ГАСТРОДАЙДЖЕСТ

Жевательная резинка ускоряет реабилитацию после операций на толстой кишке
Ранее в нескольких небольших исследованиях уже сообщалось, что с помощью жевательной резинки (ЖР) можно ускорить восстановление кишечной функции у пациентов, подвергшихся удалению части толстой кишки. Однако эти исследования в отдельности не позволяли сделать заключение о достоверном влиянии ЖР.
Чтобы пролить свет на этот вопрос, ученые из Великобритании провели метаанализ 5 клинических исследований, в общей сложности включивших 145 участников. В каждом из них пациенты должны были после операции жевать ЖР без сахара 3 раза в день; длительность жевания варьировала от 5 до 45 мин. В одном из 5 исследований участвовали больные колоректальным раком.
Результаты метаанализа показали, что ЖР достоверно снижала время до отхождения первых газов (в среднем на более чем полдня; р=0,005) и время до появления первых кишечных движений (в среднем на 1 день; р=0,02).
Также было установлено, что жевание ЖР сопровождалось уменьшением длительности госпитализации на более чем 1 день, что, однако, не достигло статистической значимости (р=0,23). По мнению авторов, это связано с небольшим количеством пациентов, данные которых были использованы для метаанализа. Они подсчитали: для того чтобы показать достоверное статистическое различие в 1,25 дня с 80% вероятностью, необходимо провести рандомизированное контролированное исследование с участием по 80 пациентов в каждой группе.
Особое внимание привлекает потенциальный экономический эффект ЖР, который можно получить у пациентов, перенесших вмешательства на органах брюшной полости. Если основываться на стоимости одной пластинки ЖР 0,04 доллара, проведении 79 219 колэктомий в год и средней стоимости 1 дня нахождения пациента в клинике 1500 долларов (цифры для США), то можно подсчитать, что уменьшение длительности госпитализации с помощью ЖР всего лишь на 1 день позволит экономить 119 млн долларов ежегодно.

Purkayastha S. Archives of Surgery 2006; 141: 174-176

Рекомендации по ведению острого кровотечения из пептической язвы
В США ежегодно осуществляется около 400 тыс. госпитализаций по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при этом наиболее частой причиной кровотечения является пептическая язва (ПЯ) желудка и двенадцатиперстной кишки. Большинство пациентов с кровотечением из ПЯ старше 60 лет, 27% из них – старше 80 лет. Летальность составляет от 5 до 10%. 
Для оценки клинического риска у пациента с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ в США используют две шкалы – Blatchford и Rockall; они позволяют уменьшить потребность в ургентных эндоскопических обследования. Тем не менее решающим для выбора тактики лечения острого кровотечения из ЖКТ является верхняя эндоскопия, проведенная не позже 24 ч после поступления пациента. Ниже перечислены основные рекомендации по ведению острого кровотечения из ПЯ, опубликованные в августовском номере New England Journal of Medicine.
· У 15% пациентов, у которых при назогастральной аспирации не было получено кровянистое или в виде «кофейной гущи» содержимое, во время проведения верхней эндоскопии обнаруживаются очаги с высоким риском кровотечения.
· Назначение эритромицина внутривенно перед проведением эндоскопии позволяет улучшить визуализацию слизистой желудка, однако не повышает диагностическую ценность эндоскопии и не улучшает клинические исходы.
· К патологическим очагам низкого риска относятся плоские пигментированные участки и язвы с чистым дном.
· Очаги высокого риска при эндоскопии обнаруживают у 30-50% пациентов.
· Пациенты с высоким риском кровотечения должны находиться под постоянным наблюдением или направляться сразу в отделение интенсивной терапии на период не менее 24 ч после проведения эндоскопии.
· Современные методы эндоскопического лечения кровотечения из ПЯ включают инъекционную терапию, тепловое лечение (многополюсная электрокоагуляция, коагулирующий зонд) и механическую терапию. В целом все эти методы более эффективны, чем отказ от проведения эндоскопического лечения, и врач должен выполнять то вмешательство, которое позволяет материальная база и его собственный опыт. В то же время только лишь введение адреналина не так эффективно, как другие методы, вследствие чего его следует избегать.
· Согласно предварительным данным, эндоскопическое наложение скоб как самостоятельный метод лечения так же эффективно, как и тепловое лечение, сочетание инъекционной и контактной коагуляции и наложение скоб с последующей инъекционной терапией.
· Рутинное проведение повторной эндоскопии через 24 ч после первичной не рекомендуется.
· После эндоскопии больных с низким риском можно выписать домой. К ним относятся пациенты младше 60 лет, гемодинамически стабильные, без тяжелой сопутствующей патологии, с уровнем гемоглобина >80-100 г/л и нормальными показателями коагуляции.
· Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП) с последующей постоянной инфузией ИПП на протяжении 72 ч после эндоскопического гемостаза эффективнее, чем только болюсное введение, и является на сегодня наилучшим медикаментозным лечением.
· Назначение высокой дозы ИПП во время ожидания пациентом эндоскопии может снизить вероятность обнаружения ПЯ с высоким риском, но не обязательно улучшит клинический исход пациента.
· Соматостатин, октреотид и антагонисты Н₂-рецепторов имеют ограниченное значение в ведении острого кровотечения из ПЯ.
· Роль неотложного оперативного вмешательства состоит в остановке кровотечения в случаях, когда нет возможности провести эндоскопическое лечение или оно оказалось недостаточно эффективным. Анализ, в котором сравнивали ваготомию + дренаж и ваготомию + резекция, показал одинаковую эффективность этих комбинаций.
· При второй попытке остановить кровотечение предпочтение следует отдавать хирургическому методу.
· Эмболизация под рентгеновским контролем не может устранить острое кровотечение, однако позволяет стабилизировать состояние пациента до принятия решения о дальнейшем ведении больного.

