ЧТО НОВОГО В НЕВРОЛОГИИ?

FDA заблокировала импорт 30 генериков из двух фабрик в Индии
16 сентября FDA США запретила импорт в Соединенные Штаты 30 генерических препаратов, включая различные лекарственные формы ацикловира, ципрофлоксацина и симвастатина, произведенных на двух принадлежащих Ranbaxy Laboratories фабриках в Индии.
Согласно FDA, это, однако, не означает, что все препараты Ranbaxy исчезнут с прилавков американских аптек, и не гарантирует безопасность уже завезенных в США препаратов.
По мнению директора Департамента соответствия Центра по оценке лекарственных препаратов FDA доктора Деборы Отор, это решение, последовавшее после более двух лет переговоров и предупреждений Ranbaxy, скорее означает негативную оценку самой компании, а не ее отдельных продуктов. Компания Ranbaxy неоднократно демонстрировала нежелание сотрудничать с FDA в сфере следования стандартам безопасного производства.
В документе FDA сказано, что «несмотря на то что Ranbaxy является одним из ведущих поставщиков генерических препаратов на рынок США, мы не ожидаем в связи с ограничением импорта какого-либо дефицита лекарственных препаратов. Единственным исключением является ганцикловир натрия в форме капсул, который производится исключительно Ranbaxy».
Для минимизации возможного дефицита FDA освободила ганцикловир натрия, а также активное вещество ганцикловир – также продукт Ranbaxy – от ограничений на ввоз.
Ниже перечислены препараты, которые будут задерживаться на американской таможне: ацикловир, валацикловира гидрохлорид, габапентин, глимепирид, зидовудин, изотрентиноин, кларитромицин, ламивудин, лоратадин, метформина гидрохлорид, нефазодона гидрохлорид, нитрофурантоин, нитрофурантоин/макроцисталлин, офлоксацин, правастатин натрия, ранитидин, симвастатин, теразозина гидрохлорид, фенофибрат, флуконазол, фозиноприл натрия, фозиноприл натрия/гидрохлортиазид, цефпрозил, цефуроксим аксетил, цефалексин, ципрофлоксацина гидрохлорид.
В своем заявлении вице-президент Ranbaxy Чарльз Капрариэлло отметил, что «компания разочарована решением FDA. В последние два года мы отвечали на каждый запрос FDA и считаем, что достигли в этом отношении определенного прогресса». Ч. Капрариэлло надеется, что дальнейшее сотрудничество Ranbaxy и FDA позволит разрешить создавшуюся проблему.

www.fda.gov 

Высокие дозы эпоэтина альфа повышают смертность пациентов с ишемическим инсультом
26 сентября FDA США опубликовала предупреждение о том, что назначение высоких доз эпоэтина альфа у пациентов с острым ишемическим инсультом сопровождается повышенным риском смерти. Это заявление основано на предварительных данных немецкого исследования, в котором используют дозы эпоэтина альфа, значительно превышающие рекомендованные FDA для лечения анемии.
В этом исследовании 522 взрослых с диагнозом ишемического инсульта, верифицированным при помощи МРТ, рандомизировали для получения плацебо или 40 тыс. единиц эпоэтина альфа внутривенно в течение 3 дней. При наличии показаний назначали рекомбинантный тканевой активатор плазминогена.
Изначально авторы предполагали, что введение эпоэтина альфа должно улучшить функциональный статус. Однако результаты наблюдения за пациентами на протяжении 90 дней после инсульта показали, что в группе активного лечения была выше смертность (16 vs. 9% в группе плацебо), причем 50% смертельных исходов произошли в течение первой недели терапии. От внутричерепного кровоизлияния умерли 4% пациентов, получавших эпоэтин альфа, по сравнению с 1% в группе плацебо.
В ближайшие несколько недель FDA ожидает получить более подробную информацию относительно безопасности эпоэтина альфа. Этот препарат используют для лечения анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью; ВИЧ-инфицированных больных, получающих зидовудин; онкологических пациентов, получающих химиотерапию, а также у хирургических больных для снижения потребности в трансфузиях аллогенной крови.

