Актуальные вопросы лечения артериальной гипертензии: обсуждение продолжается

Лечение артериальной гипертензии (АГ), особенно при осложненном течении этого заболевания, предполагает использование антигипертензивных препаратов различных групп. Даже при наличии классовых эффектов лекарственные средства внутри одной группы могут отличаться выраженностью терапевтического эффекта и побочных реакций.
Назначение антигипертензивного лечения требует тщательного анализа состояния пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Использованию антигипертензивных препаратов в лечении пациентов различных категорий был посвящен круглый стол, состоявшийся в мае текущего года в рамках научно-практической конференции «Профилактика и лечение АГ в Украине».

Доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины Донецкого государственного университета им. М. Горького Андрей Эдуардович Багрий рассказал о применении в антигипертензивной терапии комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и тиазидных диуретиков.
ИАПФ являются препаратами первого ряда в лечении АГ. Вследствие наличия у них многофакторного положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему и сердечно-сосудистый прогноз ИАПФ широко примененяются в качестве базисных в лечении пациентов с сердечной недостаточностью (СН), хроническими заболеваниями почек, сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа, у больных, перенесших инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения.
Одним из наиболее изученных и перспективных препаратов данного класса, по мнению ряда исследователей, является рамиприл – один из ИАПФ выбора в европейских и американских рекомендациях по лечению АГ, СН, ишемической болезни сердца (ИБС), острого коронарного синдрома (ОКС) с элевацией и без элевации сегмента ST. Это мнение основано на результатах крупных контролируемых исследований, неоднократно и подробно обсуждавшихся на кардиологических форумах и в медицинской прессе.
Напомню, что в исследовании AIRE в группе пациентов, принимавших рамиприл, наблюдалось существенное улучшение прогноза у пациентов с ОКС в сравнении с группой плацебо: относительный риск смерти в группе рамиприла снизился в ходе исследования на 27%.
Крупное исследование HOPE с участием более чем 9 тыс. пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями показало достоверное снижение частоты развития комбинированной конечной точки (инфаркт миокарда, инсульт и сердечно-сосудстая смертность) при применении рамиприла на 22%. Одним из особенно впечатляющих результатов НОРЕ у пациентов из группы рамиприла явилось значительное снижение риска развития всех инсультов (на 32%), особенно фатальных (на 61%).
В дополнительном исследовании HOPE-TOO, целью которого было изучение профилактической эффективности рамиприла, приняли участие те же пациенты, что наблюдались в исследовании HOPE, но уже после его завершения; теперь уже все больные (принимавшие в ходе НОРЕ как рамиприл, так и плацебо) получали рамиприл. Нарастание благоприятных эффектов рамиприла у пациентов, ранее принимавших этот препарат, и сохранение пользы от лечения в отдаленном периоде позволило сделать важнейший вывод о необходимости как можно более раннего начала лечения пациентов высокого кардиоваскулярного риска с применением ИАПФ (рис.).
В исследовании ONTARGET, сравнивавшем эффекты рамиприла, телмисартана и комбинации этих препаратов у больных высокого сердечно-сосудистого риска, рамиприл вновь оказался на высоте. Выводы, сделанные на основании результатов ONTARGET Американской коллегией кардиологов, говорят о том, что рамиприл полностью сохранил, подтвердил и укрепил свои позиции. Блокатор рецепторов ангиотензина II телмисартан рассматривается в основном как альтернатива ИАПФ, учитывая его более высокие ценовые характеристики. Относительно комбинации ИАПФ 
и сартанов исследование ONTARGET поставило существенные вопросы о безопасности такого рода двойной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), в частности при ИБС, а также у больных с хроническими заболеваниями почек.
