ЧТО НОВОГО В НЕВРОЛОГИИ?

Экономически эффективные стратегии профилактики сосудистых событий
Недавно завершившееся исследование показало, что четкое выполнение национальных рекомендаций позволяет предотвратить значительную часть случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Однако такое лечение в том виде, в каком оно существует сегодня, связано со значительными материальными затратами. Когда профилактические стратегии достигают своего полного потенциала, необходимо искать пути снижения стоимости лечения и оказания его более эффективным способом.
В то же время президент ADA, ведущий исследователь, доктор Ричард Кан сообщает, что его коллективу удалось идентифицировать одну стратегию, которая приносит лишь выгоды и не требует никаких затрат, – это отказ от курения, а также пять стратегий, затраты на которые полностью компенсируются получаемыми экономическими преимуществами, а именно назначение аспирина пациентам с высоким риском, контроль сахарного диабета (СД), нормализация веса у пациентов с ожирением, снижение артериального давления (АД) у пациентов с СД и снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов с ИБС. 
Доктор Кан считает, что врач должен сосредоточиться на этих стратегиях как на приоритетных.
Используя базу данных NHANES IV, репрезентативную для всей популяции США, авторы определили количество и специфику взрослых в возрасте от 20 до 80 лет, которые на сегодняшний день являются кандидатами для различных профилактических стратегий, связанных с кардиоваскулярными заболеваниями. При помощи математической модели Архимеда они создали популяционную модель, соответствующую реальной популяции пациент к пациенту; затем смоделировали серию клинических исследований, оценивавших эффекты каждой стратегии в отдельности и всех вместе на протяжении 30 лет. После этого исследователи сравнили состояние здоровья, качество жизни и прямые медицинские затраты с настоящим уровнем профилактической и терапевтической помощи.
По словам доктора Кана, использованная модель на порядок превосходит все предыдущие и позволяет с очень высокой вероятностью считать полученные результаты достоверными.
Было установлено, что более трети (78%) взрослых в возрасте от 20 до 80 лет в США на сегодня являются кандидатами как минимум для одной профилактической стратегии. Если каждый человек будет использовать стратегию, которая ему показана, заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом снизится на 63 и 31% соответственно.
Если же учитывать реальный охват профилактической помощью, заболеваемость ИМ все равно снизится на 36%, инсультом – на 20%. Внедрение всех профилактических стратегий за следующие 30 лет принесет населению США около 221 млн лет жизни и 244 млн лет жизни, стандартизованных по качеству жизни, или, другими словами, увеличит продолжительность жизни в среднем на 1,3 года.
Всего авторы оценивали 11 различных стратегий, экономическая эффективность которых значительно варьировала. Наибольшие преимущества были связаны с отказом от курения и использованием пяти стратегий с благоприятным соотношением «стоимость/эффективность».

Влияние наиболее экономически эффективных стратегий на абсолютное различие в риске ИМ и инсульта при условии 100% выполнения на протяжении 30 лет

В заключительной части публикации данных результатов к авторам присоединились Американская диабетическая ассоциация (ADA), Американское общество рака (ACS) и Американская ассоциация сердца (AHA). Они считают, что внедрив указанные профилактические стратегии, можно снизить не только кардиоваскулярную заболеваемость, но и риск сахарного диабета и злокачественных новообразований.

Kahn R., Robertson R.M., Smith R. et al. Circulation 2008. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.1901186. Available at http://circ.ahajournals.org.

«Мягкая» артериальная гипертензия в молодости связана с коронарным кальцинозом в старшем возрасте
Согласно Национальному комитету по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (JNC), использование диагноза «прегипертензия» позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском развития гипертензии (Chobanian et al., 2003). Прегипертензия определяется как систолическое АД (САД) 120-139 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) 80-89 мм рт. ст. Диагноз АГ устанавливают при САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
В 2004 г. Pletcher и соавт. установили, что кальциноз коронарных артерий можно использовать для прогнозирования риска будущих коронарных событий.

Прегипертензия в возрасте до 35 лет

В настоящем исследовании американские ученые, используя базу данных исследования CARDIA (1987), определили, что прегипертензию имеют 18% всех мужчин и женщин. Затем они подсчитали кумулятивное воздействие прегипертензивного АД в период жизни от 20 до 35 лет, результат представили в мм рт. ст.-лет (этот же метод используют для определения пачко-лет воздействия курения). В результате было установлено, что повышение АД в молодом возрасте прямо связано с увеличением кальциноза коронарных артерий в возрасте 40-50 лет. Так, у пациентов с нулевым кумулятивным воздействием прегипертензии (0 мм рт. ст.-лет) до 35 лет коронарный кальциноз на момент обследования (в среднем в возрасте 44 года) встречался редко, а в группе с наибольшим кумулятивным воздействием (>30 мм рт. ст.-лет) его обнаруживали у 38%. Эта связь была больше всего выражена у пациентов с систолической прегипертензией в молодом возрасте.
Подгрупповой анализ выявил следующие факторы прегипертензии в молодом возрасте: мужской пол, негроидная раса, высокий индекс массы тела, низкий годовой доход, отсутствие высшего образования, сахарный диабет, низкие уровни холестерина липопротеидов высокой плотности.

Pletcher M.J., Bibbins-Domingo K., Lews C.E. Ann Intern Med. 2008;149:91-99.