www.fda.gov 

Исследование ECASS-3: терапевтическое окно для тромболизиса может быть расширено до 4,5 ч
На сегодня единственным общепризнанным медикаментозным лечением острого ишемического инсульта является внутривенная тромболитическая терапия, но только в пределах 3 ч от появления симптомов. Например, назначение альтеплазы 0,9 мг/кг на 30% по сравнению с плацебо увеличивает шансы на функциональное восстановление через 3 мес после инсульта.
В исследовании ECASS-3 (European Cooperative Acute Stroke Study) сравнивали эффективность альтеплазы и плацебо у пациентов с инсультом, поступивших в пределах 3-4,5 ч от появления симптомов. После исключения кровоизлияния в головной мозг и полушарного инфаркта (с помощью компьютерной томографии) пациентов рандомизировали для введения tPA 0,9 мг/кг массы тела внутривенно (n=418) или плацебо (n=403).
Среднее время от появления симптомов до начала тромболитической терапии составило 3 ч 59 мин. Главной конечной точкой был функциональный статус пациентов через 90 дней, который условно считали благоприятным при оценке 0-1 балл по модифицированной шкале Rankin (mRS) и неблагоприятным при оценке 2-6 баллов по mRS.

ECASS-3: главная конечная точка

Авторы сообщают, что при использовании этого критерия назначение tPA по эффективности достоверно превосходило плацебо.
По дополнительной конечной точке (суммарная оценка по 4 неврологическим и функциональным шкалам) результаты также были в пользу tPA (улучшение на 28%, р<0,05). 
Оценка безопасности лечения показала, что в группе tPA произошло достоверно больше внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) по сравнению с группой плацебо, однако это различие не привело к увеличению смертности.

ECASS-3: геморрагические осложнения и смертность

Таким образом, при дальнейшем подтверждении полученных данных терапевтическое окно для тромболизиса может быть расширено до 4,5 ч. В то же время авторы указывают, что иметь в распоряжении больше времени не означает тратить его впустую: при наличии показаний введение тромболитика следует осуществлять как можно раньше.
Результаты исследования ECASS-3 были представлены 25 сентября на Всемирном конгрессе по проблемам инсульта, который в этом году проходил в Вене (Австрия). 

Hacke W. et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1317-1329, 1393-1395

Бета-блокаторы – не лучшее лечение 1-й линии при АГ
Масштабный метаанализ эффективности бета-блокаторов в профилактике развития сердечной недостаточности (СН) провели ученые из США. Всего в метаанализ вошли 12 рандомизированных контролированных исследований, в которых участвовали в общей сложности 112 177 пациентов с артериальной гипертензией.
Статистический анализ показал, что бета-блокаторы снижали риск СН на 23% (р=0,055). Эти результаты сравнимы с таковыми при использовании ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина, диуретиков и антагонистов кальция. Однако бета-блокаторы не проявляли какого-либо значимого положительного влияния на общую смертность, кардиоваскулярную смертность и риск инфаркта миокарда, а у пожилых пациентов даже повышали риск инсульта на 19%. 
Экспертный комитет исследователей пришел к выводу, что пока не будут получены дополнительные данные, монотерапия бета-блокаторами не должна рутинно использоваться в качестве лечения 1-й линии у пациентов с АГ.

