XVII Европейская конференция по проблеме инсульта: основные моменты и практические выводы

Европейская конференция по инсульту (European Stroke Conference, ESC) традиционно проводится весной в разных городах Старого Света. На эту ежегодную встречу приезжают не только европейские неврологи, но и специалисты из США, Австралии, Азии и других стран мира, поэтому данное мероприятие вполне заслуживает статуса международного. ESC-2008, состоявшаяся 13-16 мая в г. Ницце (Франция), собрала более 4800 неврологов со всего мира.
Последние семь лет в работе конференции участвует и украинская делегация, состав которой с каждым годом расширяется.
Так, если в 2007 г. в г. Глазго (Шотландия) Украину представляли 15 врачей, то на нынешней конференции их было уже 34. В украинскую делегацию вошли профессора Л.А. Дзяк (Днепропетровск), В.А. Яворская и И.А. Григорова (Харьков), В.И. Смоланка (Ужгород), С.П. Московко (Винница), доктор медицинских наук В.В. Кузнецов (Киев), главный нейрохирург страны Е.Г. Педаченко (Киев), а также областные неврологи, для которых очень важно быть в курсе последних достижений мировой медицинской науки.

Прокомментировать ключевые моменты этого масштабного события для читателей газеты согласилась главный внештатный невролог МЗ Украины, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков), заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко.

– Программа европейской конференции по инсульту всегда была насыщена новейшими данными относительно этиологии, эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики сосудистых катастроф мозга, полученными в течение года. Не стал исключением и 2008 г., принесший много свежей информации для размышлений и интересных идей для внедрения в клиническую практику.

Одним из главных событий, приуроченных к ESC-2008, стал выход в свет новой редакции Европейских рекомендаций по лечению и профилактике инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА), которые не переиздавались в течение пяти лет.

Новые Рекомендации были подготовлены членами Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI) и Европейского инсультного общества (ESО). Качество доказательств и уровень включенных рекомендаций определены в соответствии с критериями Европейской федерации неврологических обществ (EFNS). В документе подробно освещены направления оптимизации оказания помощи в специализированных отделениях острых нарушений мозгового кровообращения, диагностики, первичной и вторичной профилактики инсульта, базисной и дифференцированной терапии, включая экстренную помощь, коррекции осложнений и реабилитации постинсультных больных. Текст рекомендаций на нескольких языках получили все зарегистрированные участники конференции (русский перевод рекомендаций под редакцией члена-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора В.И. Скворцовой готовится к печати в ближайшем тематическом номере «Неврология, психиатрия,психотерапия» «Медичної газети «Здоров’я України»).
В первый день конференции, 13 мая, перед торжественной церемонией открытия мероприятия, состоялось несколько сателлитных симпозиумов и обучающих курсов, на которых ведущие неврологи мира делились практическим опытом ведения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Первый симпозиум под председательством профессоров Р. Amarenco (Франция) и M.G. Hennerici (Германия) был посвящен ТИА. Эксперты ESО и EUSI поддержали определение ТИА, которое впервые было представлено в американских рекомендациях по лечению и профилактике инсульта и ТИА (2006). Сегодня европейскими экспертами ТИА рассматривается как состояние, характеризующееся транзиторным (до 1 ч) неврологическим дефицитом и отсутствием структурных изменений ткани мозга по результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

В обновленных Европейских рекомендациях появилось четкое указание на необходимость срочной госпитализации пациентов с подозрением на острый инсульт или ТИА в специализированные инсультные отделения, а также их ургентного обследования в стационаре (в пределах 3-часового терапевтического окна тромболизиса) с применением методов нейровизуализации и дуплексного сканирования артерий головного мозга с целью уточнения диагноза и дальнейшей тактики лечения.

