ГАСТРОДАЙДЖЕСТ

Профилактическое назначение НПВП снижает риск пост-ЭРХПГ панкреатита
Частота панкреатита как осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) варьирует от 1 до 2% у пациентов низкого риска и до 45% у больных высокого риска. 
Американские ученые провели метаанализ, включивший 912 пациентов, подвергшихся ЭРХПГ в период между 2003 и 2007 гг. Примерно половине пациентов непосредственно перед манипуляцией назначали индометацин или диклофенак ректально или внутрь.
У пациентов, получивших профилактику одним из НПВП, отмечено снижение риска пост-ЭРХПГ панкреатита на 64%. Иными словами, назначив НПВП 15 пациентам, можно предупредить 1 случай панкреатита. Большинство хирургов – участников Недели заболеваний пищеварительной системы 2008, проходившей 17-22 мая в Сан-Диего (США), согласились с тем, что преимущества от такой профилактики значительно перекрывают возможный риск.
Авторы также отметили, что диклофенак был более эффективен, чем индометацин, а ректальный путь введения – эффективнее приема внутрь.

B.J. Elmunzer et al. www.ddw.org . Abstracts from Digestive Disease Week 2008

Последовательная терапия – лучший подход в лечении инфекции H. pylori
Стандартная терапия инфекции H. pylori представляет 7-, 10- или 14-дневный тройной курс, состоящий из ингибитора протонной помпы (ИПП), кларитромицина и либо амоксициллина, либо имидазола. Недостатком такого режима является его неэффективность у 25% пациентов. Считается, что неудачи в лечении связаны с резистентностью H. pylori к кларитромицину или имидазолам.
Цель последовательной терапии – увеличить эффективность кларитромицина путем предварительного лечения амоксициллином в комбинации с ИПП в течение 5 дней (амоксициллин, повреждая клеточную стенку бактерий, препятствует формированию эффлюксных каналов, которые могли бы выводить кларитромицин). После этого назначают второй 5-дневный курс, состоящий из кларитромицина + ИПП + другой антибиотик.
Исследователи из Луисвилла (США) провели поиск по базам данных MEDLINE, EMBASE и другим источникам рандомизированных контролированных исследований, сравнивавших 7-дневный или 10-дневный курс стандартной тройной терапии с 10-дневный курсом последовательной терапии. Всего в метаанализ было включено 10 исследований с участием 2747 пациентов.
Частота эрадикации H. pylori при последовательной терапии составила 93,4%, что значительно выше показателя для стандартной терапии (76,9%). Приверженность к лечению между группами не различалась и составила в среднем 97%.
Авторы считают, что необходимы дальнейшие исследования, в которых предстоит сравнить эффективность последовательной терапии с 14-дневным стандартным лечением, а также квадротерапией, состоящей из ИПП, соли висмута, тетрациклина и нитроимидазола.

S. Jafri et al. Ann Intern Med 2008. May 20 online issue

Выживаемость после чрескожной гастростомии пожилых пациентов с деменцией
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) широко используется у пациентов с деменцией для улучшения питания.
Японские ученые проспективно наблюдали 311 пожилых пациентов, которым была проведена ЧЭГ по различным показаниям, в том числе из-за нарушения глотания. Через 12 мес после вмешательства выживаемость пациентов с деменцией (n=143) и без нее (n=168) различалась незначительно и составила 51 и 49% соответственно. Предикторами худшей выживаемости после ЧЭГ были субтотальная гастрэктомия в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность, мужской пол и возраст старше 80 лет.
Авторы пришли к выводу, что у пациентов с деменцией ЧЭГ не ухудшает выживаемость и поэтому может использоваться для улучшения нутритивного статуса и качества жизни таких больных.

O. Yokota et al. Am J Gastroenterol 2008 103: 1011-1016

Роль растяжимости прямой кишки в патогенезе запора у подростков
Результаты предыдущих исследований, изучавших связь между параметрами аноректальной функции и клиническими исходами у подростков с запорами, были противоречивыми.
Ученые из Нидерландов предположили, что у пациентов с запором, резистентным к стандартному лечению, растяжимость прямой кишки (РПК) нарушена, но возвращается к норме после выздоровления.
Чтобы проверить эту гипотезу, исследователи использовали баростат и протокол прерывистого растяжения с целью определить РПК у 47 подростков с запором, 20 подростков с разрешившимся запором и 22 здоровых сверстников.
РПК была значительно выше у пациентов с запором по сравнению с контролем. У пациентов в ремиссии РПК занимало промежуточное положение между здоровыми добровольцами и симптомными больными.
Более высокая РПК ассоциировалась со значительно более продолжительным временем пассажа по толстой кишке, однако не была связана с полом, частотой дефекации и наличием стула большого диаметра.
Давление минимального растяжения между тремя группами не различалось, но у пациентов как симптомных, так и в ремиссии требовался больший объем баллона для инициации ректального ощущения.
На основании полученных результатов авторы заключили, что роль растяжимости прямой кишки в патогенезе резистентного к терапии запора ограничена, так как выздоровление возможно даже при увеличенной РПК. Так, у выздоровевших пациентов, несмотря на увеличенную РПК по сравнению с контролем, на протяжении 4 лет не произошло ни одного рецидива. Для оценки клинической значимости увеличенной РПК необходимы проспективные исследования, считают авторы.

