Многофакторная профилактика: снижение смертности пациентов высокого сердечно-сосудистого риска

Патология сердечно-сосудистой системы сегодня занимает лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и смертности, что обусловило актуальность данной проблемы и послужило пусковым фактором разработки и внедрения в клиническую практику Национальной программы по профилактике и лечению артериальной гипертензии. Ее реализация направлена на снижение заболеваемости и смертности, предупреждение развития осложнений, повышение продолжительности и качества жизни пациентов с кардиоваскулярной патологией.
В рамках данной программы 13-14 мая при поддержке Министерства здравоохранения Украины, Академии медицинских наук Украины и ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины состоялась научно-практическая конференция «Профилактика и лечение артериальной гипертензии», в ходе которой был заслушан ряд докладов, посвященных различным аспектам лечения и профилактики этой патологии.

Заболевания сердечно-сосудистой системы служат причиной более 50% всех смертей в промышленно развитых странах мира. Самыми распространенными и непосредственными причинами смерти являются сердечные приступы и инсульты на фоне повышенного артериального давления.
Книга рекордов Гиннесса

В своем выступлении руководитель отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, руководитель рабочей группы по артериальной гипертензии Украинской ассоциации кардиологов, профессор, доктор медицинских наук Евгения Петровна Свищенко остановилась на современных подходах к лечению пациентов с артериальной гипертензией.
– Артериальная гипертензия (АГ) является одним з наиболее распространенных заболеваний, приводящих к развитию жизнеугрожающих осложнений, которые снижают 
продолжительность и качество жизни людей.
Известно, что снижение уровня артериального давления (АД) у пациентов с АГ на 5 мм рт. ст. позволяет уменьшить смертность более чем на 20%, риск развития инсульта – на 34%. Более выраженное снижение АД (10 мм рт. ст.) приводит к уменьшению риска развития инсульта на 56%. Таким образом, не вызывает сомнений необходимость проведения гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией.
В настоящее время в лечении пациентов данной категории используются диуретики, β-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и их комбинации.
В подходах к лечению пациентов с АГ произошли существенные изменения. Так, если до 1999 г. в терапии больных применялись антагонисты кальция 
короткого действия, то после стали использовать только антагонисты кальция длительного действия, что обусловлено результатами исследований 1995-1999 гг., которые продемонстрировали повышение риска развития инфаркта миокарда, летальности от различных форм ишемической болезни сердца при приеме антагонистов кальция короткого действия, несмотря на выраженный гипотензивный эффект. Положительное действие в плане профилактики развития инфаркта миокарда характерно для диуретиков, β-блокаторов и других препаратов.
Прием препаратов может сопровождаться развитием побочных реакций. При приеме β-блокаторов и диуретиков повышается риск дислипидемии, нарушений углеводного обмена. Диуретики приводят к повышению уровня мочевой кислоты, что также является маркером повышенного кардиального риска. Прием β-блокаторов повышает риск развития бронхиальной астмы, нарушений периферического кровообращения.
Поскольку в клинической практике достаточно часто возникает необходимость в проведении комбинированной антигипертензивной терапии вследствие недостаточного контроля АД, то это может привести к более высокому риску развития побочных реакций.
До последнего времени наиболее часто назначаемой комбинацией лекарственных средств были диуретики и 
β-блокаторы, однако результаты исследований (ALLHAT и другие) показали, что данная комбинация приводит к более выраженным побочным реакциям в виде нарушения толерантности к глюкозе и развития сахарного диабе-та (СД).
В настоящее время важную роль в лечении пациентов с АГ играет применение блокаторов РААС – ингибиторов АПФ и ингибиторов рецепторов ангиотензина ІІ. Их активное применение в лечении пациентов с АГ началось после получения результатов исследования HOPE, которые показали достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и внезапной смерти при применении рамиприла.
