Контроль АГ в Украине и России: нам есть чему учиться друг у друга

В 1998-1999 гг. коллективом авторов под руководством ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины и под патронатом Министерства здравоохранения Украины была разработана Национальная программа профилактики и лечения артериальной гипертензии (АГ) в Украине. После обсуждения отечественными специалистами и такими авторитетными организациями, как ВОЗ, Международное и Европейское общества гипертензии, программа была утверждена Указом Президента Украины от 4.02.1999 г. В 2000 г. создан Координационный совет для оперативного руководства мероприятиями по реализации программы. Целью Национальной программы профилактики и лечения АГ в Украине является снижение заболеваемости и смертности населения вследствие АГ, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Хотелось бы отметить, что среди бывших республик СССР Украина первой обратила внимание на проблему АГ и начала реализацию программы по профилактике этого заболевания. В России подобная программа была утверждена только в 2001 году.
В мае текущего года на базе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины состоялась научно-практическая конференция «Профилактика и лечение АГ в Украине», в рамках которой были подведены промежуточные итоги выполнения Национальной программы профилактики и лечения АГ в Украине. На конференции также был представлен опыт выполнения аналогичной программы, реализуемой в Российской Федерации.

Об итогах, проблемах и перспективах выполнения Национальной программы профилактики и лечения АГ в Украине рассказал главный кардиолог МЗ Украины, руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.
– За минувший отчетный год (2007) показатель распространенности АГ среди взрослого населения Украины достиг 29,9%, то есть с момента утверждения программы он значительно увеличился, что свидетельствует как об улучшении выявляемости этого заболевания, так и о более активной позиции, занимаемой терапевтической и кардиологической службами (табл. 1). Данные нашего института позволяют сделать вывод, что показатель распространенности АГ еще выше. Реальное его значение составляет около 29% в городской и 36% в сельской местности. Эти данные не столько характеризуют рост заболеваемости в Украине, сколько отражают реальную картину состояния здоровья населения и соответствуют аналогичным показателям в других странах мира.
Если проанализировать распространенность АГ по отдельным областям Украины, то можно заметить, что этот показатель существенно отличается. Есть ряд областей, в которых отмечена высокая распространенность этого заболевания (табл. 2). В то же время есть регионы, в которых она ниже, что свидетельствует о недостаточной работе по активному выявлению больных АГ.
АГ – фактор риска развития таких тяжелых осложнений, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, ретинопатия и др. Наиболее значимыми последствиями АГ являются инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ). По данным статистики, ИМ на фоне АГ возникает в 3-4 раза чаще. Что особенно тревожно, 16,5% мужчин, умерших от этого заболевания, – трудоспособного возраста.
Контроль АД является наиболее экономичным и простым средством профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и снижения смертности. В качестве примера можно привести США, где программа борьбы с АГ осуществляется с 1972 г. За это время смертность вследствие инсульта снизилась на 60%, ишемической болезни сердца – на 53%. Конечно, нельзя не принимать во внимание другие факторы, влияющие на эти показатели, но то, что своевременная коррекция АД играет чрезвычайно важную роль в предотвращении развития тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы, является научно доказанным фактом. В частности, установлено, что своевременно начатое лечение АГ позволяет снизить заболеваемость и смертность вследствие инсульта на 36-40%, а также предотвратить около 25% случаев ИМ. К тому же не следует забывать, что человек, перенесший инсульт, как правило, становится инвалидом. Один такой больной «выбивает из колеи» всю семью, поскольку ему необходим постоянный уход, дорогостоящие лекарства и т.п. В структуре общей смертности населения Украины на долю заболеваний сердечно-сосудистой системы приходится более 60%. Экономический ущерб от временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности вследствие АГ, ишемической болезни сердца, цереброваскулярной патологии ежегодно превышает несколько миллиардов гривен.
Контроль АГ в популяции считается одним из основных направлений в системе лечебно-профилактических мероприятий при сердечно-сосудистых заболеваниях. На сегодня в нашей стране и за рубежом накоплен значительный объем научных данных о путях контроля АГ. Как же обстоит ситуация с этим на практике?
