Актуальность применения прамирацетама в практике врача-невролога

Задачами практикующего врача в лечении пациентов являются не только влияние на этиологические факторы и факторы риска, приведшие к развитию болезни, и коррекция нарушений, обусловленных болезнью, но и адекватная реабилитация и повышение качества жизни больного, перенесшего ту или иную органическую патологию ЦНС.

В практике врача-невролога, работающего в стационаре, встречается много пациентов с органической патологией ЦНС, требующей адекватного лечения в остром периоде заболевания и не менее адекватных и полноценных реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде. 
Из всех пролеченных в 2003-2005 гг. пациентов в неврологическом отделении центральной городской больницы № 14 г. Донецка 39,5-48% страдали органической патологией ЦНС и, соответственно, требовали полноценного лечения в остром периоде или при декомпенсации заболевания, а также проведения адекватных реабилитационных мероприятий (табл.). В 2003, 2004 и 2005 гг. нами было пролечено 45,2; 42,2 и 39,4% лиц трудоспособного возраста соответственно, что свидетельствует о социально значимой актуальности адекватного лечения и реабилитации пациентов с органическими поражениями ЦНС, поскольку именно от этого зависят адаптация пациента в трудовом коллективе и семье, а также сохранение его интеллектуальных и личностных качеств.
В комплексной терапии указанных расстройств огромное значение имеет применение лекарственных средств, отвечающих стандартам качества лечения и диагностики. С 1972 г. в практике врача-невролога для лечения и реабилитации пациентов с органической патологией ЦНС важное место заняли ноотропы. По определению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты – это средства, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшающие память, облегчающие процесс обучения, стимулирующие интеллектуальную деятельность, повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшающие кортикально-субкортикальные связи. Ноотропные препараты способны улучшать когнитивные (познавательные) функции как у здоровых людей, так и у пациентов с различными органическими заболеваниями ЦНС. Наряду с непосредственным влиянием на нарушенные мнестические функции многие ноотропные препараты используются при снижении общего уровня жизнедеятельности человека, возникающем вследствие различных экстремальных воздействий и заболеваний (ишемия и травмы головного мозга, интоксикация, депривация сна, утомление, болевые синдромы, стресс, перинатальные воздействия и др.). Ноотропные препараты улучшают память, восприятие, внимание, мышление, ориентацию и ежедневную активность.
Общие показания для назначения ноотропов:
· церебральная ишемия (острая стадия и период реабилитации);
· черепно-мозговые травмы (острая стадия и период реабилитации);
· коматозное состояние;
· расстройства интеллектуальной деятельности у детей, страдающих задержкой психического развития в слабой или умеренной форме;
· трудности обучения у детей с синдромом дефицита концентрации внимания;
· синдром хронической усталости;
· вегетососудистая дистония;
· болезнь Альцгеймера;
· сосудистая деменция.
В настоящее время сохраняет свою актуальность профилактика большого круга заболеваний, вызванных хроническим стрессом (различные формы психосоматической патологии и неврозов), целью которой является сохранение возможностей для полноценной реализации социальных функций, поддержание оптимального психоэмоционального баланса, профилактика нарушений деятельности мозга.
В основе терапевтического действия ноотропных препаратов лежит ряд механизмов:
· улучшение энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты);
· активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков;
· усиление процессов синаптической передачи в ЦНС;
· улучшение утилизации глюкозы;
· мембраностабилизирующее действие.
Основные свойства ноотропов:
· способность стимулировать обмен веществ и энергии в клетках мозга;
· улучшение работы нейронов как в норме, так и при действии экстремальных факторов.
Современный фармацевтический рынок представлен препаратами с доминирующим мнестическим эффектом и веществами со смешанным механизмом действия. Критерии, предъявляемые к «идеальному» ноотропу:
– улучшение процессов обучения и памяти как в норме, так и при патологических нарушениях (в том числе при физиологическом старении и стрессе);
– наличие структурно-функциональной и/или региональной специфичности действия на ЦНС;
– облегчение межполушарной передачи в головном мозге, что способствует и внутриполушарной передаче информации;
– повышение тонуса коры головного мозга и улучшение кортико-субкортикального контроля;
– повышение устойчивости головного мозга к повреждающим факторам и воздействиям;
– способность проникать через гематоэнцефалический барьер;
– фармакологическая нейтральность (минимальное межполушарное взаимодействие либо его отсутствие).
Эффективным лекарственным средством для комплексного лечения органической патологии ЦНС и ее фармакопрофилактики является препарат прамирацетам, который был разработан Warner Lambert в начале 1980-х гг. В 2002 г. препарат был зарегистрирован в Украине под торговым названием Прамистар. 
Механизм действия прамирацетама у человека окончательно не установлен, тем не менее в экспериментах были обнаружены следующие эффекты препарата:
– стимуляция системы захвата холина с высоким сродством к нему (ЗХВС) и ускорение синтеза ацетилхолина, который запускает активность синтетазы оксида азота, играющего важную роль в процессах обучения и памяти, особенно в формировании кратковременной памяти, а также обладающего вазодилатативным воздействием на гладкую мускулатуру артерий и артериол;
– ингибирование нейропептидазы головного мозга, приводящее к накоплению пептидов, вовлеченных в формирование долговременной памяти (препятствует превращению вазопрессина в его гидролизированную форму, способствует накоплению вазопрессина, связанного с долговременной памятью, повышает сопротивляемость угасанию, способствует консолидации, ингибирует вызванную гипоксией утрату памяти, улучшает восстановление информации).