M. van den Berg et al. Gut 2008 57: 599-603

Риск урологического рака связан с риском колоректального рака
Руководства по скринингу колоректального рака (КРР) основаны на известных факторах риска, таких как семейный анамнез и установленный диагноз наследственных синдромов, наличие которых определяет периодичность обследования и вид диагностических процедур. Например, показано, что рак яичников и рак эндометрия связан с повышенным риском КРР. В свою очередь наиболее частый наследственный синдром рака толстой кишки – наследственный неполипозный КРР – ассоциируется с повышенным риском рака матки, яичников, желудка, билиарного тракта, почечной лоханки и мочеточника.

Риск КРР у пациентов с урологическим раком
В настоящем исследовании американские ученые изучали вероятную связь между урологическим раком и КРР в общей популяции, используя данные из 14 национальных реестров, охвативших 14% населения США с 1973 по 2000 год. Всего было обнаружено 52 449 случаев рака почечной паренхимы, 6403 – рака почечной лоханки, 3744 – рака мочеточника и 124 376 случаев рака мочевого пузыря.
Среди этой когорты было 2789 пациентов с урологическим раком, у которых впоследствии развился КРР, с заболеваемостью 272,2 на 100 тыс. пациентов в год, что значительно превышает аналогичный показатель в общей популяции. Диагноз рака почечной лоханки в возрасте до 50 лет увеличивал риск последующего развития КРР в 5 раз, диагноз рака мочеточника в возрасте до 60 лет – в 2 раза.

Риск урологического рака у пациентов с КРР
Для этого анализа использовали данные 251 946 пациентов с раком толстой кишки и 105 651 пациента с раком прямой кишки, полученные из национального реестра SEER. В этой когорте у 3026 пациентов с КРР впоследствии развился урологический рак с заболеваемостью 168,9 на 100 тыс. пациентов в год, что на 24% выше по сравнению с общей популяцией. От диагноза КРР до диагноза урологического рака проходило в среднем 3,8 года.
Исследователи также обнаружили, что у пациентов с множественными первичными колоректальными опухолями риск урологического рака был значительно выше по сравнению с больными с единичной опухолью. Наличие множественных первичных опухолей в 3,2 раза увеличивало риск последующего развития рака почечной лоханки и в 5,3 раза – рака мочеточника.

D. Rubin et al. Arch Intern Med. 2008 168: 1003-1009

Ранняя диагностика рака поджелудочной железы улучшает долгосрочную выживаемость без прогрессии
У большинства больных раком поджелудочной железы (РПЖ) на момент установления диагноза заболевание находится на поздних стадиях. Главным препятствием для своевременной диагностики являются трудности при различении злокачественного новообразования и хронического воспаления. 
Ученые из Австралии на протяжении 10 лет наблюдали 100 пациентов из 73 семей, в которых хотя бы один из родственников имел РПЖ. В начале исследования и затем ежегодно пациентов обследовали с помощью эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ). При получении явно патологических сонографических данных и при отсутствии факторов риска панкреатита (злоупотребление алкоголем, желчекаменная болезнь) проводили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), которая позволяет обнаружить микроскопические изменения.
Пациентам с патологическими результатами ЭУЗИ и ЭРХПГ предлагали провести биопсию поджелудочной железы с последующим гистологическим исследованием; пациентам с патологическими результатами гистологии предлагали выполнить тотальную панкреатэктомию. Важным результатом стало то, что ни у одного из прооперированных по поводу предраковых состояний поджелудочной железы пациентов в течение 7 лет последующего наблюдения рак не развился.
У пациентов с РПЖ выживаемость без прогрессии улучшилась с ожидаемых 5 мес до более чем 9 мес. Динамика эндоскопических и гистологических изменений показала, что естественное развитие рака происходит быстро – от 1 до 5 лет.
Основываясь на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что комбинация ЭУЗИ и ЭРХПГ помогает выявлять неоплазию поджелудочной железы на ранних стадиях, когда возможно проведение радикального оперативного вмешательства. 

