ЧТО НОВОГО В НЕВРОЛОГИИ?

«След» артериальной гипертензии уходит в детство
Новый метаанализ показал, что более высокое артериальное давление (АД) в детстве ассоциируется с более высоким АД во взрослом возрасте и что раннее терапевтическое вмешательство имеет очень большое значение.
В различные годы было проведено множество исследований, изучавших связь АД в детском и взрослом возрасте, однако полученные в них результаты часто противоречили друг другу. Чтобы систематизировать имеющиеся данные, американские ученые выполнили масштабный метаанилиз 50 когортных исследований на различных популяциях, обеспечивший 617 коэффициентов корреляции (т.е. показателей того, насколько АД в детском возрасте коррелирует с АД во взрослом возрасте) для систолического и 547 – для диастолического АД.
Исследование показало, что систолическое АД, измеренное в детстве, является лучшим и более сильным предиктором АД во взрослом возрасте по сравнению с диастолическим АД, что, по крайней мере, частично связано с трудностями измерения диастолического АД у детей.
Предсказательная ценность систолического АД практически не различалась для обоих полов, диастолического АД – была более высокой у мужчин.
Использование уровня АД в детском возрасте в качестве предиктора АД во взрослом возрасте было более достоверным при измерении АД у старших детей и при более коротких интервалах между измерениями детского и взрослого АД.
Значимых расовых различий установлено не было.
По мнению исследователей, стабильно высокие показатели кардиоваскулярной заболеваемости в развитых странах и растущая кардиоваскулярная заболеваемость и эпидемия артериальной гипертензии – в развивающихся, которые сопровождаются набирающей обороты глобальной эпидемией детского ожирения, являются основанием для проведения новых проспективных исследований по изучению связи АД в младенческом, детском и взрослом возрасте. Авторы также подчеркнули важность ранней диагностики гипертензии и терапевтических вмешательств, включающих мероприятия по изменению образа жизни и, при необходимости, назначение антигипертензивных препаратов с доказанной эффективностью.

Chen X. et al. Circulation 2008. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.730366
circ.ahajournals.org 

Толщина подошвенной фасции – маркер микрососудистых осложнений у пациентов с СД 1 типа
У пациентов с сахарным диабетом (СД) гипергликемия стимулирует синтез коллагена и накопление гликированных продуктов и таким образом ускоряет возрастные изменения кожи, соединительной ткани и суставов. В частности, к таким изменениям относят снижение эластичности кожи и утрату ферментной активности экстрацеллюлярного матрикса.
Непосредственное определение гликированного коллагена требует биопсии кожи, что ограничивает использование метода в клинических условиях. У пациентов с СД подошвенная фасция часто утолщена, богата коллагеном и чувствительна к повреждению под действием хронической гипергликемии и окислительного стресса, поэтому измеренную сонографически толщину подошвенной фасции предположительно можно использовать в качестве неинвазивного маркера микрососудистых осложнений.
Чтобы проверить эту гипотезу, ученые из Австралии провели проспективное исследование с участием 344 пациентов в возрасте в среднем 15 лет с длительностью СД 1 типа в среднем 8,5 лет.
Толщину подошвенной фасции (ТПФ) измеряли путем расположения ультразвукового датчика продольно над центром подошвенной дуги, отступив минимум 3 см от места прикрепления пяточной кости к подошвенному апоневрозу. Патологической считали ТПФ >2 стандартных отклонений выше 1,7 мм (средний показатель для пациентов без СД).
На протяжении периода наблюдения (в среднем 3,2 года) патологическая ТПФ достоверно ассоциировалась с последующим развитием ретинопатии на 7-полевой фотографии глазного дна (относительный риск 2,37; р=0,03), ранним увеличением скорости экскреции альбумина >5 мкг/мин (ОР 4,94; р<0,001), малым остаточным диаметром зрачка (ОР 4,94; р<0,001), периферической нейропатией (ОР 2,30; р=0,01) и нарушениями сердечного ритма (ОР 4,93; р=0,02).
Повышенный риск микроангиопатий, связанный с сонографически измеренной ТПФ, оставался значимым после стандартизации по уровню гликозилированного гемоглобина и другим показателям, включая длительность СД, пол и индекс массы тела.
Основываясь на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что гликирование и окисление коллагена в мягких тканях может быть независимым фактором риска микрососудистых осложнений. В свою очередь, у пациентов с СД 1 типа толщину подошвенной фасции, измеренной с помощью обычного ультразвукового аппарата, можно использовать как достоверный маркер микроангиопатий, что позволит рано выявлять пациентов группы риска и своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия.