Прамистар -механизм действия
Прамистар стимулирует систему захвата холина с высоким сродством к нему

Прамистар ингибирует нейропептидазы в головном мозге

Кроме того, прамирацетам оказывает также достаточно выраженное антидепрессивное действие.
Главной отличительной особенностью прамирацетама от пирацетама, с которым препарат имеет химическое сродство, является специфичность его эффектов, проявляющихся и на синаптическом, и на структурно-региональном уровнях.
Благодаря избирательной активации холинергической нейромедиаторной системы в мозге прамирацетам способствует увеличению синаптической активной концентрации ацетилхолина; этот эффект проявляется избирательно только в нейронах гиппокампа, а не в коре или полосатом теле. Холинергическая система и структуры гиппокампа играют ведущую роль в формировании различных видов памяти, прежде всего кратковременной, обеспечении корково-подкорковых взаимосвязей, реализации функций обучения и ориентирования. Гибель холинергических нейронов при старении или патологических процессах, прежде всего в гиппокампе, приводит к развитию нарушений памяти, мышления, способности к обучению. В случае прогрессирования указанных изменений возможна манифестация болезни Альцгеймера, а также других типов деменций. Холинергической системе принадлежит ведущая роль в реализации стресс-индуцируемых нарушений высшей психической деятельности, что приводит к преждевременному старению организма. Применение Прамистара обеспечивает селективное защитное действие наиболее уязвимых структур и регионов мозга, подверженных влиянию механизмов старения и развития хронического стресса в ЦНС. 
Под влиянием повышенных синаптических концентраций ацетилхолина увеличивается синтез оксида азота – вещества, играющего важную роль в формировании памяти и обладающего сосудорасширяющим эффектом, что актуально для лечения пациентов с острой и хронической церебральной ишемией как органического (церебральный атеросклероз), так и стрессорного вазоспастического действия, с сосудистой деменцией и другими органическими поражениями ЦНС.
При старении, стрессах и патологических процессах в головном мозге, обусловленных органической патологией, уровень вазопрессина снижается. В экспериментах на животных было установлено, что под влиянием Прамистара повышается концентрация нейропептидов вазопрессина и кортикостерона в плазме.
Важным аспектом действия Прамистара является его антидепрессивный и антиастенический эффекты, которые предположительно реализуются посредством стимуляции адренергических процессов, что не характерно для других ноотропов. Следует помнить, что расстройства депрессивного и астенического характера развиваются не только вследствие хронического психоэмоционального стресса и не только у лиц пожилого и старческого возраста, но и в ранний восстановительный период после перенесенных органических заболеваний головного мозга, являясь составной частью их отдаленных последствий. В итоге при развитии депрессивных и астенических расстройств существенно нарушаются социальная активность и адаптация личности в обществе, семье и быту. Оправдано применение Прамистара в сочетании с антидепрессивными препаратами для коррекции депрессивных нарушений и астенических состояний и социальной адаптации пациентов.