Исследование LIFE, в котором изучалась сравнительная эффективность и безопасность сартанов (лосартан) и β-блокаторов (атенолол) в лечении АГ, показало статистически значимое снижение частоты первичной конечной точки (смерть + ИМ + инсульт) на 13% у пациентов, принимавших лосартан, по сравнению с атенололом. При этом частота инсультов снизилась на 25%. Риск развития СД у больных АГ, принимавших лосартан, был на 25% ниже по сравнению с лицами, получавшими 
атенолол. Лосартан оказался более эффективным в плане снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф с хорошим профилем безопасности.
Таким образом, в лечении пациентов, страдающих АГ, при выборе антигипертензивного препарата следует отдавать предпочтение лекарственному средству, прием которого не только обеспечивает достижение и поддержание на протяжении 24 ч целевого уровня АД, но и не оказывает негативного влияния на метаболические процессы.
Вышеперечисленным требованиям соответствуют сартаны, в основе гипотензивного действия которых лежит блокада рецепторов ангиотензина ІІ.
Наиболее назначаемым препаратом данной группы является телмисартан (Прайтор), который по своей терапевтической эффективности соответствует рамиприлу, однако превосходит его по безопасности за счет достоверного снижения частоты кашля и ангионевротического отека. В то же время прием телмисартана сопровождается более высокой частотой возникновения гипотензий, но легкого течения (исследование 
ONTARGET).
Прием телмисартана (Прайтора) обеспечивает надежный контроль АД на уровне целевого на протяжении 24 ч после его приема. Это особенно важно, поскольку именно в утренние часы отмечается резкое повышение АД, тромбогенного потенциала крови, что приводит к существенному росту риска развития инсультов. Прием телмисартана позволяет эффективно контролировать АД ночью. В данном аспекте он превосходит амлодипин.
Телмисартан оказывает протекторное влияние на органы-мишени. Телмисартан обладает выраженным церебропротекторным действием, которое не зависит от гипотензивного, что делает Прайтор препаратом выбора у пациентов с высоким риском развития инсульта, в том числе и больных с эпизодами нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.
Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ также обладают доказанным нефропротекторным дейстием – исследование DETAIL показало более значительное по сравнению с эналаприлом замедление поражения почек у пациентов с диабетической нефропатией. В исследовании RENAAL было получено достоверное снижение частоты первичной конечной точки (время до удвоения уровня креатинина+срок до развития терминальной хронической недостаточности+смерть) на 16% у пациентов с АГ, СД и протеинурией при приеме блокаторов рецепторов АТ₂.
Из этого следует, что телмисартан является препаратом выбора у пациентов с СД, метаболическим синдромом и патологией почек.
Телмисартан (Прайтор) является высокоэффективным и безопасным антигипертензивным препаратом, снижающим риск развития сердечно-сосудистых катастроф и уровень смертности пациентов с АГ.

В своем выступлении заведующая отделом дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко остановилась на многофакторной профилактике сердечно-сосудистой патологии у пациентов высокого кардиального риска.
– Артериальная гипертензия наряду с ожирением, нарушением липидного и углеводного обменов является фактором повышенного риска развития инфаркта миокарда и острого нарушения церебрального кровообращения. При этом только у 10% пациентов отмечается изолированная АГ, а у 90% – ее сочетание с другими факторами риска.
По статистическим данным, более 50% пациентов врача-кардиолога имеют синдром инсулинорезистентности (P. Savage et al., 2005; R. Milani, 2003). По данным Р. Curran (2003), у 59% больных с острым инфарктом миокарда отмечается инсулинорезистентность. 
Исследование А. Norhammar и соавт. (2002) показало, что 66% пациентов с впервые возникшим инфарктом миокарда имеют нарушение углеводного обмена, из них 31% – недиагностированный СД и 35% – нарушение толерантности к глюкозе. При этом в структуре смертности лиц с СД сердечно-сосудистые заболевания составляют 55%, а наличие у данной категории больных АГ приводит к еще большему повышению риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Этот прогноз ухудшается при наличии у пациентов с АГ или СД дислипидемии и/или избыточной массы тела, которые диагностируются более чем у 50% кардиологических больных.
