В центре внимания – контроль артериальной гипертензии

По материалам XVIII Научной конференции ESH-ISH-2008

Традиционно с 2000 г. конференции Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (The European Society of Hypertension, ESH) проводятся ежегодно совместно с Международным обществом по изучению артериальной гипертензии (Тhe International Society of Hypertension, ISH): в нечетные годы – в Милане, в четные – в других городах мира. В этом году кардиологов принимал Берлин.
На XVIII Научной конференции ESH-ISH-2008, которая проходила 14-18 июня, был рассмотрен широкий круг клинических и экспериментальных вопросов, результатов исследований, представленных в виде лекций, докладов, постерных сессий, пленарных заседаний, учебных семинаров и сателлитных симпозиумов. По общему признанию, конференция в Берлине стала не только источником знаний относительно новых методов лечения и ведения больных с артериальной гипертензией (АГ), патофизиологических и клинических аспектов этой патологии, но и истинным удовольствием, связанным с погружением в культуру и историю одной из европейских столиц. Наслаждаясь гостеприимностью этого прекрасного города и традиционно творческой и интеллектуальной атмосферой конференции, делегаты с пользой провели все дни форума, получив много новой информации о современном понимании АГ.
Несмотря на установленную связь между повышенным артериальным давлением (АД) и смертностью, более чем две трети европейцев с АГ не получают гипотензивной терапии и менее 10% пациентов достигают целевых значений АД (<140/90 мм рт. ст.). Во время конгресса был проведен целый ряд симпозиумов, посвященных вопросам усовершенствования подходов к лечению АГ.

Контроль АГ требует уменьшения инертности врачей
Контроль АГ в Европе все еще невысок. Согласно данным ESH уровень контроля АГ колеблется от 12% в Польше до немногим более 30% во Франции, Греции и Испании (рис. 1). Какова же причина сложившейся ситуации? Этим вопросом задались авторы исследования Control-Project, проводившегося в Испании. Несмотря на лечение, 1413 пациентов в этом исследовании не смогли достичь целевых значений АД. Их лечащим врачам первичного звена был поставлен вопрос о причинах неадекватного контроля АГ. Наиболее частыми ответами были: плохой комплайенс и недостаточная эффективность препаратов. Некоторые врачи упомянули и другие факторы (рис. 2).
В другом испанском исследовании при анализе лечения 1850 пациентов с неконтролируемой АГ были вскрыты некоторые факты в отношении врачей общей практики. Изменение лечения проводили только у 15,4% пациентов, в том числе смену препарата, увеличение дозы или дополнение терапии еще одним гипотензивным средством. Однако для остальных 84,6% пациентов основным действием врача было бездействие: не было инициировано никакого изменения лечения, чтобы достичь контроля АГ у этих пациентов.
Профессор Сверре E. Кьельдсен (Университет Осло, Норвегия) отметил, что пациенты в рандомизированных клинических испытаниях с гораздо большей вероятностью достигают целевых значений АД: 40-60% против 20-30% в повседневной клинической практике. Почему же в клинических испытаниях число пациентов с контролем АД не достигает 100%? Может ли врачебная инертность иметь эквивалент в условиях исследований (инертность исследователя)?
Доктор Кьельдсен – первый автор испытания LIFE, посвященного сравнению влияния лосартана и атенолола на сокращение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с эссенциальной АГ и гипертрофией левого желудочка (n=9,194). Он и его коллеги проанализировали результаты испытания, чтобы установить, почему через 6 мес лечения систолическое АД не достигло целевого значения. Многие пациенты с систолическим АД >140 мм рт. ст. оставались на начальной дозе препарата, исследователи не изменили ее в сторону повышения. Вывод авторов был неутешительным: не существует других причин неэффективности лечения у проанализированных пациентов, кроме инертности исследователя.
Такую инертность можно было обнаружить и по результатам исследования ASCOT. С течением времени все меньше участников исследования не достигали целевого уровня АД – от 44% через 6 мес до 28% через 4 года. Из тех, кто не достигал целевого АД, приблизительно 25-35% оставались на начальном уровне титрации доз. Доктор Кьельдсен опять подчеркнул, что нет никаких специфических причин неэффективности лечения у этих пациентов, за исключением инертности исследователя.