Вмешательство ноотропов (ноо) в различные этапыгеронтопсихиатрического цикла

Безопасность Прамистара

Подтверждением целесообразности применения Прамистара в практической деятельности послужили доклады Заслуженного деятеля науки и техники Украины, лауреата Государственной премии Украины, заведующего кафедрой детской и общей неврологии ФПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького профессора С.К. Евтушенко «Ноотропы и нейропротекторы в практике невролога, терапевта и семейного врача», представленные на ежегодной научно-практической конференции «Пограничные состояния в клинике внутренних болезней» (декабрь 2003 г., г. Киев) и на научно-практической конференции «Ноотропы и нейропротекторы в современной неврологии и терапии» (март 2005 г., г. Донецк). На кафедре детской и общей неврологии ФПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Прамистар применяли у пациентов с последствиями перенесенного инсульта, болезнью Бинсвангера, сосудистой деменцией, атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией, рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, болезнью Крейтцфельдта-Якоба, первичным нейроСПИДом, синдромом хронической усталости, хронической генерализованной фибромиалгией. Теоретические аспекты комплексного действия Прамистара подкреплены результатами его практического применения при различных органических заболеваниях ЦНС. Отмечено положительное воздействие препарата на различные клинические проявления и нарушения когнитивных функций, обусловленные болезнью. Так, при применении Прамистара у пациентов с последствиями инсультов улучшение памяти наступало в 82% случаев, когнитивных функций – в 75,5%, моторной функции – в 55,1%, уменьшение депрессии – в 65,3%, афазии – в 50,8%, головокружения – в 45,2%. При этом данные эффекты проявились уже во время пребывания пациентов в неврологической клинике.
В лечебной практике нашего отделения внедрено применение Прамистара в остром периоде ишемического инсульта, с первых дней лечения пациентов с нейроинфекциями и хронической цереброваскулярной патологией, в раннем восстановительном периоде у пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы. Применение препарата с первого дня пребывания пациента в стационаре оправдано его комплексным воздействием, позитивным влиянием на высшие корковые функции (речь, праксис, гнозис) и когнитивные функции, антиастеническими и антидепрессивными свойствами. Применение Прамистара помогает не только восстановить нарушенные болезнью когнитивные функции, оказать положительное влияние на мозговой метаболизм и устойчивость к гипоксии, но и в более ранние сроки добиться коррекции речевых расстройств (моторная и сенсорная афазия), восстановить адекватный продуктивный контакт с пациентом, получить положительную динамику в восстановлении нарушенных болезнью моторных функций и предотвратить или уменьшить развитие астении и депрессивных нарушений.
Вначале Прамистар назначали по 300 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней, с 4-6-го дня – в максимальной суточной дозе 1200 мг в 2 приема по 600 мг (первый прием утром после завтрака, второй – до 16.00). После выписки пациентов препарат был рекомендован для дальнейшего применения 2 раза в день по 600 мг после завтрака и после обеда в течение 12-14 нед.
Прамистар эффективен в лечении пациентов с легкими когнитивными нарушениями, которые могут быть как следствием перенесенных органических заболеваний головного мозга, так и предикторами развивающейся деменции. Важность проблемы легких когнитивных нарушений в практике врача-невролога и необходимость их ранней диагностики и лечения освещены в докладах и работах заведующей кафедрой неврологии и нейрохирургии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии, профессора Л.А. Дзяк.
Следует признать, что в своей практике, особенно амбулаторной, при общении с пациентом мы практически не применяем таблицы Шульте и шкалу MMSE; мало того, акцентируем свое внимание исключительно на основных жалобах пациента, забывая о когнитивных (познавательных) функциях – памяти, внимании, мышлении, способности к обучению.
Значимость проблемы когнитивных нарушений продиктована их широкой распространенностью в популяции и крайне неблагоприятным влиянием такого состояния пациентов на их жизнь и жизнь их родственников. Когнитивные нарушения развиваются при соматических и неврологических заболеваниях, психических нарушениях. 
Когнитивную дисфункцию в зависимости от степени выраженности и прогрессирования можно разделить на такие стадии:
· нормальные возрастные изменения;
· легкое когнитивное расстройство;
· деменция.
Легкие когнитивные расстройства наблюдаются у 20% населения старше 65 лет. Из них у 20% отмечается стационарное состояние, а в 80% случаев в течение 5 лет развивается деменция.
