Вторинна профілактика інсульту

Однією з найчастіших причин інвалідності та смертності є мозковий інсульт (МІ). Це важлива не лише медична, а й соціальна проблема, оскільки уражає людей усіх вікових категорій. А враховуючи витрати на лікування, реабілітацію, догляд за хворим, психологічні та соціальні проблеми пацієнтів, ще й одна з найвартісніших соціальних проблем. В Україні від інсульту помирає у два рази більше хворих, ніж від інфаркту міокарда.
За даними головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Неврологія» професора Т.С. Міщенко, лише 10-20% тих, хто переніс інсульт, повертаються до праці, 20-43% потребують сторонньої допомоги, 33-45% мають геміпарез, 18-27% – розлади мови, у 18-30% спостерігаються прояви депресії, 30-47% – когнітивні порушення, у 25% до кінця першого року після інсульту розвивається деменція. Кожен повторний інсульт підвищує ризик смерті, протягом року після перенесеного інсульту помирає від 15 до 40% хворих, протягом наступних п’яти – 40-60%.
Усе вищесказане визначає важливість та необхідність заходів з вторинної профілактики інсультів.
Якщо метою первинної профілактики є зниження ризику у «асимптомних» пацієнтів, то метою вторинної профілактики є запобігання інсульту або транзиторним ішемічним атакам при вже наявній цереброваскулярній патології.
Сучасна стратегія вторинної профілактики мозкового інсульту включає:
· визначення підтипу, механізму розвитку інсульту;
· корекцію факторів ризику;
· гіпотензивну терапію;
· антитромбоцитарну терапію;
· призначення статинів;
· каротидну ендартеректомію (КЕА);
· нейропротекторну та нейропластичну терапію.
Визначення підтипу інсульту відіграє надзвичайну роль, оскільки у 88% повторний інсульт розвивається за тим же механізмом, що і перший. У структурі інсультів лише 15% становлять геморагічні, а 85% – ішемічні інсульти, з них 20-30% – атеротромботичні, 20-25% – кардіоемболічні, 15-20% – лакунарні, 30% – криптогенні, тобто такі, причини виникнення яких залишаються невиявленими.
Алгоритм обстеження хворого для визначення підтипу інсульту повинен включати вивчення анамнезу розвитку першого інсульту, його клінічних особливостей, КТ або МРТ головного мозку, допплерографію екстра- та інтракраніальних артерій, дуплексне сканування, ЕхоЕГ, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограму.
Основу профілактики становить корекція факторів ризику інсульту, серед яких основними є артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, миготлива аритмія, стенозуючі ураження судин, ІХС, ожиріння, куріння, гіподинамія, зловживання алкоголем, гіперхолестеринемія, високий рівень гомоцистеїну.
Правильно підібрана гіпотензивна терапія зменшує ризик повторного інсульту приблизно на 40%. Найефективнішими гіпотензивними препаратами у вторинній профілактиці є інгібітори АПФ, особливо в поєднанні з діуретиками, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Проте препарат слід підбирати в кожному випадку індивідуально з врахуванням супутньої патології. Рекомендованим рівнем АТ є <140/90 та <130/80 при цукровому діабеті. Адекватне лікування ІХС, миготливої аритмії, цукрового діабету є дуже вагомим у попередженні МІ.
Боротьба як з АГ, так і з ІХС, цукровим діабетом вимагає, окрім застосування лікарських засобів, зміни та оптимізації способу життя із відповідними змінним харчуванням, раціональним режимом роботи та відпочинку, активізацією рухової активності, ЛФК, відмовою від куріння та алкоголю. Звичайно, фізичні навантаження необхідно дозувати розумно, з урахуванням стану хворого.
Важливим компонентом вторинної профілактики є застосування антитромбоцитарних препаратів. За даними великих рандомізованих досліджень, застосування цих засобів зменшує ризик повторного інсульту та інших судинних подій на 15-27%. Метою антитромбоцитарної терапії є зменшення агрегаційної активності тромбоцитів.
За механізмом дії антитромбоцитарні препарати поділяються на:
– блокатори синтезу тромбоксану А₂ (ацетилсаліцилова кислота – АСК);
– блокатори захвату аденозину і активатори аденілатциклази (дипіридамол);
– блокатори АДФ рецепторів тромбоцитарних мембран (тиклід, клопідогрель, зокрема Плавікс);
– інгібітори тромбіну (бівалірудин);
– антагоністи ІІb/IIIa рецепторів (тирофібан, ламіфібан тощо).
Найчастіше у лікарській практиці використовується ацетилсаліцилова кислота, яка, як свідчать дані метааналізу багатьох досліджень, знижує ризик МІ приблизно на 25%.
В окремих рандомізованих дослідженнях (ESPS-2) було підтверджено ефективність застосування комбінації низьких доз (50 мг/добу) АСК та дипіридамолу з повільним вивільненням. За даними ESPS-2, комбінація АСК та дипіридамолу знижує ризик інсульту на 22% порівняно з АСК та на 37% – з плацебо.