T.A. Brentnall et al. Digestive Disease Week (DDW) 2008: Abstract 664. Presented May 20, 2008

Новый препарат устраняет токсичность глютена у пациентов с целиакией
На очередной Неделе заболеваний пищеварительной системы (Digestive Disease Week 2008) представлены результаты исследования нового препарата, который позволяет устранять токсичность глютена у пациентов с целиакией. Препарат с рабочим названием АТ-1001 показал высокую эффективность в сочетании с благоприятным профилем безопасности.
АТ-1001 уменьшает дисфункцию кишечного барьера, улучшая межклеточные соединения в тонком кишечнике и таким образом снижая его проницаемость. Кроме того, препарат стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов, которые теоретически способствуют заживлению слизистой кишечника и снижают риск рака пищеварительного канала.
В исследовании II фазы участвовали 86 пациентов с диагнозом целиакии, подтвержденным гистологически. Пациентов рандомизировали на семь групп лечения: глютен + АТ-1001 в дозе 0,25 мг, 1 мг, 4 мг или 8 мг; глютен + плацебо АТ-1001; плацебо глютена + АТ-1001 8 мг; плацебо глютена + плацебо АТ-1001. Препарат АТ-1001 назначали 3 раза в день, глютен – 800 мг 2 раза в день. После 14-дневного периода лечения пациентов наблюдали на протяжении 21 дня.
Изменения проницаемости кишечника определяли по соотношению лактулоза/маннитол в моче (LAMA). Также оценивали симптомы заболевания, качество жизни пациентов, нитраты/нитриты в моче, титры анти-t-трансглутаминазы, цитокины сыворотки и поверхностные антигены клеток периферической крови как маркеры целиакии.
После 14 дней лечения 71% пациентов в группе глютен + плацебо АТ-1001 имели симптомы целиакии по сравнению с 17% пациентов в группе плацебо глютена + плацебо АТ-1001 (р=0,001) и 21% пациентов в группе глютен + АТ-1001 (р=0,008). Наибольший протективный эффект достигался на дозах препарата 4 и 8 мг. Активное лечение сопровождалось снижением проницаемости кишечника. После приема внутрь АТ-1001 в сыворотке не определялся, что указывает на отсутствие системного воздействия.
По словам исследователей, от 20 до 30% больных целиакией не соблюдают или не имеют возможности соблюдать безглютеновую диету, поэтому разработка АТ-1001 имеет реальные клинические перспективы. В настоящее время проводится еще одно исследование II фазы, в котором оценивают долгосрочную эффективность АТ-1001.

D.A. Leffler et al. Digestive Disease Week (DDW) 2008: Abstract 585. Presented May 20, 2008

Пробиотики помогают снижать вес после бариатрической операции
Американские ученые наблюдали 44 пациентов, подвергшихся эндоскопической бариатрической операции (наложение желудочно-тощекишечного анастомоза по Ру), которых рандомизировали для получения 2,4 млрд лактобацилл в день или плацебо на протяжении 6 мес. До операции, через 3 и 6 мес после нее определяли качество жизни пациентов и оценивали снижение веса.
Через 6 мес у пациентов, рандомизированных для приема пробиотика, были ниже показатели водородного дыхательного теста, уровни инсулина натощак, липопротеина А и триглицеридов и выше уровень холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению с контролем, но различия были недостоверными. Однако в группе пробиотика было отмечено статистически достоверное улучшение качества жизни пациентов. 
Неожиданным для исследователей результатом стало большее снижение веса у пациентов, получавших пробиотик: через 6 мес пациенты основной группы утратили 70% избыточного веса по сравнению с 66% в контрольной. «Это позволяет предположить, что причина увеличения веса может иметь бактериальное происхождение и помогает объяснить тот факт, что толстые люди имеют толстых друзей», – считает ведущий исследователь доктор Джон Мортон.