Целевой уровень АД – достижимая цель?
Исходно, из 92% больных, получавших гипотензивную терапию, только 22% пациентов, участвующих в испытании VALUE, достигали контроля АД. В конце 
исследования 58% пациентов, принимающих валсартан, и 63% пациентов, получающих амлодипин, достигали целевых значений систолического АД. При оценке эффективности титрования дозировок препаратов установлено, что через 24 мес от начала испытания VALUE 39,7% пациентов оставались на монотерапии в течение всего периода исследования, из них около 30% не достигали целевого уровня АД.
В стремлении применить основные законы физики к решению проблемы доктор Кьельдсен и другие исследователи VALUE предприняли инициативу по контролю систолического АД, чтобы улучшить его путем применения серии образовательных и организационных мероприятий.
Инициатива по контролю систолического АД 
Образовательные мероприятия:
· Обсуждение на национальных форумах влияния систолического АД на заболеваемость.
· Обсуждение на крупнейших форумах исследователей влияния систолического АД на заболеваемость.
· Информационные письма.
Организационные мероприятия:
· Составление списка всех пациентов с систолическим АД выше целевого на 10 мм рт. ст. и более.
· Рассылка списка Национальным координаторам (главным специалистам).
· Поощрение промежуточных отчетов.
Физика учит, что побороть инерцию можно только воздействием внешней силы. Поэтому, как только было отмечено, что через 6 мес после начала исследования VALUE число больных, которые достигли целевого уровня АД, начало снижаться, ведущие исследователи составили список всех пациентов, чье систолическое АД было выше целевого уровня на 10 мм рт. ст. или более, и разослали главным специалистам стран, участвующих в исследовании. Приблизительно через 3 мес после того, как инициатива была предпринята, уровни систолического АД начали опять постепенно снижаться на протяжении еще 30 мес (рис. 3).
«Поскольку большинство врачей и медсестер, принимавших участие в исследовании VALUE, работают в первичном звене здравоохранения, для оптимиста эти результаты свидетельствуют, что обучение и приверженность своему делу помогут улучшить контроль систолического АД в популяции», – отметил доктор Кьельдсен.
Наконец, в испытании ACCOMPLISH показаны исключительные результаты при применении комбинации гипотензивных средств с самого начала исследования. Около 80% пациентов достигли АД <140/90 мм рт. ст. к 30-му месяцу, что более чем вдвое превышает исходные показатели контроля. У пациентов, которые не достигли целевых уровней АД, была тяжелая АГ, требующая более интенсивного лечения. Диабетикам также была необходима более активная терапия, чем пациентам без дибета. Но поскольку часть пациентов необъяснимо оставались на монотерапии при недостижении целевых уровней АД, уместно говорить об инертности исследователей и в этом случае.
«Вмешательства в исследование, имеющие целью титрацию до повышения дозы препарата и достижения целевых уровней АД – «вмешательства во вмешательства» – действительно работают, – подчеркнул доктор Кьельдсен, – они улучшают контроль АД и подтверждают концепцию инертности».