Messerli F.H. et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1062-1075

Исследование PAIS: парацетамол при остром ишемическом инсульте
Температура тела повышается у многих пациентов с острым инсультом в первые часы после появления симптомов. В обсервационных исследованиях была показана связь между повышенной температурой и плохим прогнозом: с каждым повышением температуры на 1 °С риск неблагоприятного исхода удваивается.
Ученые из Нидерландов предположили, что используя парацетамол для снижения температуры тела у пациентов в остром периоде инсульта, можно уменьшить повреждение головного мозга и таким образом улучшить функциональный исход. В двух предыдущих исследованиях с участием пациентов с острым инсультом было установлено, что парацетамол в высоких дозах снижает температуру тела на 0,3-0,4 °С, при этом эффект достигается через 3 ч от начала лечения.
Целью рандомизированного плацебо контролированного исследования PAIS (Paracetamol in Stroke) было установить эффективность высокодозовой терапии парацетамолом (6 г/сут), назначенной в первые 12 ч после появления симптомов на 3 дня, улучшить функциональный исход у пациентов с температурой тела 36-39 °С. Главной конечной точкой была оценка по модифицированной шкале Rankin через 3 мес после инсульта.
Результаты исследования, представленные 27 сентября в г. Вене (Австрия) на 6-м Всемирном конгрессе по инсульту, показали, что по окончании периода наблюдения функциональный статус между группами лечения достоверно не различался. Однако анализ по подгруппам пациентов в зависимости от начальной температуры выявил, что среди больных с температурой тела >37 °C назначение парацетамола улучшало прогноз.

Вероятность функционального восстановления после инсульта при назначении парацетамола по сравнению с плацебо

Тяжелые побочные эффекты отмечены у 8% пациентов группы парацетамола и у 9% больных, получавших плацебо.
Авторы пришли к выводу, что в подгруппе пациентов с острым инсультом, который сопровождается повышением температуры тела выше 37 °С, назначение парацетамола на 43% увеличивает вероятность значительного функционального улучшения через 3 мес после события.

6th World Stroke Congress, Vienna, Austria: Abstract PL03-03. Presented September 27, 2008

Интенсивная инсулинотерапия при СД 1 типа снижает отдаленный риск АГ
Сахарный диабет и АГ часто сопровождают друг друга, при этом СД может способствовать повышению артериального давления (АД) посредством ряда механизмов. Высокие концентрации конечных продуктов гликолиза, кислородных радикалов и сорбитола в сыворотке пациентов с СД вызывают вазоконстрикцию и деградацию внеклеточного матрикса. Прогрессирующему ремоделированию сосудов, связанному с СД, для повышения АД может потребоваться несколько лет. Однако гиперинсулинемия способна вызывать острые подъемы АД путем увеличения реабсорбции натрия в почках, активации симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.
Новые данные относительно связи между контролем СД и риском развития АГ получили авторы исследования DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) и его продолжения – EDIC (Epidemiology of Diabetes Interverntions and Complications).
В исследовании DCCT участвовали пациенты в возрасте от 13 до 39 лет с СД 1 типа, которых рандомизировали для получения интенсивного или стандартного лечения СД на протяжении 6 лет. На момент включения пациенты не имели АГ, дислипидемии и кардиоваскулярных заболеваний. Главной конечной точкой было развитие артериальной гипертензии, диагноз которой устанавливали при наличии одного из следующих критериев: систолическое АД >140 мм рт. ст., диастолическое АД >90 мм рт. ст. или прием антигипертензивных препаратов. По окончанию терапии за пациентами наблюдали в рамках исследования EDIC в среднем 16 лет.
Было установлено, что во время лечения (DCCT) частота развития АГ между группами достоверно не различалась. Однако дальнейшее наблюдение (EDIC) показало, что независимо от возраста и индекса массы тела (ИМТ) интенсивная инсулинотерапия снижала риск АГ на 24% по сравнению со стандартной, при этом антигипертензивный эффект обеспечивался благодаря контролю гликемии. В свою очередь, каждое увеличение уровня HbА1с на 1% сопровождалось повышением риска развития АГ на 11%. Независимыми предикторами повышенного риска АГ были старший возраст, мужской пол, семейный анамнез АГ, более высокий ИМТ в начале и его увеличение на протяжении исследования, а также более высокая скорость экскреции альбумина с мочой.

Boer I.H. et al. Arch Intern Med. 2008; 168: 1867-1873

Подготовил Алексей Гладкий