Борьба за качество лекарственных средств: курс на евроинтеграцию

Качество оказываемой медицинской помощи в большой степени зависит от качества назначаемых лекарственных средств. Теоретически абсолютно все препараты должны быть эффективными настолько, насколько этого ожидают от их применения врачи и их пациенты. Это может показаться непреложной истиной, не требующей дальнейших разъяснений, однако далеко не каждый препарат, прошедший регистрацию в Украине, отвечает принятым в развитых странах стандартам качества. 

Не секрет, что более половины всех зарегистрированных лекарственных средств в Украине – генерики. Применение генерических препаратов в клинической практике экономически оправданно, существенно снижает затраты на лечение, что может служить одной из предпосылок большей приверженности пациентов к терапии. Однако в условиях несостоятельности законодательной базы, регулирующей динамически развивающийся фармацевтический сектор Украины, регистрация препаратов происходит по упрощенным схемам без должного контроля качества поступаемых на рынок лекарственных препаратов.
Еще сложнее проконтролировать качество, безопасность и эффективность высокомолекулярных продуктов, полученных методом биосинтеза с использованием клеточных линий. К таковым относят инсулин, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, соматропин, эритропоэтин и др. В данном случае биоэквивалентность в большой степени зависит от процессов производства, очистки и приготовления препарата. Зачастую биоаналоги существенно отличаются от исходного продукта, имеют несколько иные структуру молекулы, биологическую активность, эффективность и иммуногенность. Они могут содержать бактериальные эндотоксины. Терапевтические протеины потенциально способны вызвать иммунный ответ. Значительная разница в иммунном ответе организма на введение биоаналога и референтного продукта свидетельствует об отсутствии их биоподобия. Следовательно, от использования таких препаратов нельзя ожидать предсказуемой клинической эффективности, к тому же их применение может стать причиной серьезных токсических осложнений. Несоответствие биоаналога может быть выявлено только на клиническом уровне. К сожалению, на сегодня стандартная процедура регистрации, практикуемая в Украине, не позволяет выявлять терапевтическую неэквивалентность биосинтетического продукта.

Отчетливей представить сложившуюся ситуацию помогла беседа с заведующей Центром детской онкогематологии и трансплантации костного мозга Национальной детской специализированной больницы ОХМАТДЕТ, кандидатом медицинских наук, доцентом, внештатным специалистом МЗ Украины по детской гематологии, председателем Ассоциации детских онкогематологов Украины Светланой Борисовной Донской.
– Какими критериями соответствия стандартам качества при выборе генерического препарата вы руководствуетесь в своей клинической практике? 
– При лечении жизнеопасных заболеваний должны применяться препараты, способные обеспечить оптимально выраженный эффект, на который рассчитывает клиницист. От этого напрямую зависят шансы на выживание пациента. В то же время степень риска развития побочных и токсических эффектов должна быть минимальной. Соблюдение второго условия является принципиальным для реализации терапевтической деятельности в онкогематологии. Известно, что при лечении такого заболевания, как лейкемия, пациент может погибнуть от осложнений, связанных с проводимой терапией. Подписание формы об информированном согласии на проведение терапии представляет собой заключение юридического договора между пациентом и лечебным учреждением. Для лечащего врача чрезвычайно важно неукоснительно соблюдать условия такого соглашения, что и будет показателем качества его работы. В противном случае врач может понести юридическую ответственность. Применение препаратов, качество которых заведомо не соответствует должному, может стать препятствием для выполнения поставленных клинических задач. Следовательно, качество препарата перед применением должно быть грамотно оценено врачом. 
В настоящее время в странах, где система охраны здоровья функционирует по принципу страховой медицины, наблюдается тенденция к использованию генерических препаратов вместо оригинальных. Более того, это настоятельно рекомендуется в административном порядке с целью экономической целесообразности. Когда соотношение цена/качество соответствует требованиям медицинской технологии, выбор делается в пользу генерического лекарственного средства. Однако обязательным условием такой взаимозамены является доказанная соответствующими клиническими исследованиями эффективность и безопасность генерика. Если в одном из государств ЕС на фармацевтический рынок поступает генерический препарат, он проходит серьезные испытания, позволяющие адекватно оценить его безопасность и эффективность. Для онкологии эта глобальная тенденция также актуальна. Всем известны крупные фармацевтические компании-производители качественных генерических медикаментов, которые никогда не занимались разработкой новых лекарственных средств. Например, сегодня подавляющее большинство онкологических клиник использует цитостатик доксорубицин компаний Teva, Ebewe, который дешевле по цене, нежели оригинальный препарат производства компании Pfizer. Применение данных генерических препаратов одобрено FDA в США, лицензировано в ЕС, что подразумевает прохождение клинических испытаний этих препаратов в должном объеме перед использованием их в широкой клинической практике. 
В Украине процесс регистрации проходит проще, минуя некоторые этапы; например, не осуществляется контроль на всех этапах жизненного цикла лекарственного средства, как это происходит в развитых странах. Компании, производящие или поставляющие фармацевтическую продукцию на территории ЕС и США, уже имеют соответствующую сертификацию. Все остальные производители могут зарегистрировать в Украине тот или иной препарат даже без проведения клинических испытаний. Это и приводит к тому, что отечественный фармацевтический рынок изобилует некачественной продукцией. Мы считаем препарат допустимым к применению только в том случае, если он должным образом сертифицирован и имеет данные о результатах клинических испытаний. Обращаем также внимание на то, сколько времени компания находится на фармацевтическом рынке и как она себя зарекомендовала в процессе деятельности.