Gralnek I.M. et al. New England Journal of Medicine 2008; 359: 928-937

Розиглитазон улучшает уровни трансаминаз у пациентов с НАСГ
Ученые из Университета им. Пьера и Мари Кюри (Париж, Франция) изучали влияние розиглитазона vs. плацебо на функциональное состояние печени на протяжении 1 года лечения у 63 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Пациенты в группе активной терапии начали лечение с 4 мг розиглитазона в день; через 1 мес дозу увеличили до 8 мг/сут.
Результаты исследования показали, что у большего числа пациентов в группе розиглитазона (47%) по сравнению с группой плацебо (16%) было отмечено уменьшение стеатоза на >30% (р=0,014). По окончании лечения нормальных уровней аланинаминотрансферазы достигли 38% пациентов, получавших розиглитазон, и только 7% больных, которые принимали плацебо (р=0,005). Лечение розиглитазоном сопровождалось достоверным улучшением чувствительности к инсулину, которое коррелировало со степенью уменьшения стеатоза.
С помощью логистического регрессионного анализа было выявлено, что назначение розиглитазона, отсутствие сахарного диабета и высокая гистологическая оценка стеатоза были независимыми предикторами гистологического ответа на лечение.
Через 4 мес после окончания лечения розиглитазоном почти все параметры возвратились на свои начальные уровни, однако все еще сохранялось значительное улучшение инсулинемии и чувствительности к инсулину.
Авторы планируют продлить исследование, так чтобы все пациенты независимо от того, что им было назначено в первый год лечения, принимали розиглитазон на протяжении 2 лет. Это позволит определить долгосрочную эффективность розиглитазона у пациентов с НАСГ и установить, повышается ли показатель гистологического и клинического ответа на лечение с увеличением его продолжительности. Результаты будут представлены на конференции Американской ассоциации по изучению патологии печени (AASLD), которая пройдет в ноябре в г. Сан-Франциско (США).