Легкое когнитивное расстройство – это изменение высших мозговых функций, выходящее за пределы возрастной нормы, но не достигающее выраженности деменции. Это когнитивный синдром, определяемый легкими признаками ухудшения памяти и/или общим когнитивным снижением при отсутствии данных о наличии синдрома деменции и при исключении связи когнитивного снижения с каким-либо церебральным или системным заболеванием, органной недостаточностью, в том числе медикаментозной депрессией или умственной отсталостью.
Причинами когнитивных нарушений нейродинамического характера могут быть дисметаболические расстройства (гипотиреоз, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, хроническая гипоксия, хронические интоксикации, алкоголизм, наркомания, интоксикация психотропными препаратами), острый период очагового и диффузного поражения мозга, последствия инсульта, черепно-мозговых травм, острой гипоксической энцефалопатии, нарушения цикла сон–бодрствование.
Клиническая симптоматика легкого когнитивного расстройства включает как минимум два из следующих признаков:
· нарушение ориентирования в незнакомой местности;
· снижение профессиональной компетентности, заметное для сослуживцев;
· трудности подбора слов при разговоре;
· невозможность пересказать прочитанное;
· трудности запоминания имен новых знакомых;
· трудности в поиске вещей из-за снижения памяти;
· нарушение серийного счета.
Зачастую пациенты с указанными расстройствами отрицают фактор когнитивных нарушений, что является своего рода психологической защитой, а к неврологу обращаются по настоянию родственников. В эмоциональной сфере у пациента появляется повышенная тревожность – от легкой до умеренной степени выраженности. Умеренно снижается память. Ориентирование, как правило, сохранено, но могут быть неточности при назывании даты. В интеллектуальной сфере возникают незначительные трудности при решении сложных задач, анализе сходств и различий, не затрагивающих повседневную жизнь. В социальном взаимодействии у пациента появляются незначительные трудности при сохраненной независимости.
Для диагностики когнитивных нарушений используются анализ жалоб больного, оценка анамнеза, объективное исследование высших мозговых функций по данным нейропсихологических исследований (таблицы Шульте, запоминание 5-10 слов, вычитание из 100), оценка близкими родственниками и сослуживцами состояния высших мозговых функций пациента, характера прогрессирования мозговых нарушений, неврологического статуса, параклинические методы обследования.
Неблагоприятными прогностическими признаками при наличии легкого когнитивного расстройства являются пожилой возраст, низкие результаты нейропсихологических тестов, нарушение семантической памяти и речи, отягощенный семейный анамнез по деменции, атрофия гиппокампа на МРТ, нарастающая атрофия мозга при повторных КТ (МРТ), носительство аллеля АпоЕ4.
Принципами лечения легкого когнитивного расстройства являются коррекция дисметаболических расстройств, лечение депрессии, профилактика нарастания когнитивных нарушений, симптоматическая ноотропная терапия, поведенческая терапия (тренировка памяти и внимания).
С целью лечения легких когнитивных нарушений Прамистар можно принимать по 600 мг 2 раза в сутки (последний прием не позднее 16.00) курсами не менее 3-4 мес с обязательным сбором подробного катамнеза и нейропсихологическим тестированием пациента в динамике и проведением при необходимости повторных КТ или МРТ.
Важным в практике врача-невролога является и лечение депрессивных нарушений, поскольку они очень часто осложняют течение многих органических заболеваний головного мозга и выявляются врачами-неврологами как на приеме в поликлинике, так и при наблюдении в неврологическом стационаре. Некоторые пациенты, предъявляющие жалобы на вялость, снижение настроения, отсутствие аппетита, наличие «кома» в горле, апатию, разного рода головные боли, обращаются к терапевтам. И когда врач советует пациенту проконсультироваться у психиатра для коррекции депрессивных нарушений, в подавляющем большинстве случаев наблюдается отрицательная реакция со стороны пациента. В связи с этим приходится решать эту проблему самостоятельно, особенно наблюдая пациента с органической патологией головного мозга, у которого появились депрессивные нарушения. 
Учитывая антидепрессивные эффекты Прамистара, можно применять его в лечении депрессивных расстройств.
Таким образом, возможно применение ноотропа комплексного действия препарата Прамистар в практике врача-невролога для лечения пациентов с различной органической патологией головного мозга как в остром периоде, так и для адекватной и полноценной реабилитации, а также в комплексном лечении астенических и депрессивных нарушений. Своевременное назначение препарата Прамистар в случае выявления у пациента легкого когнитивного расстройства позволяет успешно проводить его коррекцию и фармакопрофилактику дальнейшего развития деменции.