у пациентов с АГ. 
Комбинация периндоприла и индапамида доказанно улучшала функцию почек и их структуру в экспериментальных моделях, в то время как такие антигипертензивные препараты, как БРА или β-блокаторы, не обладали подобными свойствами. 

J. Hypertens. – 2007; 25 (suppl. 1):S12-S18

Подготовила Татьяна Канцидайло