Тиазидные диуретики – один из базисных классов препаратов в лечении АГ. Представители этой группы наиболее часто используются в комбинированной терапии АГ. Более того, во всех международных рекомендациях присутствует стандартная фраза о том, что «отсутствие тиазидных диуретиков в схеме лечения АГ является наиболее частой причиной развития резистентности к антигипертензивному лечению». Эталонным представителем тиазидных диуретиков с полным правом можно назвать гидрохлоротиазид, имеющий большую доказательную базу и огромный международный опыт применения в антигипертензивной терапии.
Напомню, что гидрохлоротиазид, способствующий снижению потери кальция в организме, имеет особенные преимущества при назначении пациентам старших возрастных групп и женщинам, для которых характерен высокий риск развития остеопороза.
Гидрохлоротиазид применяется в комбинированной терапии АГ с представителями различных классов антигипертензивных препаратов. Особенного внимания заслуживает комбинация гидрохлоротиазид+ИАПФ, 
в частности препарат Хартил-Н венгерской фармацевтической компании «Эгис».
На сегодняшний день очень много сказано о пользе комбинированной терапии в лечении АГ. Выбор препаратов для комбинированного лечения должен осуществляться на основании данных доказательной медицины и индивидуальных особенностей пациента.
Здесь хотелось бы сделать небольшое отступление и напомнить, что в развитии комбинированной антигипертензивной терапии принято выделять три этапа:
· I – на котором комбинированная антигипертензивная терапия использовалась в случае неэффективности монотерапии АГ, на сегодня пройден;
· II – расширение и уточнение роли комбинированной терапии АГ, появление фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов – в настоящее время продолжается;
· III – укрепление позиций комбинированной антигипертензивной терапии, активное применение разнообразных низкодозовых фиксированных комбинаций препаратов для снижения АД и, что очень важно, появление комбинаций антигипертензивных препаратов с другими лекарственными средствами, благоприятно влияющими на сердечно-сосудистый прогноз (например, со статинами), – только начинается.
Препарат Хартил-Н, представляющий собой фиксированную полнодозовую комбинацию двух антигипертензивных препаратов – рамиприла и гидрохлоротиазида – появился на втором этапе развития комбинированной антигипертензивной терапии, продемонстрировав в очередной раз значительные преимущества этого вида лечения:
– синергизм антигипертензивного и органопротективного действий;
– нейтрализацию контррегуляторных механизмов (известно, что ИАПФ блокирует обусловленную действием тиазидного диуретика активацию РААС);
– низкую частоту развития побочных реакций;
– простоту и удобство в применении, обусловленные специальным подбором доз действующих веществ;
– низкие ценовые характеристики;
– высокую приверженность больных к лечению.
Говоря о препарате Хартил-Н, нельзя не вспомнить о возможностях его применения в лечении АГ при ее сочетании с некоторыми сопутствующими заболеваниями. Так, Хартил-Н успешно используется в антигипертензивной терапии у пожилых лиц с АГ, у пациентов с АГ и хроническими заболеваниями почек, а также у постинсультных больных, нуждающихся в эффективном снижении АД и его жестком контроле.
Думаю, что применение препарата Хартил-Н в Украине имеет большие перспективы, учитывая широкие возможности применения этого препарата у пациентов с АГ различных возрастных групп, с разными сопутствующими заболеваниями.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Олег Иосифович Жаринов рассказал о месте β-адреноблокаторов в лечении АГ в реальной клинической практике.
– В последние годы в мире развернулась острая дискуссия относительно места β-адреноблокаторов в антигипертензивной терапии. В европейских рекомендациях 2007 г. по лечению АГ нашел отражение огромный опыт применения β-блокаторов, включая проблемы метаболического характера, связанные с использованием различных представителей этого класса препаратов. Тем не менее, чтобы в полной мере представить место β-блокаторов в реальной кардиологической практике, а не в идеальных условиях клинических исследований, необходимо учитывать два момента:
– во-первых, пациенты в реальной кардиологической практике в значительной мере отличаются от тщательно подбираемых больных, участвующих в клинических исследованиях;
– во-вторых, группа β-адреноблокаторов чрезвычайно разнообразна по своим фармакологическим свойствам, показателям эффективности, безопасности и побочным эффектам.