Лечение АГ: будущее за комбинированной терапией
Профессор Роланд E. Шмидер (университет Фридриха-Александра, Эрланген, Германия), рассказывая об актуальных проблемах лечения АГ, отметил, что плохой контроль АГ отчасти обусловлен излишней осторожностью в проведении терапевтических мероприятий, поскольку менее чем у трети пациентов врачи прибегают к увеличению дозировок или назначению нескольких препаратов. Профессор Шмидер напомнил, что современные руководства рекомендуют комбинированную терапию в двух случаях: при неэффективности монотерапии и в качестве инициального лечения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска.
На другом симпозиуме доктор Гериберт Шункерт (Любек, Германия) отметил, что при лечении большинства пациентов будет необходима комбинированная терапия. Кроме того, низкодозовые комбинации имеют преимущество перед повышением (удвоением) дозы отдельного гипотензивного средства как по эффективности, так и переносимости терапии.
Вопрос, какой комбинации отдать предпочтение, является трудноразрешимым. Насколько руководства противоречивы в вопросе выбора оптимального гипотензивного средства первого ряда, настолько они еще более противоречивы относительно оптимальных комбинаций.
Во время доклада на другой сессии профессор Нейл Р. Поултер (Лондонский имперский колледж, Великобритания) отметил, что результаты недавно закончившихся исследований ACCOMPLISH и ASCOT-BPLA являются хорошей доказательной базой для предпочтительного использования ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в комбинации с антагонистами кальция в случае необходимости двух препаратов для достижения целевых уровней АД.
Доктор Поултер был одним из четырех членов исполнительного комитета крупного исследования ASCOT, посвященного первичной профилактике АГ. Длительное наблюдение (медиана 5,4 года) за более 19 тыс. пациентов было приостановлено благодаря большей эффективности комбинации амлодипин/периндоприл в сравнении с комбинацией атенолол/тиазидный диуретик. Хотя для первичной конечной точки (нефатальный инфаркт миокарда и смерть от ИБС) было выявлено незначительное сокращение (около 10%), установлены и существенные отличия для других конечных точек (рис. 4). Преимущества были очевидны и существенны для всех сердечно-сосудистых событий и процедур во всех 18 подгруппах (рис. 5).
Доктор Шункерт во время своего выступления на одном из симпозиумов отметил, что недавние исследования установили особую гипотензивную эффективность комбинации БРА/гидрохлоротиазид у пациентов с резистентной АГ, в том числе с тяжелой АГ, гипертрофией левого желудочка, изолированной систолической АГ и ожирением. Благоприятные эффекты этой терапевтической стратегии были подтверждены в долгосрочном исследовании LIFE.

Фиксированные комбинации
Фиксированные комбинации имеют преимущества над свободными, поскольку приверженность терапии – основной фактор эффективности гипотензивной терапии. На сателлитном симпозиуме профессор М. Бурнье (Университетский госпиталь, Лозанна, Швейцария) цитировал результаты испытания ACCOMPLISH – первое, в котором доказано, что фиксированная комбинация ингибитора АПФ беназеприла с антагонистом кальция амлодипином обеспечила дополнительные преимущества в уменьшении смертности, связанной с АГ. Кроме того, эта комбинация была особенно эффективна в контроле АД у пациентов высокого риска.
Доктор Бурнье также кратко остановился на результатах двух других исследований. В испытании INCLUSIVE продемонстрировано, что комбинация БРА ирбесартана и диуретика гидрохлоротиазида эффективна и хорошо переносится пациентами разнородной группы, у которых неэффективна монотерапия, а цель труднодостижима, в том числе пожилыми больными с сахарным диабетом или с метаболическим синдромом. В испытании RAPiHD, инициальная терапия больных с АГ 2-3 степени комбинацией ирбесартан/гидрохлоротиазид приводила к более выраженному и быстрому снижению систолического АД в сравнении с монотерапией теми же гипотензивными средствами. Комбинация хорошо переносилась пациентами всех возрастов и имела профиль безопасности, подобный монотерапии.
Недавно FDA США выдало разрешение на маркетинг фиксированной комбинации олмесартана и амлодипина для лечения АГ. Доктор Райнхольд Кройтц (университетская клиника Шарите, Берлин, Германия), выступая на сателлитном симпозиуме, сообщил, что разрешение FDA было выдано на основании результатов 8-недельного исследования, подтвердивших большую гипотензивную эффективность комбинации в сравнении с монотерапией (p<0,001). Кроме того, было отмечено более значительное снижение АД даже при применении низких доз комбинации в сравнении с высшими дозами в монотерапии. При применении комбинации не отмечено повышения частоты побочных реакций, более того, добавление олмесартана к 10 мг амлодипина уменьшало частоту отека лодыжки, которая встречается при монотерапии амлодипином.
Во время выступления на этом симпозиуме доктор Алехандро де ла Сиерра (Барселона, Испания) отметил, что данная комбинация, помимо высокой гипотензивной эффективности, характеризуется наличием дополнительных положительных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почки, присущих олмесартану и амлодипину. Как показали результаты исследований, олмесартан уменьшает воспаление эндотелия, ремоделирование сосудов и атеросклеротическое поражение сонной артерии. Оценка применения олмесартана в первичной профилактике микроальбуминурии в настоящее время еще в процессе.