Craig M.E. et al. Diabetes Care 2008 31: 1201-1206

Сонотромболизис – новый метод лечения пациентов с ишемическим инсультом
Эффективность сонотромболизиса с рекомбинатным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) изучали немецкие ученые. В исследовании участвовали 37 пациентов, подвергшихся стандартной тромболитической терапии с rt-PA по поводу острой окклюзии главного ствола средней мозговой артерии, которых рандомизировали на две группы: для проведения 1-часового транскраниального ультразвукового воздействия (УЗВ) с помощью датчика 1,8 МГц и группу контроля.
Уже через 20 мин от начала сонотромболизиса было отмечено ускорение реканализации по сравнению с пациентами, у которых проводили только тромболитическую терапию. Через 1 ч показатели реканализации в группе УЗВ и в контрольной группе составили 57,9 и 22,2% соответственно.
В группе УЗВ было в два раза больше по сравнению с контролем пациентов, у которых произошло улучшение неврологической оценки по шкале NIHSS на 4 балла и более на 1-й и 4-й день после лечения, при этом сонотромболизис сопровождался достоверно более значительным улучшением оценки по NIHSS.
Через 90 дней после лечения хорошее функциональное состояние (определяли как оценку по индексу Barthel 96 и выше) чаще отмечалось в группе УЗВ. Тем не менее статистически значимых различий в смертности и оценки по модифицированной шкале Rankin между группами не было.
Исследователи также отмечают, что в группе УЗВ было больше случаев симптоматических и бессимптомных внутричерепных кровоизлияний с тенденцией к более тяжелым геморрагическим изменениям, однако все кровоизлияния происходили только в зоне инфаркта. По мнению авторов, незначительное увеличение частоты кровотечений может быть следствием лучшей реканализации (реперфузионной травмы).
В настоящее время началось новое исследование, в котором будут использовать только сонотромболизис у пациентов с противопоказаниями к введению rt-PA. Пока сонотромболизис проводят с использованием диагностических ультразвуковых датчиков, однако ожидается появление аппаратов, разработанных специально для этого назначения.

Eggers J. et al. Stroke 2008 39: 1470-1475


Энергетическая ценность пищи негативно влияет на качество ночного сна
Из результатов предыдущих исследований известно, что циркадианное распределение приемов пищи способно влиять на эндокринную и метаболическую активность во время сна. Новые данные по этому вопросу были представлены на 22-м ежегодном конгрессе специалистов по патофизиологии сна SLEEP-2008. 
Целью исследования было изучить влияние пищи на ночной сон. Бразильские ученые отобрали 52 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 45 лет. Участники заполняли опросник, позволявший оценить рацион за три дня, после чего им проводили ночную полисомнографию. Этот метод позволяет определить характер сна у здоровых людей по международным критериям Rechtschaffen и Kales.
Результаты исследования показали, что общая энергетическая ценность пищи достоверно коррелировала с прерываниями сна (r=0,29; p<0,05) и индексом апноэ-гипопноэ (r=40; p<0,05). Еще более выраженная зависимость установлена для энергетической ценности поздних ужинов и характера ночного сна со статистически значимой корреляцией с пробуждениями во время сна (r=0,69; p=0,05) и индексом апноэ-гипопноэ (r=0,65; р<0,05).
Таким образом, это исследование показало, что общая энергетическая ценность пищи, съеденной на протяжении суток, и, в еще большей мере, съеденной поздно вечером, ухудшает качество ночного сна, что в свою очередь может приводить к различным метаболическим и психологическим расстройствам.