Говоря о преимуществах или недостатках того или иного класса препаратов, обычно используют пять групп критериев сравнения антигипертензивных свойств:
– эффективность в снижении артериального давления (АД);
– влияние на жесткие конечные точки, оцененные в крупных контролируемых исследованиях;
– вторичные критерии эффективности, в частности влияние на выраженность гипертрофии левого желудочка, уровень протеинурии, альбуминурии, размер атеро-склеротической бляшки, вероятность возникновения новых случаев СД;
– приверженность пациента к медикаментозной терапии, в значительной степени определяющаяся способностью препарата к снижению АД, а также частотой развития побочных эффектов и удобством применения;
– фармакоэкономические параметры.
В реальной клинической практике самое большое значение имеют эффективность в снижении АД, приверженность пациентов к лечению и фармакоэкономические параметры.
Для определения места β-адреноблокаторов в лечении АГ с учетом всех этих критериев необходимо в первую очередь ответить на три вопроса:
– какова роль представителей этого класса на начальном этапе лечения АГ?
– каково их место как средств продолжения лечения, начатого другими препаратами?
– существуют ли классовые эффекты 
β-адреноблокаторов, и насколько отличаются препараты внутри группы по выраженности этих эффектов?
В европейских и американских рекомендациях отражены те категории пациентов, у которых антигипертензивную терапию следует начинать с β-адреноблокаторов. Это прежде всего пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, с высоким сердечно-сосудистым риском, с ИБС, СН, СД.
В числе состояний, предопределяющих преимущественный выбор β-адреноблокаторов – тахиаритмии (синусовая тахикардия) и беременность. Кроме того, β-адреноблокаторы могут назначаться в комбинации с другими антигипертензивными средствами при наличии гипертрофии левого желудочка, изолированной систолической гипертензии, диабетической нефропатии. При большинстве перечисленных состояний препараты группы β-адреноблокаторов оценивались в крупных исследованиях и имеют хорошую доказательную базу.
Насколько актуален сегодня вопрос о целесообразности применения β-адреноблокаторов в повседневной клинической практике?
В крупном обзорном исследовании ПРОЛОНГЕР-2 с участием более чем 6 тыс. пациентов, находившихся под наблюдением 600 врачей поликлиник Украины, показано, что медиана возраста больных, обращающихся за врачебной помощью в эти лечебные учреждения, составляет 60 лет. Из сопутствующих заболеваний были представлены: ИБС у 2710 пациентов (45,1%), в том числе (перенесенный инфаркт миокарда отмечен у 286 (4,8% больных); СД – у 313 (5,2%); клинические проявления СН – у 184 (3,1%). У 71 (1,2%) пациента регистрировали наджелудочковую экстрасистолическую аритмию; у 65 (1%) – желудочковую экстрасистолическую аритмию; у 54 (0,9%) – мерцание/трепетание предсердий. Это те заболевания, при которых β-блокаторы применяются крайне широко и являются практически обязательными средствами терапии и предотвращения прогрессирования заболевания.
Реальный портрет современного кардиологического пациента дополняется данными этого же исследования, согласно которым медиана уровня АД у пациентов, обращающихся в поликлинические отделения, составляет 168,9±19,0 на 98,7±11,2 мм рт. ст.
Таким образом, большинство этих пациентов имеют как минимум вторую степень повышения АД и нуждаются в проведении комбинированной антигипертензивной терапии. В связи с необходимостью использования в этих случаях двух-трех лекарственных средств для снижения АД вопрос о группе препаратов, с которой следует начинать лечение, теряет свою значимость.
Результаты исследования свидетельствуют также о крайне низкой частоте достижения целевых уровней АД в повседневной клинической практике у пациентов с высоким дополнительным риском. Поэтому острота вопроса о повышении эффективности антигипертензивной терапии не снижается. И, конечно, применение β-адреноблокаторов в качестве лучшего, апробированного подхода в лечении АГ не утратило своей актуальности.