J. Morton et al. www.ddw.org. Abstracts from Digestive Disease Week 2008

Роль окисленных свободных жирных кислот в патогенезе острого панкреатита
Уже давно предполагалось, что липидный метаболизм вовлечен в патогенез острого панкреатита (ОП). Недавно завершившееся исследование испанских ученых выявило роль ряда липидов в активизации системного воспалительного ответа, связанного с этим заболеванием.
Авторы изучали эффект фракции липидов асцитической жидкости, полученной от пациентов с ранней стадией ОП. Тиобарбитуровая проба показала высокий уровень окислительных изменений в липидах, содержащихся в асцитической жидкости. Эти липиды снижали жизнеспособность макрофагов и гепатоцитов на 70%, в то время как липиды, полученные из жировой ткани, не влияли на жизнеспособность указанных клеток.
Введение цельной ОП-связанной асцитической жидкости или очищенных липидов, полученных из нее, в портальную вену сопровождалось увеличением активности аспарагиновой аминотрансферазы сыворотки, что отражает гепатотоксичность. Кроме того, было установлено, что окисленные липиды нивелируют ингибиторную макрофагальную активность эндогенных агонистов PPARg и таким образом усиливают активацию макрофагов.
Проведенное исследование помогает объяснить резистентность ОП к лечению: высвобождение мощных провоспалительных стимулов поджелудочной железой в сочетании со срывом регуляторных механизмов из-за присутствия ряда окисленных липидов приводит к формированию патологического порочного круга. Перспективным подходом в ведении пациентов с ОП авторы считают лечение, направленное на связывание и элиминацию окисленных липидов с целью восстановления эндогенного контроля над воспалением.

D. Closa et al. Gut 2008 57: 642-648

Газированные напитки не эффективны для регидратации
Статья, опубликованная в майском номере журнала Archives of Disease in Childhood, рекомендует не использовать газированные напитки в качестве альтернативного способа регидратации у детей с острой рвотой и диареей.
Пациенты с гастроэнтеритом теряют жидкость, соли и углеводы вследствие диареи и рвоты, при этом наиболее эффективно предупредить дегидратацию позволяют специальные растворы для оральной регидратации. В то же время многие родители вместо таких растворов дают детям с целью регидратации газированные напитки.
Ученые из Великобритании провели поиск в доступной медицинской литературе исследований, в которых бы оценивалась способность газированных напитков восполнять потери воды и микроэлементов. Так как ни одного исследования обнаружено не было, авторы решили сравнить состав различных типов жидкости. В результате они пришли к выводу, что газированные напитки содержат слишком много сахара и недостаточно солей.
Согласно руководству ВОЗ, растворы для оральной регидратации должны содержать 75 ммоль/л натрия и столько же глюкозы. Газированные напитки содержат 1,0-9,9 ммоль/л натрия и 0-0,3 ммоль/л калия, что значительно ниже рекомендованного. В то же время содержание глюкозы в газированных напитках во много раз превосходит рекомендованный уровень. Например, один из брендовых напитков с колой содержит в 7 раз больше сахара, чем рекомендуется (550 ммоль/л).
Авторы считают, что, несмотря на отсутствие клинических данных, это и множество других исследований продемонстрировали неприемлемость использования нефизиологических жидкостей для лечения острого гастроэнтерита у детей. Эти жидкости, в том числе и газированные напитки, не обеспечивают адекватного замещения воды и электролитов и поэтому не рекомендуются.

M. Jacobs, P.M. Crosta Archives of Disease in Childhood 2008. doi: 10.1136/adc.2008.142521

Раннее лечение H. pylori снижает риск рака желудка
Американские ученые провели экспериментальное исследование на животных, в котором изучали эффективность раннего лечения инфекции H. pylori.
Лабораторных мышей заражали видоспецифическим штаммом H. pylori. В группах активного лечения животным назначали комбинацию омепразол + метронидазол + кларитромицин на 8, 12-й или 22-й неделе после заражения.
У нелеченных животных через 28 нед после заражения H. pylori развивалась гастроинтестинальная интраэпителиальная неоплазия (GIN) различной степени. Эрадикация H. pylori через 8 нед полностью предотвращала развитие GIN. Проведение эрадикационной терапии на 12-й или 22-й неделе показало меньшую эффективность.
Данные лабораторных исследований показали, что эрадикация H. pylori сопровождалась снижением содержания в желудочном соке гамма-интерферона, фактора некроза опухоли альфа, индуцибельной NO-синтазы, Reg 1 мРНК и снижением пролиферации в теле желудка по сравнению с инфицированными мышами.
Таким образом, в этой экспериментальной модели наибольшую эффективность показала ранняя эрадикационная терапия. Авторы указывают, что регрессия предраковых изменений в желудке после эрадикации H. pylori положительно коррелирует с периодом времени, на протяжении которого пациент не имеет H. pylori. Поэтому в первые годы после лечения значительного улучшения состояния слизистой желудка может не наблюдаться. Для лучшего понимания значения эрадикации H. pylori необходимы долгосрочные клинические исследования.

C.-W. Lee et al. Cancer Res 2008 68: 3540-3548

Подготовил Алексей Гладкий