Доказаний дезагрегантний ефект має і клопідогрель (Плавікс). За даними дослідження CAPRIE, ефективність клопідогрелю у профілактиці інсульту та інших судинних подій більша порівняно з АСК. Поєднане застосування АСК з клопідогрелем у неврологічних хворих дискутабельне, оскільки може підвищувати ризик кровотеч. 
Антагоністи глікопротеїнових рецепторів ІІb/ІІІа не є більш ефективними порівняно з АСК, але призводять до високого ризику кровотечі.
Застосування антикоагулянтної терапії доцільно у хворих з високим ризиком кардіогенної емболізації, особливо при фібриляції передсердь. Ризик смерті при цьому зменшується на 13%, а розвиток повторного МІ на 41%.
Важливим аспектом вторинної профілактики є застосування статинів, які, як свідчать клінічні дослідження пацієнтів з ІХС, зменшують ризик повторного інсульту на 24%. За даними національної освітньої програми з холестерину США (NCEP), використання статинів для первинної і вторинної профілактики серцево-судинних ускладнень змогли попередити щорічно десятки тисяч передчасних смертей. Серед присутніх на нашому ринку статинів – симвастатин, флувастатин, ловастатин тощо. Проте за рівнем зниження холестерину ліпопротеїдів низької щільності аторвастатин порівняно з іншими статинами виглядає краще.
Не можна недооцінювати у вторинній профілактиці інсультів і роль КЕА. Її проводять хворим із симптомними каротидними стенозами і лише в тих стаціонарах, де хірургічний показник «ускладнення+летальність» менший ніж 6%:
· якщо за останні 6 місяців був один або більше ТІА чи інсульт при стенозі сонної артерії, що перевищує 70%, без грубого неврологічного дефіциту; 
· при стенозі 50-69% з грубим неврологічним дефіцитом.
КЕА не рекомендується хворим із стенозом меншим за 50%.
Оскільки майже у половини хворих, що перенесли МІ, спостерігаються когнітивні розлади, а до кінця першого року у 25% розвивається деменція, то надзвичайно важливим завданням є максимально можливе відновлення когнітивних функцій. У значної частини хворих постінсультні когнітивні розлади можна пом’якшити та досягти певного регресу при активному лікуванні препаратами з ноотропними нейротрофічними та нейронопластичними властивостями. 
Ми спостерігали 17 пацієнтів з цереброваскулярними захворюваннями, зумовленими атеросклеротичними ураженнями внутрішньої сонної артерії (ВСА), які мали в анамнезі ТІА та гостре порушення мозкового кровообігу і патологічну звивистість ВСА. Хворі знаходились на стаціонарному лікуванні у відділі хірургії судин Львівської обласної клінічної лікарні. Усі були обстежені неврологом та судинним хірургом. Проведено УЗД гілок дуги аорти, КТ (чи МРТ), коагулограма, біохімічні аналізи крові та інші обстеження. До оперативного втручання частині хворих застосовували антитромбоцитарну терапію (АСК – 8, клопідогрель (Плавікс) – 3 хворих). Після оперативного втручання (КЕА, редресація або їх комбінація) хворим вводили еноксапарин (Клексан ) 0,2 п/ш протягом 2 днів + Плавікс 1 таб/добу (75 мг), з подальшим переводом на клопідогрель (Плавікс) 75 мг 1 таб/добу.
Препарат клопідогрель (Плавікс) був обраний у зв’язку з доведеною багатьма клінічними рандомізованими дослідженнями ефективністю в попередженні нефатального і фатального інсульту та інших судинних подій. 
Подальші спостереження за пацієнтами проводились через 2, 4 та 6 місяців. На фоні прийому клопідогрелю (Плавікс) у обстежуваних хворих не спостерігались гематологічні порушення, шлунково-кишкові кровотечі, лише один пацієнт із виразковою хворобою в анамнезі відзначив загострення, у зв’язку з чим препарат було відмінено.
Таким чином, клопідогрель (Плавікс) у добовій дозі 75 мг є достатньо хорошою альтернативою АСК у хворих з атеросклерозом прецеребральних артерій (рис. ).
Звичайно, ця робота вимагає подальшого продовження, проте отриманий досвід поєднання двох методів профілактики КЕА+КТ є надзвичайно важливим у практичній роботі.
Таким чином, на сьогодні ми маємо доказову базу попередження МІ та інших судинних подій, яка стала стандартом для вторинної профілактики МІ. Використання у клініці заходів вторинної профілактики дозволило знизити захворюваність та смертність від МІ у багатьох країнах.
Надзвичайно важливим є застосування заходів із вторинної профілактики МІ і для України. Проте, слід зазначити, що вибір препаратів має бути індивідуальним у кожному конкретному випадку із врахуванням ступеня і факторів ризику, індивідуальної сумісності та їх переносимості.
Отже, профілактика чи лікування? Відповідь може бути лише одна: і профілактика, і лікування. Профілактика подій, а не лікування стану. Причому профілактичні заходи не можуть бути курсовими, вони мають бути пожиттєвими. Профілактика не замінює лікування, а лікування не замінює профілактику. Переривання профілактики повертає ризик виникнення нових судинних катастроф. Отже, вартість питання профілактики – життя людини, її здоров’я і працездатність.

Список літератури знаходиться в редакції.