Zalcman Zimber I. et al. SLEEP 2008: 22nd Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies (APSS). Abstract 0084. Presented June 10, 2008

FDA пересмотрела риск суицида, связанный с приемом противоэпилептических препаратов
FDA США выразила обеспокоенность относительно потенциального риска суицидальности (суицидальное поведение или идеи), связанного с использованием противоэпилептических препаратов, в частности, по причине того, что эти препараты назначаются не только для лечения судорожных расстройств, но и по другим показаниям. На этом основании был проведен метаанализ исследований, в которых использовались 11 противоэпилептических препаратов.
Были проанализированы данные в общей сложности 27 863 пациентов, получавших активное лечение, и 16 029, которым назначали плацебо, в 199 плацебо контролированных исследованиях. Оценивались следующие противоэпилептические препараты: карбамазепин, вальпроат, фелбамат, габапентин, ламотриджин, леветирацетам, карбазепин, прегабалин, тиагабин, топирамат и зонизамид. Средний возраст пациентов был 42 года, 55% женщин.
Длительность лечения была значительно больше у пациентов, рандомизированных для приема плацебо. Как для групп активного лечения, так и для групп плацебо самым частым суицидальным событием были суицидальные идеи, после которых следовала попытка суицида.
Пациенты, получавшие противоэпилептический препарат, имели статистически значимо повышенный риск суицидального поведения или идей по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, с относительным риском (ОР) 1,80. Показатель ОР был выше 1,0 для восьми препаратов и ниже 1,0 – для двух.
Наибольшее влияние на ОР оказывало показание, по которому назначался препарат. Так, у больных эпилепсией ОР составил 3,53, у пациентов с расстройствами психики – 1,51, при других показаниях – 1,87.
Риск суицидальности увеличивался начиная с 1-й нед лечения и оставался повышенным, по крайней мере, до 24-й нед. Из-за ограниченности данных свыше этого срока вывод о риске после 24 нед лечения сделать не представляется возможным.
Авторы метаанализа заключили, что «в рандомизированных плацебо контролированных исследованиях противоэпилептические препараты ассоциируются с повышенным риском суицидальности относительно плацебо».

FDA. Statistical Review and Evaluation: Antiepileptic Drugs and Suicidality. Published online May 23, 2008

Большинство инсультов после ТИА происходят в первые 90 дней
Примерно 70% инсультов, диагностируемых после транзиторной ишемической атаки (ТИА), происходят в пределах 90 дней после первого события. Кроме того, риск раннего инсульта после ТИА сопоставим с риском после предшествующего инсульта.
Эти данные получили американские ученые, проанализировав результаты рандомизированного исследования WASID (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease). В это исследование вошли 222 пациента с ТИА, 241 – с инсультом и 106 – с ТИА и инсультом.
Риск инсульта в первые 90 дней после ТИА составил 6,9%, что статистически сравнимо с показателем 4,7% после инсульта. Среди пациентов с ТИА в пределах 90 дней после первого события произошли 60% инсультов, среди пациентов с предшествующим инсультом – 34,4%.
В группе больных, которые перенесли ТИА и инсульт на момент включения, риск раннего инсульта был в два раза выше по сравнению с пациентами, у которых было только одно из указанных состояний.
У пациентов с ТИА единственным достоверным предиктором раннего инсульта (относительный риск 4,7) было наличие мозгового инфаркта по данным нейровизуализации при включении в исследование.

Ovbiagele B. et al. Arch Neurol 2008; 65: 733-737

Подготовил Алексей Гладкий