Ранее проведенные исследования позволили установить, что у пациентов с ТИА существует очень высокий риск развития инсульта в течение последующих 48 ч. Целесообразность экстренного ультразвукового обследования сосудистых бассейнов головного мозга обоснована тем, что под маской ТИА может скрываться лакунарный инсульт, обусловленный атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии.
Эксперты-неврологи всерьез рассматривают возможность создания сети специальных отделений для оказания помощи больным с ТИА. Этому вопросу был посвящен круглый стол с участием мировых светил неврологии – J. Ferro (Португалия), P.M. Rothwell (Великобритания), M.J. Alberts (США) и др.
Следующий курс под председательством J. Ferro (Португалия) и G.L. Lenzi (Италия) стал логическим продолжением первого, поскольку был посвящен дифференциальной диагностике ТИА и ишемического инсульта, в том числе с учетом различий в факторах риска и нейровизуализационных особенностей.
Отдельные обучающие семинары были посвящены осложнениям и отдаленным последствиям инсульта (болевой и судорожный синдромы, когнитивные нарушения, депрессия и тревога), а также тактике ведения пациентов с инсультами в вертебробазилярном бассейне. Активно обсуждались возрастные аспекты нарушений мозгового кровообращения. Так, на семинаре по инсультам у пациентов старческого возраста были представлены данные, которые свидетельствуют об отсутствии строгих противопоказаний к оперативному лечению инсульта у данной категории больных. На семинаре по острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) у детей были систематизированы знания об их этиологии. Среди основных причин детских инсультов отмечены врожденные аномалии артериального русла головы и шеи, синдром мойя-мойя, васкулиты, кардиальная патология и венозные тромбозы.
В рамках конференции состоялся 2-й съезд среднего медицинского персонала и представителей околомедицинских специальностей – физиотерапевтов, логопедов, организаторов клинических исследований, посвященных профилактике и лечению инсульта. Много внимания уделялось определению роли и функций медицинской сестры в работе инсультного отделения. Подчеркнуто, что от уровня квалификации медсестер, с которыми больные контактируют намного больше времени, чем с врачом, во многом зависят исходы лечения и реабилитации, показатели смертности и инвалидизации. Медсестра инсультного отделения должна знать и уметь применять все неврологические шкалы для оценки состояния пациента (шкала комы Глазго, NIHSS) и ежечасно докладывать о нем врачу, а также быть готовой к оказанию экстренной реанимационной помощи. Кроме того, средний медицинский персонал проводит большинство терапевтических манипуляций и осуществляет уход за больными, качество которого также влияет на эффективность лечения.
Отдельно на конференции обсуждались вопросы реабилитации постинсультных больных, в частности, много внимания было уделено рассмотрению возможностей и роли физиотерапевтических методик – акупунктуры, лазеротерапии и др., а также коррекции психоэмоционального статуса пациентов и психотерапевтической работы с их родственниками.

Если раньше считалось, что реабилитация после инсульта наиболее эффективна в первые 6 мес, то сегодня большинство неврологов-экспертов сходятся во мнении, что реабилитационные программы необходимо продлевать до 1 года после мозговой катастрофы.

Вечером 13 мая состоялось торжественное открытие конференции, на котором были подняты флаги стран-участниц, и было очень приятно видеть среди них государственный флаг Украины. 14 мая начались основные научные симпозиумы конференции.
Среди актуальных проблем, которые поднимались в докладах ведущих ученых-неврологов, хотелось бы отметить определение роли воспаления в патогенезе инсульта и перспективы противовоспалительной терапии в лечении ОНМК. Этой теме была посвящена отдельная сессия «Инсульт и воспаление». Получены данные о том, что воспаление атеросклеротической бляшки сонных артерий более выражено при ТИА, чем при завершенном инсульте (R.R. Moustafa et al., Великобритания), а также о том, что уменьшение сатурации крови кислородом у пациентов с инсультассоциированной инфекцией повышает риск неблагоприятных исходов острого ишемического инсульта (относительный риск в течение года составил 1,4; F.H. Vermeij et al., Нидерланды). Некоторые изменения коснулись и применения антибиотиков, которые с целью профилактики инфекционных осложнений продолжают назначаться большому числу пациентов с инсультом. Сегодня большинство неврологов склоняются к мнению о нецелесообразности применения антибиотикотерапии без подтвержденного наличия бактериальной инфекции.
В рамках сессии «Факторы риска инсульта» коллектив авторов из Швеции (S. Asberg, K. Henriksson et al.) представил результаты крупного национального исследования RIKS-STROKE, проведенного с участием более 66 тыс. пациентов. Этот регистр позволяет существенно уточнить и дополнить знания о факторах риска ОНМК. В частности, была отмечена возрастающая роль фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и артериальной гипертензии. В то же время успехи в борьбе с курением в Европе обусловили некоторое ослабление бремени этого фактора риска.
Основной интригой зарубежных научно-практических форумов является оглашение результатов крупнейших международных клинических исследований. Главным событием XVII инсультной конференции стало исследование ProFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes – Профилактический режим для эффективного предупреждения повторных инсультов). Это исследование является крупнейшим из числа посвященных вторичной профилактике инсульта по количеству стран-участников (в том числе двенадцать центров в Украине) и включенных пациентов (20 332). В нем сравнивалась эффективность и безопасность в предотвращении повторного инсульта фиксированной комбинации дипиридамола модифицированного высвобождения и аспирина (Агренокс) с традиционным антиагрегантным препаратом клопидогрелем, а также антигипертензивного препарата – блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) телмисартана (Микардис) с плацебо.