Среди городских жителей 81% больных (58% мужчин и 88% женщин) знают о повышении у них АД; антигипертензивные средства принимают 48% лиц (36% мужчин и 56% женщин); лечение эффективно лишь у 19% (9% мужчин и 25% женщин). С возрастом постепенно растет осведомленность больных о наличии АГ и охват медикаментозным лечением, в то время как эффективность лечения остается почти неизменной.
В течение последних десятилетий также существенно улучшилось состояние контроля АГ в сельской популяции. Так, осведомленность больных о наличии АГ выросла с 22 до 68%, охват больных антигипертензивным медикаментозным лечением – с 6 до 38%, а его эффективность, к сожалению, лишь с 3 до 8%. Более весомые изменения регистрируются в женской популяции в сравнении с мужской.
Показатель эффективности лечения зависит от многих факторов, важнейшими среди которых являются правильность сделанных врачом назначений и тщательность их выполнения больными. Проведенное исследование показало, что стереотипы медикаментозной терапии АГ не отвечают современным концепциям: 29% жителей сельской местности с повышенным АД используют в качестве монотерапии препараты второй линии. Среди комбинированных препаратов бесспорным лидером является каптопрес (46%), второе и третье места соответственно занимают адельфан (23%) и тенорик (14%).
Таким образом, еще остается целый ряд нерешенных проблем:
· высокая неоднородность показателей статистической отчетности относительно АГ;
· недостаточные меры профилактики и организационно-методической работы в первую очередь в отношении медико-социальных аспектов АГ (только 68% сельского населения и 81% городского знают о наличии у них повышенного артериального давления, при этом эффективно лечатся 19% городского населения и 8% – сельского); 
· недостаточно эффективно проводится диспансеризация – как в количественном, так и в качественном отношении (табл. 3); 
· неудовлетворительные медико-социальные показатели, характеризующие ситуацию с заболеваемостью АГ (распространенность ИМ и МИ, 
смертность, продолжительность жизни, временная и длительная нетрудо-способность);
· необходимость усовершенствования и согласованности работы терапевтов, кардиологов, невропатологов, нейрохирургов, эндокринологов и других специалистов.
Разрабатывая программу, мы ставили перед собой цель прежде всего привлечь внимание общественности к проблеме распространения АГ в нашей стране. Поэтому важной составной частью программы стала просветительская, информационная работа, основная задача которой на данном этапе – донести до каждого человека мысль о необходимости постоянного контроля АД и принятии неотложных мер по его нормализации в случае, если уровень АД повышен.
Вместе с тем многое зависит от самих пациентов, поскольку в настоящее время повышенное АД успешно корректируется, в том числе при помощи современных антигипертензивных препаратов. Однако, для того чтобы начать лечение, пациенту необходимо знать свой уровень АД и, если он повышен, обратиться к врачу. 
В Национальной программе предусмотрен целый ряд мероприятий, направленных на профилактику и лечение АГ. В частности, разработаны образовательные программы для населения, в которых разъясняется природа АГ и причины возникновения осложнений этого заболевания; издана санитарно-просветительная литература о вреде курения, малоподвижного образа жизни, нерационального питания, о роли других факторов, способствующих развитию АГ; снят видеоролик о необходимости контроля АД.
Борьба с АГ еще не закончена, реализация Национальной программы продолжается, и определены ее следующие приоритетные направления: 
– дальнейшее выявление АГ среди населения;
– стратификация групп риска развития АГ;
– диспансеризация больных АГ;
– надлежащее информационное обеспечение населения относительно последствий АГ;
– активная пропаганда преимуществ здорового образа жизни и исключение факторов риска;
– обеспечение эффективного лечения больных АГ;
– внедрение новых технологий лечения АГ;
– проведение научных исследований, направленных на выявление механизмов развития АГ, предотвращение осложнений этого заболевания и улучшение качества жизни пациентов;
– обучение и повышение квалификации медицинских работников.

Генеральный секретарь Всероссийского научного общества кардиологов, заместитель директора по научной работе Центра профилактической медицины МЗ и СР РФ, доктор медицинских наук, профессор Светлана Анатольевна Шальнова рассказала об особенностях реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации».