Контроль АГ достижим: канадский опыт
Распространенность АГ продолжает расти во всем мире. По-видимому, ни образовательные программы, ни клинические рекомендации не помогают остановить эту неинфекционную пандемию. Из небольшого числа успешных национальных программ по контролю АГ канадская программа показала очень хороший старт с замечательными результатами.
К примеру, распространенность АГ в канадской провинции Онтарио увеличилась на 60% с 1995 по 2005 год с повышением заболеваемости на 25,7% с 1997 по 2004 год. Вместе с тем, недавно опубликованный обзор по распространенности и контролю АГ в этой провинции показал, что распространенность АГ остается высокой, но контроль АГ заметно улучшился с существенным увеличением охвата пациентов лечением и его эффективностью, которая выросла с 12,1% в 1992 до 65,7% в 2006 году (рис. 6). Осведомленность о повышенном АД достигает 87%, а охват лечением составляет 82%.
При сравнении с целым рядом других стран контроль АГ в провинции Онтарио сегодня, безусловно, является одним из лучших. Единственный регион, составляющий конкуренцию Канаде, – провинция на Кубе, где 78% опрошенных с АГ заявили, что они осведомлены о своем заболевании, 60% – получают лечение и 40% – достигают целевых значений АД. (В США, где врачи имеют доступ к тем же исследованиям, свидетельствующим о губительном действии повышенного АД, что и специалисты Канады, частота лечения и контроля АГ составляет 37%.)
Как объяснить такой скачок количества получающих лечение и достигающих контроля АГ среди 12 млн жителей Онтарио? Главная заслуга по праву принадлежит широкой образовательной программе Canadian Hypertension Education Program (CHEP).
CHEP была инициирована в 1997 г., чтобы облегчить ознакомление врачей и имплементацию в клиническую практику ежегодных ревизий рекомендаций. Программу проводят добровольцы, она основана на сотрудничестве координационного комитета и организаций партнеров.
В процессе передачи знаний и внедрения их в практику выделяют четыре этапа. Передача знаний состоит из:
– определения важных сообщений;
– разработки сообщений, расчитанных на конечного потребителя;
– разработки инструментов, облегчающих принятие решения;
– начала внедрения.
Четыре этапа имплементации:
– распространение через печатные и электронные СМИ;
– просветительская работа среди профессионалов здравоохранения и пациентов;
– поддержка организационных и системных изменений;
– устранение установленных препятствий.
Ежегодно проводится целый ряд инициатив, направленных на распространение и ознакомление с рекомендациями: 40 публикаций о CHEP; буклеты, распространяемые приблизительно среди 140 тыс. врачей первичного звена и 20 тыс. специалистов; широкомасштабное информирование через основной и другие веб-сайты.
По мнению Норма Р.C. Кемпбелла (Университет Калгари, Альберта, Канада), залог успеха ключевых сообщений – повторение, последовательность, простота и легкость принятия.
Недавнее опубликование данных для Онтарио не подразумевает, что CHEP не работает в других регионах Канады. По данным Canadian Health Surveys, в период с 1994 по 2003 год количество взрослых канадцев, знающих о наличии у них АГ, увеличилось на 51% (с 12,37 до 18,74%; p<0,001); число пациентов, получающих гипотензивные средства, выросло на 66% (с 9,57 до 15,86%; p<0,001). Количество осведомленных о наличии АГ, но не получающих лечения, сократилось практически наполовину (с 31,47 до 15,34%; p<0,001).
Специалистам Канады еще предстоит решить целый ряд проблем. Две трети взрослых относятся к группе высокого кардиоваскулярного риска из-за сочетания сахарного диабета и неконтролируемой АГ, более четверти из них вообще не получают лечения. Контроль систолического АД достигнут только у 58% больных с установленным заболеванием сердечно-сосудистой системы, являющихся пациентами высокого кардиоваскулярного риска.
В недавнем комментарии Н. Кэмпбелл и С. Моэн отметили: «Вероятно, одна из самых основных проблем – профилактика АГ. Несмотря на то что развитие АГ можно предупредить, по прогнозам, она разовьется у 90% канадцев».
В заключение своего выступления на конференции доктор Кемпбелл подчеркнул, что CHEP «была связана с драматичным улучшением контроля АГ в Канаде. Программы, проводящиеся при поддержке добровольцев, могли бы быть приняты и в других странах». Он также приглашает заинтересованные стороны и всех желающих 
узнать больше о программе, посетить научную конференцию ESH-ISH-2010, которая будет проходить в Ванкувере.

Подготовил Олег Мазуренко