Инновационные технологии – новые возможности в лечении сахарного диабета 2 типа 

Сахарный диабет (СД) 2 типа – одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, сопровождающееся высокой инвалидизацией и ранней смертностью вследствие кардиоваскулярных и других осложнений. 
Согласно современным данным, в основе развития СД 2 типа лежат два патологических процесса: инсулинорезистентность клеток периферических тканей-мишеней (мышечная, жировая и печеночная ткани) и снижение или нарушение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы. 
По данным Reaven и соавт., инсулинорезистентность различной степени выраженности встречается у 25% лиц, не страдающих СД. В то же время именно инсулинорезистентность признана главным фактором риска развития СД 2 типа, особенно в сочетании с дополнительными факторами (ожирение, дислипидемия и др.). 
Снижение чувствительности клеток-мишеней к инсулину приводит к увеличению его продукции β-клетками поджелудочной железы, что проявляется гиперинсулинемией, позволяющей удерживать показатели углеводного обмена в пределах нормы. В дальнейшем происходит постепенное истощение секреторного потенциала β-клеток, что проявляется постпрандиальной гипергликемией, а затем гипергликемией натощак (латентный СД), которая, в свою очередь, усугубляет дисфункцию β-клеток путем индукции окислительного стресса, ведущего к апоптозу β-клеток (феномен «глюкозотоксичности»). 
Когда секреторные возможности оказываются несостоятельными для преодоления барьера инсулинорезистентности, происходит манифестация СД. Помимо нарушения углеводного обмена, инсулинорезистентность ассоциируется с такими патологическими состояниями, ухудшающими прогноз у пациентов с СД, как дислипидемия, атеросклероз и артериальная гипертензия. 
Лечение больных СД должно быть комплексным, направленным на коррекцию не только гликемии, но и артериального давления, показателей липидного обмена, массы тела и реологических свойств крови, что позволяет более чем на 50% снизить вероятность развития ретинопатии, нейропатии, нефропатии и кардиоваскулярной патологии. 
Современная тактика лечения СД предполагает раннее и агрессивное начало медикаментозной терапии для достижения адекватного гликемического контроля. Исследование UKPDS показало, что снижение уровня HbA1c на 1% приводит к снижению общей смертности на 21%, сердечно-сосудистой заболеваемости – на 14%, микроангиопатии – на 37%; снижение этого показателя на 2 и 3% уменьшает смертность на 42 и 63% соответственно. 
На основании полученных данных оптимальным является достижение в процессе терапии уровня HbA1c <6,5% и глюкозы плазмы крови натощак <6,0 ммоль/л.
На сегодня наиболее часто назначаемыми сахароснижающими препаратами являются производные сульфонилмочевины (ПСМ), которые принимают более 20 млн больных СД в мире, при этом в Европе 70% таких пациентов получают ПСМ в виде монотерапии. Прием препаратов этой группы приводит к стимуляции секреции инсулина β-клетками и снижению инсулинорезистентности периферических тканей, а следовательно, и к коррекции основных звеньев патогенеза СД. ПСМ реализуют свое действие путем связывания со специфическими рецепторами плазматической мембраны β-клетки SUR1, которые интегрированы в структуру АТФ-зависимых К⁺-каналов плазматических мембран. При взаимодействии ПСМ с рецепторами β-клетки происходит закрытие К⁺-АТФ-каналов, что инициирует каскад реакций, приводящих к секреции синтезированного ранее и накопленного в β-клетке инсулина. Однако прием препаратов этой группы зачастую приводит к черезмерному выбросу инсулина, что сопровождается развитием побочных реакций в виде гипогликемических состояний, увеличения массы тела и др., что инициирует разработку более безопасных лекарственных средств. 
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен препарат третьей генерации ПСМ – глимепирид (Амарил). После приема внутрь 4 мг Амарила максимальная его концентрация в сыворотке крови достигается через 2,5 ч; период полувыведения составляет 5-8 ч; длительность действия – 24 ч, что обеспечивает быстрое начало действия, поддержание уровня гликемии на протяжении суток и возможность приема препарата 1 раз в сутки. 
Амарил обладает высокой биодоступностью, не образует активных метаболитов. Его элиминация на 60% осуществляется почками, 40% выводится через желудочно-кишечный тракт, что позволяет применять препарат у пациентов с дисфункцией почек. 
Прием пищи не оказывает значительного влияния на всасывание Амарила, поэтому препарат может применяться независимо от приема пищи. 
В основе действия Амарила лежит взаимодействие с другой субъединицей рецептора SUR1 – с молекулярной массой 65 kD (в отличие от других ПСМ, связывающихся с субъединицей с массой 140 kD), что обеспечивает избирательный выброс инсулина из β-клетки только в ответ на прием пищи. В связи с этим обеспечивается высокая эффективность при меньшей стимуляции секреции инсулина, чем у глипизида и глибенкламида. Однако по гипогликемическому эффекту Амарил не уступает глибенкламиду, что связано с его экстрапанкреатическим действием, обусловленным активированием транслокации мембранных переносчиков глюкозы GLUT4 и GLUT2, увеличением синтеза жира и гликогена в жировой и мышечной тканях соответственно (R. Scherrer et al., 1988). 
Амарил обладает инсулинсберегающим действием, поскольку связывается с рецептором на β-клетке в 2,5-3 раза быстрее, чем традиционные ПСМ (W. Kramer et al., 1994), что обеспечивает более быструю продукцию инсулина во время приема пищи. Кроме того, Амарил диссоциирует из связанного с рецептором состояния в 8-9 раз быстрее, что способствует дальнейшему эффекту сохранения инсулина, поэтому риск развития гипогликемических состояний при приеме этого препарата по сравнению с другими ПСМ минимальный (A. Holstein et al., 2000), также как и увеличения массы тела. Согласно результатам ряда исследований, при длительном применении препарата отмечается даже снижение массы тела (M. Lechleitner et al., 1999), что свидетельствует об уменьшении инсулинорезистентности периферических тканей. 
Амарил назначают в дозе 1 мг 1 раз в сутки с последующей коррекцией через 1-2 нед под контролем гликемии. Однократный прием препарата обеспечивает стабильный сахароснижающий эффект в течение суток при минимальном риске развития гипогликемических состояний, сердечно-сосудистых осложнений и увеличения массы тела, а инновационная технология производства позволяет максимально легко и точно титровать дозу у каждого пациента с СД. Все указанные свойства Амарила делают его препаратом первого ряда при лечении СД.

Подготовила Наталия Овсиенко