Результаты ProFESS, представленные главными координаторами исследования R. Sacco и H.-C. Diener (США), еще раз подтвердили важнейшую роль антиагрегантной терапии во вторичной профилактике инсульта. Статистически значимых различий по частоте наступления основных конечных точек – повторных инсультов и смерти от сосудистых событий – между группами Агренокса и клопидогреля выявлено не было, что подтверждает первичную гипотезу исследования: сочетание дипиридамола модифицированного высвобождения с аспирином не уступает клопидогрелю по эффективности вторичной профилактики мозговых катастроф.

Определенные различия выявлены при анализе результатов в отдельных клинических подгруппах. Так, антиагрегантная профилактика с применением клопидогреля оказалась более эффективной у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), заболеваниями периферических сосудов, а также у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. По результатам ProFESS, обе стратегии антиагрегантной терапии показали сравнимую эффективность в предупреждении повторных инсультов, однако приводили к увеличению частоты внутримозговых и других кровотечений, что вызвало у исследователей некоторые сомнения в их безопасности у пациентов, перенесших ОНМК. Тем не менее польза от назначения антиагрегантов значительно превышает потенциальную опасность, а увеличение риска кровотечений можно объяснить тем, что 50% включенных в исследование пациентов имели лакунарные инфаркты мозга гипертензивного генеза и, следовательно, исходно высокий риск геморрагических осложнений. Телмисартан (Микардис) также не продемонстрировал достоверного снижения частоты повторных инсультов и влияния на когнитивное функционирование постинсультных больных по сравнению с плацебо, поэтому гипотеза о наличии нейропротекторных свойств у этого представителя класса БРА нуждается в дальнейшем подтверждении или опровержении. В настоящее время продолжаются субанализы исследования ProFESS, которые вскоре могут дать ответы на вопросы, возникшие после обнародования предварительных результатов, а именно: когда, в каких дозах и на какой срок целесообразно назначать антиагреганты и БРА у пациентов, перенесших инсульт.
Кроме того, на конференции были представлены окончательные результаты исследования EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) и двухлетние результаты исследования SPACЕ (Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs. Endarterectomy), посвященных хирургическим методам восстановления мозгового кровотока.

Исследование EVA-3S было прекращено досрочно из соображений безопасности: авторы пришли к выводу, что у больных с симптоматическим стенозом ≥60%, пролеченных методом эндартерэктомии, имеет место существенно меньший риск развития инсульта или смерти в 30-дневный срок, чем у больных, прошедших процедуру стентирования.

Исследование SPACЕ также не подтвердило первичной гипотезы о том, что каротидное стентирование при симптомном стенозе сонных артерий не уступает эндартерэктомии по эффективности и безопасности профилактики ишемического инсульта.
Несколько заседаний было посвящено профилактике и лечению когнитивного дефицита у постинсультных больных. Представленные данные свидетельствуют о том, что в ближайшее время актуальность этой проблемы будет возрастать. Уже сейчас известно, что у 30% пациентов, перенесших инсульт, в течение года развивается деменция, а у 50% – умеренный когнитивный дефицит. На заседаниях 15 мая активно обсуждалась роль артериальной гипертензии, патологии малых сосудов головного мозга и лакунарных инсультов в развитии деменции, а также их влияние на риск развития повторных ОНМК.
Не менее актуальными остаются практические вопросы, связанные с проведением тромболитической терапии при остром инсульте. На секции по медикаментозному тромболизису рассматривались возможности расширения терапевтического окна и показаний для этого метода, комментировались распространенные ошибки при внутривенном и внутриартериальном введении тромболитиков. T.E. Mayer (Германия) доложил о первых результатах испытания инновационной системы для механической экстракции артериальных тромбов (Penumbra System), которая продемонстрировала многообещающие клинические перспективы в плане эффективности и безопасности как при изолированном применении при массивных тромбозах, так и после неудавшегося медикаментозного тромболизиса.
Много внимания уделялось роли метаболического синдрома и сахарного диабета в патогенезе ОНМК, а также диагностической ценности биохимических маркеров – С-реактивного белка и гомоцистеина, их влиянию на риск развития инсульта, клинический прогноз и эффективность реабилитации.
На секции по социально-экономическим аспектам ОНМК неврологи со всего мира могли еще раз убедиться, что инсульт гораздо выгоднее предупреждать, чем бороться с его последствиями, однако для этого нужны большие инвестиции в здравоохранение. Подчеркивалась необходимость проведения национальных регистров инсульта, поскольку планирование программ по профилактике и лечению ОНМК невозможно без знания эпидемиологической ситуации.

Подготовил Дмитрий Молчанов