В Украине давно и успешно применяется β-адреноблокатор метопролол, имеющий широкую доказательную базу у больных АГ, ИБС, СН, а также у пациентов с нарушениями ритма сердца.
Эффекты применения пролонгированной формы метопролола – препарата Эгилок Ретард компании «Эгис» – были оценены в ходе больших проспективных отечественных исследований. В многоцентровом исследовании ПРОЛОНГЕР, проводившемся в условиях крупных клиник нашей страны, была показана возможность снижения уровня АД при использовании достаточно высоких доз метопролола (средняя доза составила 211 мг/сут).
В исследовании ПРОЛОНГЕР-2, в котором принимали участие пациенты и врачи поликлинического звена, была доказана способность препарата Эгилок Ретард устойчиво снижать уровень АД и частоту сердечных сокращений. В ходе исследования монотерапия с использованием препарата Эгилок Ретард оказалась эффективной в отношении достижения требуемого уровня АД. В то же время средняя суточная доза препарата в этом исследовании оказалась ниже, чем в исследовании ПРОЛОНГЕР, проводимом в соответствии со строгим протоколом, и составила 59,0±35,7 мг.
Проведенные исследования показали несоответствие между дозами, необходимыми для достижения целевого АД 
(рекомендованными инструкцией по применению препарата), и дозами, используемыми в реальной клинической практике.
Важнейший момент, влияющий на эволюцию клинического применения β-адреноблокаторов у пациентов с АГ – безопасность применения этих препаратов. В последнее время появились данные о повышении риска возникновения новых случаев СД при использовании представителей класса β-адреноблокаторов. В частности, об этом говорят данные метаанализа 2007 г. Как относиться к данному факту?
На мой взгляд, этот вывод явился прямым следствием включения в данный метаанализ результатов различных по своему дизайну исследований. В большинстве из них применялись атенолол и пропранолол.
Этот метаанализ не учитывал исходной степени риска возникновения новых случаев СД, например, у пациентов, генетически предрасположенных к развитию этого заболевания или имевших к моменту начала лечения пограничные уровни глюкозы крови. Кроме того, еще раз напомню, что β-адреноблокаторы – очень гетерогенная группа препаратов, в том числе и с точки зрения метаболических побочных эффектов.
Так, если рассматривать селективные или обладающие дополнительными фармакологическими свойствами β-адреноблокаторы (например, карведилол – Таллитон, 
компания «Эгис»), то данные доказательной медицины говорят об отсутствии значительного повышения риска возникновения новых случаев СД при применении этих препаратов. Зачастую риск, связанный с наличием гипертензии, является более значимым, чем риск развития новых случаев СД, и необходимость применения β-адреноблокаторов не вызывает в таких случаях сомнений.
На мой взгляд, фармакологические свойства оптимального β-адреноблокатора, применяемого в лечении АГ, – селективность, отсутствие внутренней симпатомиметической активности, липофильность, длительное фармакологическое действие. Эти свойства обеспечивают лучшую переносимость, меньшее количество метаболических эффектов, лучшее проникновение в ткани, быстрое достижение и длительное сохранение фармакологического действия.
Думаю, что пролонгированная форма метопролола (Эгилок Ретард) близка 
к понятию оптимального β-адреноблокатора. Что касается карведилола (Таллитон), обладающего, помимо антигипертензивных свойств, вазодилатирующим и антиоксидантным действием, то этот препарат имеет отличную доказательную базу у пациентов с АГ и сопутствующей СН.
Наличие в реальной клинической практике большого количества пациентов с АГ, ИБС, СН и другими сопутствующими заболеваниями диктует необходимость применения в антигипертензивной терапии β-адреноблокаторов.
Надеемся, что мнение участников круглого стола – авторитетных ученых-кардиологов – станет в очередной раз той важной информацией, на которую практические врачи смогут опираться в своей повседневной практике.

Подготовила Наталья Очеретяная