Влияние на прогноз при высоком сердечно-сосудистом риске: выбор пути зависит от поставленной цели

26 марта в рамках I Национального конгресса «Человек и лекарство – Украина» состоялся сателлитный симпозиум компании Zentiva «Пациент высокого сердечно-сосудистого риска. Возможно ли изменить прогноз?». В докладах, представленных на форуме, проблема высокого сердечно-сосудистого риска была рассмотрена с разных точек зрения с обоснованием наиболее оптимальных путей влияния на прогноз и частоту возникновения серьезных кардиоваскулярных событий.

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Института кардиологии им. А.А. Мясникова РКНПК МЗ (г. Москва) Юрий Александрович Карпов представил доклад «Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертензии 2007 г. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов укрепляют свои позиции».
– В Европейские рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией (АГ) 2007 г. внесены некоторые изменения относительно интерпретации степеней этой патологии. Так, при постановке диагноза следует указывать только цифровое значение степени АГ: I, II, III, без уточнений, использовавшихся ранее (мягкая, умеренная, тяжелая). Перечень факторов риска развития АГ пополнился новыми показателями, а цифровые значения прежних изменились в сторону ужесточения.
Для врача очень важно понимать, что степень риска развития АГ определяется не только степенью повышения артериального давления (АД), но и совокупностью всех неблагоприятных факторов риска. В указанных рекомендациях выделена группа больных АГ с высоким и очень высоким уровнями риска развития сердечно-сосудистых осложнений на основании наличия (независимо от значений АД) наиболее серьезных факторов риска:
• метаболического синдрома (эквивалентен трем и более сердечно-сосудистым факторам риска);
• гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ);
• нарушения функционального состояния почек.
Благодаря концепции факторов риска полномочия лечащего врача расширились. Так, согласно современным рекомендациям допускается наблюдение пациентов с достаточно высоким уровнем АД при отсутствии других факторов риска на протяжении некоторого времени в условиях модификации образа жизни без немедленного старта медикаментозной терапии. В таких ситуациях медикаментозное лечение назначается в случае отсутствия влияния изменений в образе жизни и питании на снижение уровня АД. В то же время оправдано начало медикаментозной терапии у лиц с пограничными значениями АД и наличием факторов высокого риска (ишемическая болезнь сердца (ИБС) или цереброваскулярная патология).
Конечной целью лечения пациентов с АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений, одним из мощных средств в достижении которого является снижение АД до целевых уровней. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2007) впервые отмечено большое прогностическое значение дополнительного снижения АД у пациентов, перенесших инсульт или инфаркт миокарда (ИМ).
После определения степени риска следующим важным вопросом для пациента с АГ является выбор лекарственной терапии, решение которого должно учитывать ряд моментов:
• наличие категорий пациентов, у которых определенный класс препаратов показан априори;
• метаболическую переносимость терапии;
• наличие сопутствующих заболеваний, ограничивающих применение того или иного препарата;
• ценовые характеристики препаратов.
С этих позиций особого внимания заслуживают представители класса блокаторов ангиотензиновых рецепторов II типа (БРА), долгое время находившиеся «в тени» ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), а сегодня оказавшиеся в перечне препаратов первой линии при лечении больных АГ.
В снижении АД БРА действуют одним из наиболее фармакологически выгодных способов, блокируя рецепторы ангиотензина II (АТ II), который образуется не только с помощью АПФ, но и химазными путями. Блокируя преимущественно рецепторы AT₁, БРА обеспечивают все необходимые эффекты, связанные с уменьшением артериальной вазоконстрикции, реабсорбции натрия и воды в проксимальном сегменте почечных канальцев, секреции альдостерона, вазопрессина, эндотелина. С другой стороны, при избыточном уровне АТ II создаются условия для стимуляции рецепторов AT₂, предположительно отвечающих за вазодилатацию и подавление пролиферативных процессов. Таким образом, реализуются самые благоприятные эффекты, в том числе и высвобождение оксида азота, оказывающего большое влияние на сосудистую стенку.
В настоящее время накоплена солидная база данных международных клинических исследований, посвященных сравнению БРА с представителями других классов препаратов в различных клинических ситуациях: от самых тяжелых (сердечная недостаточность (СН), нарушения мозгового кровообращения) до самых легких (состояние предгипертензии).
В исследованиях по изучению влияния БРА на функцию почек было доказано нефропротективное действие лосартана, в том числе и у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с АГ и исходной микроальбуминурией. Установлена зависимость прогноза в плане возникновения и прогрессирования нефропатий от дозы лосартана: чем выше доза, тем лучше прогноз.
Результаты большого клинического исследования RENAAL показали, что применение лосартана тормозит развитие тяжелой нефропатии, отодвигая сроки перевода пациента на гемодиализ и увеличивая продолжительность его жизни.
Важными представляются данные исследований, изучавших влияние лосартана на риск возникновения СД у пациентов с АГ. Уже упоминавшееся исследование LIFE показало, что в группе больных, получавших лосартан, вероятность возникновения новых случаев СД была ниже на 25%, чем в группе, получавшей атенолол. 
Преимущества комбинированной терапии, доказанные в серьезных клинических исследованиях, в полной мере относятся и к эффектам комбинированных препаратов, включающих БРА. Традиционно и в соответствии с новыми рекомендациями комбинация БРА + тиазидный диуретик считается одной из наиболее эффективных благодаря хорошему гипотензивному действию и частичному взаимоустранению побочных эффектов ее компонентов.
Определенные ограничения в применении БРА, обусловленные высокой стоимостью препаратов, с успехом преодолеваются посредством использования генериков. Проведенные в Чехии исследования (в том числе многоцентровое L-CARD) по изучению эффективности генерического препарата лосартана Лозап (Zentiva) у пациентов с АГ продемонстрировало возможности снижения АД у 95% исследуемых; в среднем показатели снижались до 137/80 мм рт. ст. Подобное действие на АД осуществляет комбинированный препарат Лозап Плюс (лосартан + гидрохлортиазид).
За более чем десятилетний период БРА прошли путь от применения в качестве альтернативы ИАПФ до препаратов первой линии в лечении АГ. Дополнительные показания к применению БРА у пациентов с АГ:
• СН;
• перенесенный ИМ;
• диабетическая нефропатия;
• протеинурия/микроальбуминурия;
• ГЛЖ;
• фибрилляция предсердий;
• метаболический синдром;
• кашель при применении ИАПФ.