Ratziu et al. Gastroenterology 2008; 135: 100-110

Ведение атипичных симптомов ГЭРБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается очень часто. Например, в США 44% населения не менее одного раза в месяц испытывают изжогу или регургитацию. Это два классических симптома ГЭРБ, однако у многих пациентов встречаются и негастроинтестинальные проявления заболевания. К ним относятся носоглоточные симптомы – ощущение кома в горле, охриплость голоса, ларингит, синусит, боль и покраснение в горле; респираторные симптомы – бронхиальная астма (БА), бронхит, хронический кашель; другие симптомы – загрудинная боль, эрозии зубной эмали, галитоз (неприятный запах изо рта).
В настоящем обзоре приведены последние рекомендации по диагностике и лечению атипичных симптомов ГЭРБ, опубликованные в августовском номере журнала American Family Physician.
· ГЭРБ имеют 50-80% пациентов с БА, однако только у 30% больных с обоими состояниями БА вызвана ГЭРБ. Признаки того, что БА связана с ГЭРБ: ухудшение симптомов БА после плотной еды, употребления алкоголя и во время пребывания в лежачем положении.
· ГЭРБ является частой причиной хронического кашля, при этом 75% пациентов с кашлем, вызванным ГЭРБ, не имеют симптомов со стороны ЖКТ.
· ГЭРБ является причиной 10% всех случаев охриплости голоса, 60% – хронического ларингита и 25-50% – ощущения кома в горле.
· 24-часовой мониторинг рН и эндоскопия верхних отделов ЖКТ имеют ограниченную ценность в диагностике ГЭРБ как причины ее носоглоточных или респираторных симптомов. У многих таких пациентов выявляется нормальная или неспецифическая картина.
· До 50% пациентов с некоронарогенной загрудинной болью имеют патологическую кислотность в пищеводе. ГЭРБ является самой частой причиной некоронарогенной загрудинной боли.
· Наилучшая стратегия лечения пациентов с атипичными симптомами, предположительно связанными с ГЭРБ, – агрессивное снижение кислотности с помощью ингибитора протонной помпы (ИПП), назначаемого 2 раза в день на 3-4 месяца. Эта стратегия эффективна у 50-70% пациентов и может быть также использована для диагностики ГЭРБ как причины загрудинной боли и носоглоточных симптомов.
· Если ИПП-терапия оказалась успешной и атипичные симптомы улучшились или полностью разрешились, пациенту рекомендуют поддерживающую терапию ИПП или антагонистом Н₂-рецепторов гистамина 1 р/сут в минимальной эффективной дозе.
· Пациентам, не ответившим на эмпирическую терапию ИПП, проводят рН-исследование.
· Лечение ИПП не всегда позволяет улучшить проявления БА и симптомы со стороны гортани, связанные с ГЭРБ.
· Фундопликация по Nissen может контролировать симптомы эффективнее, чем долгосрочная терапия ИПП, и ассоциируется с более высокими показателями удовлетворенности пациента. В то же время многие больные нуждаются в длительной лекарственной терапии и после фундопликации. Не следует забывать также и о возможных отдаленных осложнениях ГЭРБ, в частности обструктивных гастроинтестинальных – дисфагии и избыточном скоплении газов в прямой кишке.
· Согласно последнему Кохрановскому обзору, доказательств того, что лечение ИПП эффективно при хроническом кашле, связанном с ГЭРБ, на сегодня накоплено недостаточно.

Heidelbaugh J.J. et al. American Family Physician 2008; 78: 483-488

Ожирение и риск колоректальных аденом
За последние годы заболеваемость колоректальным раком (КРР) в Японии резко увеличилась. В 2005 г. в стране было зарегистрировано 40 тыс. случаев смерти из-за КРР. Имеются данные, что на риск КРР оказывают значительное влияние рацион и образ жизни, в частности ожирение.
Целью исследования, выполненного японскими учеными, было изучить влияние массы тела на риск колоректальных аденом (КРА). Участие приняли 2568 здоровых взрослых без каких-либо клинических проявлений.
Распространенность КРА линейно возрастала по квартилям индекса массы тела (ИМТ): 15,4; 20,6; 22,7 и 24,2% соответственно для первой (ИМТ <21,35 кг/м²), второй (ИМТ 21,35-23,20 кг/м²), третьей (ИМТ 23,21-25,16 кг/м²) и четвертой (ИМТ >25,16 кг/м²) квартилей.
Через год после первичного обследования всем пациентам выполнили повторную колоноскопию, при этом распространенность КРА увеличивалась пропорционально изначальному ИМТ. У пациентов с наибольшим ИМТ, вес которых на протяжении исследования снизился, снизился также и риск развития КРА.
Таким образом, ожирение является предрасполагающим фактором для развития колоректальных аденом, при этом контроль массы позволяет уменьшить риск новообразований толстой кишки.

Yumaji Y. et al. American Journal of Gastroenterology 2008; 103: 2061-2067

Пробиотический йогурт может вызывать обратное развитие минимальной печеночной энцефалопатии
Минимальная печеночная энцефалопатия (МПЭ) является преклинической стадией явной печеночной энцефалопатии (ЯПЭ) и диагностируется у 60% пациентов с циррозом печени. Все методы лечения МПЭ изменяют кишечную микрофлору, однако единого мнения относительно долгосрочного лечения до сих пор не выработано.
В настоящем проспективном рандомизированном исследовании американские ученые изучали влияние пробиотического йогурта на обратимость МПЭ и приверженность к лечению у пациентов с циррозом печени неалкогольного происхождения.
Участие приняли 25 пациентов, которых случайным образом распределили на две группы: пациенты одной группы в течение 60 дней употребляли пробиотический йогурт (n=17); пациентам второй группы на протяжении этого периода какого-либо лечения не назначали (n=8).
По окончании исследования было установлено, что МПЭ полностью разрешилась у 12 (71%) пациентов, получавших йогурт, и при этом улучшение МПЭ не было отмечено ни у одного пациента среди не получавших лечения (р=0,003). Прогрессия до ЯПЭ произошла у 25% пациентов, которым лечение не проводили, и у 0% пациентов группы йогурта.
Приверженность к лечению йогуртом составила 88%, побочных эффектов не отмечалось. Все пациенты в группе активного лечения согласились принимать йогурт еще в течение 6 мес. 
Предполагаемый механизм действия пробиотического йогурта при МПЭ состоит в ограничении питательного субстрата для потенциально патогенных бактерий, а также в доставке конечных продуктов ферментации в качестве субстрата для полезных бактерий кишечника.