– На начало XXI века в Российской Федерации, как и в Украине, сложилась напряженная эпидемиологическая ситуация, связанная с резким ростом АГ, являющейся одним из основных факторов риска развития заболеваний системы кровообращения и смертности населения от них.
Результаты выборочного обследования населения показали, что общее количество больных с АГ в возрасте 15 лет и старше достигает в России более 41,6 млн, хотя по данным официальной статистики в стране их зарегистрировано всего 7,2 млн, в том числе 2,5 млн человек с АГ, больных ишемической болезнью сердца, и 2,1 млн – цереброваскулярными болезнями (инсульты). В структуре причин смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 55,4%, из них на долю ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней – основных осложнений АГ – приходится соответственно 46,9 и 37,6%.
Борьба с АГ является проблемой, эффективно решить которую возможно только на государственном уровне. Поэтому в 2001 г. была принята Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» на 2002-2008 годы. 
АГ – заболевание массовое, и стратегия борьбы с ним должна быть также массовой. Так, снижение в популяции уровня АД и общего холестерина на 10% приведет к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 45%. Профилактическая направленность программы имеет принципиальную новизну в части проведения системных мероприятий.
Среди населения Российской Федерации факторы кардиоваскулярного риска распространены очень широко, и профилактическая работа с ними может существенно снизить заболеваемость, нетрудоспособность и смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний.
Значительное место в осуществлении этой деятельности отведено учреждениям здравоохранения, задачей которых является не только выявление и лечение больных, но и профилактическая работа среди населения, особенно среди лиц с повышенным риском развития АГ. Ведущая роль в профилактике и диагностике АГ на ранней стадии, а также лечении ее неосложненных форм традиционно отводится участковым врачам-терапевтам и семейным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения.
Специализированная помощь больным сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается в кардиологических диспансерах, кардиологических кабинетах поликлиник и в стационарах. В настоящее время в системе здравоохранения Российской Федерации функционируют 26 кардиологических диспансеров (18 из них имеют стационары, 2652 кардиологических кабинета, 55,2 тыс. кардиологических коек (4,1 тыс. из них в диспансерах) и 1162 специализированные кардиологические бригады скорой медицинской помощи, численность врачей-кардиологов составляет 9,2 тыс. человек. В программе предусмотрено сохранение имеющихся рабочих мест, а не создание новых, поскольку учреждения кардиологических и терапевтических служб системы здравоохранения располагают достаточным количеством рабочих мест для медицинских работников.
При разработке программы учитывались рекомендации Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения по борьбе с артериальной гипертензией, предложения федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Каковы же предварительные итоги программы? Частота АГ среди женского населения России составляет 40,1%, мужского – 37,2%. Эти показатели даже выше, чем в развитых странах (37%), что говорит о неплохой выявляемости пациентов с АГ. Главное отличие ситуации в нашей стране заключается в недостаточной степени контроля АД, то есть в достижении целевых цифр АД. В связи с этим в России наблюдается один из самых высоких риск возникновения мозгового инсульта.
По данным НИЦ профилактической медицины, в последнее время произошло увеличение числа больных АГ, которые знают о наличии у них этого заболевания (к 2005 г. среди мужчин этот показатель увеличился с 37 до 75%, среди женщин – с 58 до 80%). И несмотря на то что пациенты стали чаще лечиться (медикаментозно и немедикаментозно), эффективность лечения все еще очень мала. Сейчас только у 9,4% мужчин и у 13% женщин выявлен адекватный контроль АД, что трудно объяснить какой-либо одной причиной. Часто это низкое качество используемых препаратов и нестрогое соблюдение режима приема лекарственных средств (в связи с недопониманием неблагоприятных и опасных последствий отмены лекарственных препаратов). В пожилом возрасте, несмотря на увеличение охвата населения и назначений препаратов, эффективность лечения снижается. Это обусловлено и большей распространенностью систолической АГ, которая труднее контролируется, чем диастолическая. Необходимо помнить, что для пожилых пациентов важна цена препарата, и, к сожалению, они не всегда имеют возможность покупать более качественные, эффективные и безопасные, но более дорогие препараты.