– Как можно избежать использования некачественного генерика?
– Эта проблема должна быть решена на государственном уровне путем усовершенствования законодательной базы, регулирующей фармацевтическую сферу. Общепринятыми в мире являются так называемые GXP, то есть надлежащие практики или правила, соблюдение которых обязательно на всех этапах жизненного цикла препарата. Так, Надлежащая лабораторная практика (GLP), Надлежащая клиническая практика (GCP), Надлежащая производственная практика (GMP), Надлежащая практика хранения (GSP), Надлежащая практика дистрибуции (GDP) и Надлежащая фармацевтическая практика (GPP) являются системой стандартов, контролирующих фармацевтическую промышленность и рынок. На сегодня приходится констатировать, что в Украине препарат не проходит через необходимые «фильтры» как на этапе регистрации, так и на всех последующих стадиях. 
Клиницисты должны быть непосредственными гарантами соблюдения GCP, руководствоваться ее стандартами в процессе проведения исследований и назначения препаратов. В обязанности врача не должно входить изучение ситуации на фармацевтическом рынке в полном объеме, он может не разбираться в тонкостях производства, хранения и дистрибуции. Более того, желательно, чтобы оценку качества, изучение особенностей практического применения препаратов, поступающих в клинику, проводил клинический фармаколог. Однако такие специалисты вообще не предусмотрены номенклатурой в больничном штате. 
Таким образом, только после реформирования существующей системы нормативно-правовых актов и приведения ее в соответствие с мировыми практиками можно будет рассчитывать на цивилизованный контроль качества лекарственных средств и реализацию принципов доказательной медицины. По моему убеждению, этот шаг неизбежен. Члены Ассоциации детских онкогематологов Украины и других профильных ассоциаций выступали и будут выступать за внесение изменений в нормативную базу согласно стандартам GCP, чтобы защитить профессиональные интересы врача и оградить его от необходимости использовать некачественные препараты. Активны в этом отношении и непосредственные потребители фармацевтической продукции – сами пациенты. Создаются общества больных, страдающих определенной патологией, отстаивающие право получать препарат или вид терапии, от которых напрямую зависит длительность жизни. Зачастую речь идет о дорогих оригинальных препаратах – инновационных разработках, не доступных без социального содействия большинству пациентов. 

– Значит, генерический препарат с доказанной по системе стандартов GXP эффективностью и безопасностью является полноценной альтернативой оригинальному?
– Безусловно. Если генерическое лекарственное средство обладает необходимыми характеристиками и качествами, то конкурентное взаимодействие между компаниями-производителями оригинальных и генерических аналогов закономерно перемещается в экономическую и юридическую плоскости. Экономические реалии создают почву для продвижения на рынке генерических аналогов, мотивируя тем самым компанию-разработчика на дальнейшее усовершенствование технологии, развитие инновационных направлений, создание новых форм лекарственных средств и новых препаратов. Эти процессы можно проиллюстрировать на примере применения в онкогематологической практике препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ, филграстим). Долгое время единственным препаратом такого действия был Нейпоген – оригинальная разработка компаний «Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд.» и «Амджен». Позднее разработчикам биоаналогов филграстима удалось в клинических исследованиях доказать соответствующую оригиналу безопасность и эффективность в уменьшении продолжительности и тяжести постхимиотерапевтической нейтропении. В свою очередь, компании «Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд.» и «Амджен» представили следующую эксклюзивную инновационную разработку – Неуластим (пегфилграстим) – первый и единственный представитель пегилированного Г-КСФ ІІ поколения. Этот препарат характеризуется удобством в применении (необходима 1 инъекция вместо 11). Но и в этом случае несовершенство украинской нормативно-правовой базы внесло свои коррективы. Не остался без внимания медицинской общественности и прессы прецедент тендерной государственной закупки зарегистрированного без должной доклинической экспертизы, не отвечающего стандартам качества биоаналога филграстима, от применения которого впоследствии пришлось отказаться. На сегодня вопрос закупки препарата урегулирован.