Bajaj J.S. et al. American Journal of Gastroenterology 2008; 103: 1707-1715

Эрадикация H. pylori снижает риск рецидива рака желудка
Всемирная организация здравоохранения классифицирует Helicobacter pylori как канцероген для рака желудка. Несмотря на это, скрининг для выявления и последующего лечения инфицированных пациентов с целью профилактики РЖ так и не утвердился в клинических руководствах. Новые данные по этой проблеме представили результаты исследования, проведенного на японской популяции.
В исследование включили 544 пациента с ранними стадиями РЖ. Все больные после эндоскопической резекции опухоли подвергались эндоскопическому исследованию через 6, 12, 14 и 36 мес.
Половина пациентов были рандомизированы для получения лечения, направленного на эрадикацию H. pylori и включавшего лансопразол 30, амоксициллин 750 мг и кларитромицин 200 мг (все препараты 2 р/сут в течение 1 нед). Такое лечение сопровождалось побочными эффектами: диарею отмечали 19 (7%) пациентов, неоформленный стул – 32 (12%) пациентов.
Вторая половина больных служила контрольной группой. Плацебо им не назначали по двум причинам. Во-первых, эндоскописты могут на основании картины слизистой желудка определить, получал ли пациент эрадикационную терапию. Во-вторых, исследование планировалось открытым для привлечения участников, так как японцам не нравится не знать о том, что они принимают – активный препарат или плацебо, и поэтому они часто отказываются участвовать в плацебо контролируемых исследованиях.
Через 3 года после операции рак развился на другом месте желудка (метахронный РЖ) у 9 из 272 пациентов, получавших эрадикационную терапию, и у 24 из 272 больных контрольной группы (р=0,009). Таким образом, в группе активного лечения риск рецидива РЖ был снижен с 4% в год до 1,4% в год. 
После окончательного статистического анализа, из этических соображений, всем пациентам контрольной группы, а также пациентам основной группы, у которых персистенция H. pylori сохранялась, была назначена эрадикационная терапия.

Fukase K. et al. Lancet 2008; 372: 350-351, 392-397

Ингибиторы протонной помпы могут повышать риск переломов бедра
Остеопороз диагностируется у 16% женщин и 7% мужчин в возрасте 50 лет и старше. Это заболевание является главным фактором риска переломов бедра и позвонков. В 2000 г. в мире было 56 млн людей, перенесших остеопоротические переломы, и ежегодно регистрируется 9 млн новых случаев. Существует множество факторов риска остеопороза, в том числе низкий индекс массы тела, низкий уровень физической активности, женский пол, а также лечение рядом препаратов (кортикостероиоды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и др.). Роль ингибиторов протонной помпы (ИПП) в развитии остеопороза до настоящего времени не оценивалась. 
В настоящем ретроспективном исследовании типа «случай-контроль» канадские ученые изучали возможную связь между приемом ИПП и риском остеопоротических переломов, используя национальную медицинскую базу данных с общим числом пациентов 1,18 млн.
Пациентов в возрасте 50 лет и старше, госпитализированных по поводу перелома позвонка, бедра или предплечья в период 1996-2004 гг., сравнивали с тремя контрольными пациентами, сопоставимыми по полу, возрасту, этнической принадлежности и сопутствующим заболеваниям.
Главной конечной точкой была частота остеопоротических переломов, связанная с длительностью использования ИПП. Всего было проанализировано 15 792 пациента и 47 289 контрольных лиц. У пациентов с остеопоротическими переломами достоверно чаще диагностировалась деменция и алкоголизм.
Самой частой локализацией остеопоротических переломов была кисть (>50%), после чего следовала бедренная кость и позвонки (22-26%).
Для пациентов, которые принимали ИПП от 1 до 6 лет, значимой ассоциации между продолжительностью лечения ИПП и совокупным риском переломов всех локализаций отмечено не было. Тем не менее после 7 лет приема ИПП обнаружена достоверная корреляция с остеопоротическими переломами (относительный риск 1,92; р=0,011).
Больше всего использование ИПП ассоциировалось с увеличением риска переломов бедра: через 5 лет приема риск увеличивался на 62%, через 6 лет – на 149% (р=0,04) и через 7 – в 4,5 раза (р=0,002).
Таким образом, через 5 лет лечения ИПП увеличивается риск остеопоротических переломов бедра, а через 7 лет – и переломов других локализаций. В случаях, когда необходим длительный прием ИПП, авторы рекомендуют своевременно назначать пациентам антиостеопоротическую тераптию.

Targownik L.E. et al. Canadian Medical Association Journal 2008; 179: 319-326

Подготовил Алексей Гладкий