Антигипертензивная терапия в пожилом возрасте и риск деменции
В ранних обсервационных исследованиях неоднократно указывалось на наличие положительной ассоциации между АГ и риском деменции. В то же время результаты контролированных исследований влияния антигипертензивной терапии на когнитивные функции не позволяли прийти к единому заключению на этот счет. В частности, метаанализ этих исследований так и не дал ответа на вопрос, может ли антигипертензивная терапия снижать риск деменции.
Артериальное давление, особенно систолическое, повышается с возрастом, поэтому АГ у пожилых пациентов встречается очень часто. Подобным образом ведет себя и деменция, встречаемость которой с возрастом резко возрастает – 20% у людей в возрасте 80 лет и 40% – 90 лет. Кроме того, на сегодня доказано, что АГ в среднем возрасте является предиктором будущей деменции.
Новые данные относительно способности антигипертензивной терапии предупреждать деменцию получили британские ученые в ходе исследования HYVET-COG – ветви более масштабного исследования HYVET, целью которого было изучить риск и пользу от лечения АГ у пожилых пациентов. Основное исследование было досрочно приостановлено благодаря значительному снижению общей смертности и частоты инсультов в группе активной терапии.
Двойное слепое плацебо контролированное исследование HYVET-COG включило 3336 участников. Пациентов в возрасте 80 лет и старше с диагнозом АГ (САД 160-200 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст.) случайным образом распределяли для получения антигипертензивной терапии или плацебо. За целевое АД был взят уровень 150/80 мм рт. ст. В начале исследования все участники не имели деменции. Когнитивную функцию оценивали ежегодно с помощью опросника MMSE.
Через 2 года среднее снижение АД между группой антигипертензивной терапии и группой плацебо составило 15 и 5,9 мм рт. ст. (САД и ДАД соответственно). Частота развития деменции составила 38 на 1000 пациенто-лет в группе плацебо и 33 на 1000 пациенто-лет в группе активного лечения. Это различие не достигло статистической значимости. Однако когда авторы объединили полученные данные в метаанализ с другими плацебо контролированными исследованиями, оказалось, что у пациентов в возрасте 80 лет и старше антигипертензивная терапия достоверно снижала риск деменции на 13%.

Peters R. et al. Lancet Neurology. Published online July 8, 2008.

Ожирение может быть «метаболически доброкачественным»
В предыдущих исследованиях высказывалось предположение, что висцеральное ожирение ассоциируется с повышенным риском сахарного диабета и ишемической болезни сердца. Далее приводятся результаты двух исследований, указывающих на то, что ожирение может быть «метаболически доброкачественным».
Stefan и соавт. из Германии установили, что висцеральный жир является мощным маркером инсулинорезистентности только у пациентов с нормальным весом или с избыточной массой тела (не достигающей степени ожирения), а у пациентов с ожирением предиктивный эффект висцерального ожирения очень слабый – у таких больных главным предиктором инсулинорезистентности и атеросклероза является стеатоз печени.
В исследовании приняли участие 314 взрослых пациентов с наличием в семейном анамнезе СД 2 типа или индекса массы тела >27, или с диагнозом нарушенной толерантности к глюкозе. Всех участников разделили на 4 группы: с нормальным весом; с избыточным весом; с ожирением и сохраненной чувствительностью у инсулину; с ожирением и инсулинорезистентностью. С помощью МРТ определяли весь жир организма, висцеральный и подкожный, а также содержание жира в эктопических тканях (в печени и скелетных мышцах).
Полученные результаты оказались, по словам самих исследователей, неожиданными. У пациентов с ожирением значительной корреляции между инсулинорезистентностью и висцеральным, подкожным абдоминальным, всем жиром организма и ИМТ не было. В обеих группах с ожирением наибольшее (и статистически достоверное) негативное влияние на чувствительность к инсулину и атеросклероз оказывал не висцеральный жир, а стеатоз печени и повышенное содержание жира в скелетных мышцах.
Кроме того, у пациентов группы «ожирение без инсулинорезистентности» чувствительность к инсулину и толщина комплекса интима-медиа сонных артерий были практически такими же, как и у пациентов с нормальным весом, что может указывать на «доброкачественный» характер ожирения.
Во втором исследовании группа американских ученых под руководством Рахиль Уилдман установила, что риск развития различных заболеваний, связанный с ожирением, в значительной мере зависит от фенотипа.
Проанализировав данные 5440 участников исследования NHANES (1999-2004), авторы определили, что 23,5% взрослых с нормальным весом имели кардиометаболические отклонения (АГ, нарушенная толерантность к глюкозе, повышенный уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности), а 51,3% взрослых с избыточным весом и 31,7% взрослых с ожирением были метаболически здоровы. Были обнаружены следующие факторы кардиометаболической патологии у лиц с нормальным весом: старший возраст, низкий уровень физической активности, большая окружность талии. У пациентов с избыточным весом и ожирением факторами, связанными с нормальным кардиометаболическим статусом, были молодой возраст, высокий уровень физической активности, значительное свободное от работы время и малая окружность талии.
В результате авторы пришли к выводу, что в США, с одной стороны, пятая часть взрослых с нормальным весом имеет кардиометаболические расстройства, а с другой – значительное число пациентов с избыточным весом и ожирением метаболически здоровы.

Stefan N. et al., Arch Intern Med. 2008;168:1609-1616. Wildman R. et al. Arch Intern Med. 2008;168:1617-1624.

Подготовил Алексей Гладкий