– Каких клинических последствий можно ожидать от применения некачественного генерика или биоаналога? 
– Это во многом зависит от его функционального значения в схеме терапии. Если говорить о несоответствующем требованиям аналоге противоопухолевого препарата, то результатом его применения может быть острое токсическое поражение или недостаточная эффективность, что существенно снижает шансы на выживание пациента. От эффективности цитостатического препарата на 10-15% зависит успех терапии, поэтому испытывать плохо проверенные цитостатические препараты в своей клинической практике я категорически отказываюсь. Совсем недавно экспертная комиссия по тендерным закупкам выступала против использования аспарагиназы из индийского сырья. Аспарагиназа оригинального производства сама по себе обладает выраженной токсичностью в известных пределах, а если речь идет о плохо изученной токсичности и ее неизвестном соотношении с эффективностью, то конечный положительный результат терапии представляется весьма сомнительным.
К препаратам поддерживающей терапии в онкогематологии можно отнести и упоминавшийся филграстим. Его применение при некоторых схемах химиотерапии может быть факультативным, а при проведении аутотрансплантации или трансплантации костного мозга – облигатным. Причем если в первом случае допустимо назначение терапевтически эквивалентного аналога, то в ситуациях, которые требуют облигатного назначения Г-КСФ, мы используем только оригинальный препарат Нейпоген. Для того чтобы собрать коллекцию стволовых кроветворных клеток из крови для последующей аутотрансплантации, следует простимулировать к делению костный мозг. После ауто-трансплантации мы пытаемся по возможности сократить период нейтро- и тромбоцитопении. 
На сегодня нет данных о взаимозаменимости биоаналогов филграстима как компонентов технологий трансплантации костного мозга. Пока такие данные отсутствуют в мировых публикациях, в нашей клинике с этой целью будет применяться только оригинальный препарат.

Глава Всеукраинского совета по защите прав и безопасности пациентов Виктор Григорьевич Сердюк рассказал о гарантах качества оказания медицинской помощи. 

– Какой должна быть качественная медицинская помощь? 
– Медицинское вмешательство, выполняемое с целью оказания помощи, прежде всего, должно быть безопасным. Это аксиома, не требующая доказательств. Если лекарственное вещество недостаточно изучено, не известны все его эффекты, оно не может быть назначено пациенту. С другой стороны, неприятие какого-либо компонента терапии пациентом может возникнуть только в том случае, если он идентифицирует свои ощущения с приемом препарата, проведением манипуляции. Обязанностями каждого клинициста являются проведение экспертизы, назначение, обладающих доказанной эффективностью и безопасностью препаратов, всестороннее информирование больного об эффектах применяемой терапии. Это условия, требующие соблюдения при реализации любого вида деятельности по оказанию медицинской помощи. Они и являются постулатами доказательной медицины. 

– Каким образом пациент может защитить свое право на получение качественной медицинской помощи?
– В современном правовом поле это является весьма сложной задачей. Ведь помимо того, что законодательная база, регулирующая сферу здравоохранения, не приведена в соответствие с мировыми стандартами, не отработаны также механизмы компенсации в случае нанесения вреда от медицинского вмешательства. Зачастую пациент получает именно такого рода ответ на обращение в профильные управленческие структуры по поводу компенсации затрат за нанесенный вред или нерациональное ведение терапии. В то же время система здравоохранения по-прежнему остается сферой государственного обеспечения, что обусловливает некоторую монополизацию и не всегда компетентный подход к решению отраслевых задач. Однако в случае явных нарушений врачебной этики и прецедентов непрофессионализма мы рекомендуем обратившимся к нам пациентам отстаивать свои права, предоставляем им юридическую консультативную помощь.

Подготовила Алена Бугаева