Последние достижения в консервативном лечении ишемического инсульта

13-16 мая в г. Ницце (Франция) более 3500 врачей и ученых собрала XVII Европейская конференция по проблемам инсульта. Вниманию участников были представлены последние экспериментальные и клинические данные, а также возможности скорейшего их внедрения в клиническую практику с целью улучшения эффективности профилактики и лечения цереброваскулярных катастроф. 
15 мая в рамках конференции компания Boehringer Ingelheim организовала сателлитный симпозиум «Последние достижения в консервативном лечении ишемического инсульта», на котором выступили ученые с мировым именем. Предлагаем внимают читателей краткое изложение их докладов.

Geoffrey A. Donnan, директор Национального института по исследованию инсульта, профессор неврологии Университета Мельбурна, Австралия

Обзор недавно завершившихся и продолжающихся исследований по ведению острого ишемического инсульта
– Клинические исследования с участием больных острым ишемическим инсультом можно разделить на три категории: реканализация и реперфузия; краниальная декомпрессия; нейропротекция. За последнее время количество исследований по нейропротекции уменьшилось, но сегодня продолжаются важнейшие из них, в которых изучают роль догоспитальной терапии и эффективность гипотермии и «замораживания» полутени перед реканализацией. Исследования по декомпрессии (гемикраниэктомии) завершены, кроме одного, в котором уточняют показания к проведению операции.
Большинство текущих исследований сфокусировано на увеличении эффективности реканализации и реперфузии с целью расширения временного терапевтического окна за пределы 3 ч. Завершились два исследования II фазы, основанные на использовании методов визуализации, – DEFUSE и EPITHET, предоставившие ценную информацию о маркерах безопасности и эффективности в первые 3-6 ч после инсульта. В частности, в исследовании EPITHET установлено, что визуализационное исследование III фазы с клиническими конечными точками должно включать не менее 400 пациентов.
Продолжаются исследования по изучению комбинации антагонистов GP IIb/IIIa и тромболизиса с временным терапевтическим окном 24 ч, в том числе исследование ROSIE. Несмотря на то что в визуализационном исследовании II фазы DIAS с использованием десмотеплазы у пациентов через 3-9 ч после инсульта получены отрицательные результаты, причины неэффективности лечения были достаточно убедительными для того, чтобы начать дополнительные исследования III фазы.
Еще одним подходом к расширению временного окна для тромболизиса является использование «шунтирующего протокола» с внутривенным и внутриартериальным введением tPA, что изучают в исследованиях IMS. Кроме того, можно использовать расширенные показания для тромболизиса – эту возможность оценивают в исследованиях ECASS III и IST-3.
Было изучено множество устройств для реканализации, которые показали переменные результаты. Некоторые из них, например экстрактор MERCI и система Penumbra, позволяют увеличить частоту успешной реканализации. Чтобы определить реальную клиническую пользу таких устройств, необходимы исследования III фазы.
Эффективные вмешательства при остром инсульте начали использовать немногим более 10 лет назад. За этот период терапевтическое окно постепенно расширялось, что связано с появлением новых методик и лекарственных препаратов.

Hans-Christoph Diener, директор Центра по исследованию головной боли, профессор неврологии Университета Дуйсбурга-Эссена, Германия

Значение недавно завершившихся исследований по профилактике инсульта
– Результаты недавно завершившихся исследований привели к пересмотру стратегий профилактики инсульта с помощью антикоагулянтов для приема внутрь и антитромбоцитарных препаратов.
В первичной профилактике аспирин снижает риск инсульта, но не инфаркта миокарда, у женщин без клинических симптомов; у мужчин, напротив, снижается риск инфаркта миокарда, но не инсульта. Лечение аспирином сопровождается повышенным риском кровотечений.
Антикоагулянты для приема внутрь высокоэффективны в первичной и вторичной профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, в том числе у больных старше 75 лет. Антагонисты тромбина и Х фактора, не требующие рутинного контроля коагуляции, в настоящее время изучаются в масштабных исследованиях. По сравнению с антикоагулянтами для приема внутрь комбинация аспирина и клопидогреля менее эффективна, а идрапаринукс – не уступает по эффективности, но имеет более высокий риск кровотечений.
При вторичной профилактике ишемического инсульта комбинация аспирин + дипиридамол с модифицированным высвобождением (Агренокс^®) значительно снижает риск повторных инсультов и риск всех кардиоваскулярных событий по сравнению с монотерапией аспирином. Комбинация аспирин + клопидогрель не снижает риск инсульта у пациентов в некардиоэмболическими ишемическими событиями по сравнению с монотерапией одним из препаратов. Результаты недавно завершившегося исследования PRoFESS^® (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Stroke) показали, что комбинация аспирин + дипиридамол с модифицированным высвобождением (Агренокс^®) соответствует по эффективности клопидогрелю у пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом.