Наиболее часто в клинической практике встречаются пациенты с сочетанием двух и более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, что приводит к взаимному потенцированию негативного воздействия и значительно ухудшает прогноз.
Поэтому особое внимание следует уделять пациентам с метаболическим синдромом, который характеризуется наличием трех из следующих параметров (IDF, 2006): абдоминальное ожирение (объем талии для мужчин более 94 см, для женщин более 80 см), дислипидемия (триглицериды – ≥1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП – мужчины <1,0 ммоль/л, женщины <1,3 ммоль/л), АГ (АД >130/85 мм рт. ст.), гипергликемия (≥5,6 ммоль/л).
Лечение данной категории пациентов согласно рекомендациям ЕАК/ЕАСД (2007) заключается в модификации образа жизни, отказе от курения, контроле уровня АД (снижение менее 130/80, а при наличии протеинурии – 125/75), показателей углеводного (HbA1c (DCCT standart) – ≤6,5%, глюкоза венозной плазмы – >6,0 ммоль/л) и липидного (ОХС >4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП – >1,8 ммоль/л (2003 – 2,5 ммоль/л), ХС ЛПВП мужчины <1,0 ммоль/л, женщины – <1,2 ммоль/л, триглицериды – >1,7 ммоль/л) обменов с применением антигипертензивных, липидоснижающих и других препаратов.
Для значительного снижения риска развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности не достаточно коррекции одного фактора риска, устранение которого приводит в среднем к его снижению на 30%. Так, при приеме различных препаратов группы статинов получено снижение сердечно-сосудистого риска на 30% (4 S), 37% (AFCAPS/TexCAPS), 24% (CARE, LIPID), 31% (WOSCOPS), 27% (HPS), 15% (PROSPER), 9% (ALLHAT-LLT), 36% (ASCOT-LLA) (J. Kastelein, 2005). При этом внедрение в США Национальной программы по борьбе с холестерином позволило с 1971 по 2000 год при снижении уровня холестерина на 10% уменьшить все случаи сердечно-сосудистых заболеваний на 30%.
В настоящее время для лечения пациентов с АГ широко используются блокаторы РААС, которые позволяют эффективно контролировать АД на протяжении 24 ч, характеризуются минимальным спектром побочных реакций и обладают протекторными свойствами в отношении органов-мишеней.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов и ассоциации по лечению артериальной гипертензии блокаторы РААС показаны всем пациентам с СД 2 типа. При этом микроальбуминурия является показанием для назначения этой группы препаратов вне зависимости от уровня АД.
Если говорить о сартанах, то они действуют не только на рецепторы ангиотензина ІІ, реализуя свое гипотензивное действие, но и на PPAR-g-рецепторы. Это приводит к повышению чувствительности тканей к инсулину и оказывает протекторное влияние на β-клетки поджелудочной железы, что является классовым свойством сартанов, однако наиболее выражено у телмисартана (Прайтора). По влиянию на углеводный обмен он не уступает пиоглитазону (М. Pravenec, 2007).
Препарат обладает более выраженным по сравнению с другими представителями сартанов сродством к рецепторам ангиотензина ІІ, по степени блокады почти в 8 раз превосходит лосартан, что обеспечивает более надежный 24-часовой контроль АД.
Эффективность и безопасность телмисартана подтверждена в ряде крупных исследований, одним из которых является ONTARGET. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что телмисартан также, как и рамиприл, эффективен в плане снижения риска сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда, инсульта, госпитализации по причине развития сердечно-сосудистой недостаточности, но обладает лучшей переносимостью и более высокой безопасностью.
Таким образом, лечение пациентов с АГ должно быть направлено не только на снижение уровня АД до целевого, но и протекцию органов-мишеней, что наиболее эффективно можно достичь при применении телмисартана (Прайтора), который является препаратом выбора у пациентов высокого кардиального риска, позволяя предотвратить развитие фатальных событий, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Подготовила Наталия Овсиенко