В 2004-2006 гг. снижена смертность от ишемической болезни сердца и инсульта. В 2006 г. сохранена жизнь 23,2 тыс. больным ишемической болезнью сердца и 31,6 тыс. больным цереброваскулярными болезнями. Тем не менее в 2006 г. умерло от ишемической болезни сердца 602 тыс., а от цереброваскулярных заболеваний – 433 тыс. человек.
Теоретически в России есть все возможности для лечения больных с АГ. По данным фармако-эпидемиологического исследования Пифагор, проведенного несколько лет назад, в России наиболее часто (в 32% случаев) назначаются ингибиторы АПФ. На втором месте стоят b-адреноблокаторы (27%), далее следуют диуретики (21%) и антагонисты кальция (15%). Препараты центрального действия, не имеющие доказательной базы и вызывающие очень частые побочные эффекты, назначаются в клинической практике все реже и реже. Важно, чтобы эта тенденция сохранилась и в дальнейшем.
Несмотря на принимаемые меры, в организации кардиологической помощи населению остается много нерешенных проблем.
· Сокращение объема профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях и отсутствие постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на формирование у населения стремления к здоровому образу жизни и профилактику заболеваний, приводит к недовыявлению более 80% больных с АГ.
· Квалификация врачей-кардиологов, семейных врачей, знания участковых врачей-терапевтов в области кардиологии не всегда соответствуют современному уровню медицинской помощи кардиологическим больным, в первую очередь больным с АГ, что связано с нехваткой специальной литературы, отсутствием программы непрерывного последипломного образования. В стране нет базового центра для получения профессионального образования и повышения квалификации медицинских работников в области кардиологии.
· Не разработаны эффективные программы для медицинских работников и педагогов школ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения, детей и подростков.
· Не разработаны способы и средства, стимулирующие граждан сохранять и укреплять свое здоровье.
Эффективность мероприятий по профилактике и лечению АГ напрямую связана с решением данной программы в каждом регионе, области, городе с учетом местных условий и имеющихся возможностей при поддержке сотрудничества на государственном уровне. При этом основную инициативу по организации и проведению мер, сотрудничеству с местными администрациями, средствами массовой информации и общественными организациями должны взять на себя работники органов и учреждений здравоохранения.
Однако проводимыми мероприятиями указанную проблему решить невозможно, поэтому столь важна роль государства в реализации комплексных мер по предупреждению АГ и снижению заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе путем выделения средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.
Как показывает опыт, существует целый ряд мероприятий, которые обусловливают успех в борьбе с АГ. Основа борьбы с АГ – профилактика. Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в таких странах, как США, Канада, Финляндия произошло не вследствие улучшения качества лечения больных, а в результате активизации деятельности по предупреждению возникновения новых случаев заболевания. В 1960-1970 гг. в этих странах на общегосударственном уровне начали проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение распространения факторов риска АГ, среди которых питание с избыточным количеством насыщенного жира и поваренной соли, курение, злоупотребление алкоголем, сидячий образ жизни, повышение холестерина в крови, сахарный диабет и другие.
Эффективное лечение АГ по современным рекомендациям следует за популяционными программами. Последнее условие диктует необходимость повышения квалификации врачей различных уровней, особенно первичного звена здравоохранения.
Однако усилий лишь со стороны медицинских работников недостаточно. Чтобы добиться эффективных результатов, необходимо сформировать у людей приоритетное отношение к проблеме своего здоровья. Важную роль в этом играет информирование населения об опасности артериальной гипертензии и ее последствиях, пропаганда медицинских и гигиенических знаний о здоровом образе жизни и рекомендации по искоренению вредных привычек. В этих целях Министерству здравоохранения Российской Федерации, другим заинтересованным федеральным органам исполнительной власти, Российской академии медицинских наук необходимо осуществлять совместную деятельность по созданию постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на формирование здорового образа жизни, профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и снижение факторов риска их развития. Кроме того, в борьбе с АГ важная роль принадлежит обучению больных и информированию населения. В этом направлении работа ведется совместно с Союзом журналистов России (в частности, в 2006 г. в СМИ было опубликовано 5 тыс. статей о необходимости борьбы с АГ).

Подготовил Олег Мазуренко