Eng H. Lo, профессор радиологии и неврологии, Неврологический центр клиники шт. Массачусетс, Восточный Чарльзтаун, США

Механизм нейроэндотелиальной передачи сигналов и нейропротекции при инсульте
– Традиционные стратегии нейропротекции при инсульте, направленные на действие исключительно на нейроны, так и не смогли показать свою эффективность. В настоящее время появляется все больше данных о перспективе использования эндотелия головного мозга как новой мишени для терапии. После возникновения церебральной ишемии нарушается регуляция нейрососудистых протеаз различных семейств, в том числе матричных металлопротеаз (ММП). ММП разрушают ключевые мишени в экстрацеллюлярном матриксе, что приводит к нарушению целостности гематоэнцефалического барьера, кровотечениям, воспалению и гибели клеток головного мозга. Результаты последних исследований указывают также на то, что кровяные сосуды головного мозга являются чем-то значительно более важным, нежели просто инертными трубками для доставки крови. Церебральный эндотелий представляет мощный источник трофических факторов, которые могут проявлять прямой нейропротективный эффект. Окислительный стресс и нарушение матриксной передачи сигналов может нарушать способность эндотелия головного мозга поддерживать гомеостаз трофических факторов. Утрата матриксной и трофической связи между эндотелием и нейронной паренхимой может лежать в основе не только инсульта, но и сосудистой деменции и нейродегенерации. Таким образом, соединения, которые могут подавлять ММП и/или увеличивать выработку трофических факторов эндотелием, могут представлять новый подход в лечении и профилактике инсульта.

Craig S. Anderson, директор неврологического и психиатрического отделения Георгиевского института международного здоровья, профессор инсультной медицины и клинической неврологии Университета Сиднея, Австралия

Роль ренин-ангиотензиновой системы в профилактике инсульта
– Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) доказанно улучшают здоровье путем предотвращения важнейших кардиоваскулярных конечных точек, в том числе инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, у пациентов высокого риска. Однако препараты этой группы часто вызывают кашель, а также более тяжелый побочный эффект – ангионевротический отек. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) обладают такой же эффективностью, как и ингибиторы АПФ, но имеют лучший профиль переносимости благодаря очень низкой частоте побочных эффектов. В экспериментах на животных показано, что при локальной ишемии блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) оказывает нейропротективный эффект, причем потенциально благоприятные эффекты такого лечения зависят от селективности блокады рецепторов ангиотензина. В частности, высказано предположение, что БРА могут иметь преимущества перед ингибиторами АПФ при профилактике инсульта и ухудшения когнитивных функций благодаря более специфичной блокаде нежелательных эффектов – вазоконстрикции и проатеротромбогенеза – и одновременному усилению полезных эффектов – вазодилатации и регуляции функции эндотелия.
Недавно завершилось масштабное исследование ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial), в котором приняли участие 25 620 пациентов (средний возраст 66 лет) с подтвержденным кардиоваскулярным заболеванием или высоким риском сахарного диабета, набранные из 733 клинических центров 41 страны. Результаты показали, что БРА телмисартан и ингибитор АПФ рамиприл в стандартных дозах одинаково эффективны в снижении главных кардиоваскулярных событий, но телмисартан лучше переносится. Тем не менее комбинированное лечение указанными препаратами не обеспечило дополнительных преимуществ и к тому же сопровождалось повышением частоты ряда побочных эффектов.

Ralph Sacco, профессор неврологии, эпидемиологии и генетики человека Университета Майами, США

Вторичная профилактика инсульта в современных клинических руководствах
– Повторный инсульт продолжает оставаться одним из наиболее значимых заболеваний, ухудшающих качество жизни пациентов, выживших после первого инсульта.
За последнее время различными научными организациями был разработан ряд клинических руководств, основанных на доказательствах. Антикоагулянты рекомендуются для снижения риска повторного инсульта у больных, выживших после кардиоэмболического инсульта, однако не превосходят по эффективности антитромбоцитарные препараты у пациентов, перенесших некардиоэмболический инсульт. Выбор антитромбоцитарных препаратов для профилактики повторных инсультов включает аспирин 50-325 мг/сут, комбинацию низкой дозы аспирина и дипиридамола с модифицированным высвобождением (Агренокс^®) и клопидогрель в монотерапии. Исследования с клопидогрелем показали, что у пациентов с инсультом лечение этим препаратом сопровождается относительным снижением риска повторного инсульта на 8% по сравнению с аспирином. В то же время комбинация аспирина и дипиридамола с модифицированным высвобождением по эффективности вторичной профилактики инсульта превосходит монотерапию аспирином на 20-23%.
В вопросе относительной эффективности антитромбоцитарных препаратов мнения экспертов существенно расходятся. Прямых сравнительных исследований безопасности и эффективности клопидогреля и комбинации аспирин + дипиридамол с модифицированным высвобождением до настоящего времени не было; проводились лишь непрямые исследования, ценность которых ограничена из-за различий в дизайне, выборе препаратов сравнения и определении конечных точек. В одном из руководств, основанном на доказательствах, указывается: «Выбор антитромбоцитарного препарата должен быть индивидуализированным с учетом профиля факторов риска пациента, переносимости лечения и других клинических условий».

Подготовил Алексей Гладкий