Руководитель отдела гипертонической болезни Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Евгения Петровна Свищенко посвятила свой доклад оптимизации снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных АГ.
– Риск возникновения ССЗ для пациента имеет конкретное цифровое выражение. При высоком риске вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 20-30%, очень высокий риск означает вероятность неблагоприятного прогноза более 30%.
Согласно современным Европейским рекомендациям, одним из факторов риска развития ССЗ является субклиническое поражение органов-мишеней. При этом наиболее значимым для уточнения стадии гипертонической болезни является ГЛЖ.
У больного с ГЛЖ в 3 раза выше частота развития инсульта, в 2,5 раза – ИБС. Уровень общей смертности у этой категории пациентов в среднем выше в 2,5 раза. Средняя выживаемость пациентов с ГЛЖ в 2,5 раза ниже, чем у пациентов с нормальной массой миокарда. Частота развития ГЛЖ увеличивается в зависимости от степени АГ (уровня АД): от 20% при АГ I степени до 90% при АГ II степени. Основная причина развития ГЛЖ – увеличение гемодинамической нагрузки на миокард, повышение АД и объема циркулирующей крови.
Одним из наиболее значимых факторов развития ГЛЖ является тканевой ангиотензин в миокарде, способствующий синтезу патологического коллагена, не свойственного здоровому миокарду, что приводит к развитию фиброза сердечной мышцы.
Различают такие типы ГЛЖ:
• концентрическая (увеличенная масса миокарда и нормальная или уменьшенная полость левого желудочка (ЛЖ);
• эксцентрическая (увеличенная масса миокарда и увеличенная полость ЛЖ).
Уменьшение полости ЛЖ или жесткость миокарда при нормальных размерах полости приводит к нарушению релаксации ЛЖ во время диастолы, уменьшению наполнения ЛЖ и развитию диастолической СН. Эксцентрическая ГЛЖ вследствие нарушения сократимости ЛЖ и уменьшения фракции выброса (ФВ) приводит к развитию систолической СН.
Дифференцированная диагностика диастолической и систолической СН проводится с помощью эхокардиографии и определения ФВ. При диастолической СН ФВ находится в норме, при систолической – снижена. Диастолическая СН характеризуется более благоприятным прогнозом, что подтвердило небольшое итальянское исследование с участием 112 пациентов, в ходе которого у больных с регрессией массы миокарда количество сердечно-сосудистых осложнений было отмечено в 4 раза реже.
Данные метаанализа 80 исследований с участием 4 тыс. пациентов свидетельствуют о наибольшей эффективности влияния препаратов БРА на уменьшение ГЛЖ (в среднем регресс составил 13%) по сравнению с диуретиками (8%), β-блокаторами (10%), антагонистами кальция (11%) и ИАПФ (10%).
В ходе масштабного исследования LIFE с участием 9 тыс. пациентов было показано преимущество представителя БРА лосартана перед β-блокатором атенололом в плане влияния на прогноз при одинаковом снижении АД. В группе лосартана отмечалось более выраженное снижение массы миокарда ЛЖ и размеров левого предсердия (ЛП). Общая частота осложнений у пациентов, принимавших лосартан, была меньше на 13%, инсультов – на 25%. В этой же группе частота возникновения фибрилляций предсердий – самого значимого фактора риска развития инсульта – была ниже на 33%.
Данные о влиянии лосартана на массу миокарда ЛЖ и размеры ЛП были получены в исследовании, проведенном в клинике Института с участием 29 пациентов с АГ II стадии, принимавших препарат Лозап в дозе 100 мг/сут. Оценка влияния терапии на ГЛЖ проводилась с учетом степени активности ренина плазмы. В соответствии с электрокардиографическими критериями уменьшение массы ЛЖ и размеров ЛП было достоверным только у пациентов с высоким уровнем ренина плазмы. При этом уровень АД у всех больных был практически одинаковым. Полученные результаты являются еще одним подтверждением того, что эффект лосартана на ГЛЖ прежде всего обусловлен его влиянием на нейрогуморальные механизмы, в частности образование АТ II.

Академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Днепропетровской государственной медицинской академии Георгий Викторович Дзяк представил доклад о современной тактике ведения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, связанных с атеросклеротическим процессом.
– Один из аспектов ведения пациентов с высоким риском сосудистых катастроф – борьба с повышенным уровнем общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Результаты Фрамингемского исследования показали, что повышение уровня ХС в крови приводит к более раннему развитию ССЗ. Увеличение значений общего ХС и ХС ЛПНП ассоциируется с повышенным риском развития ИБС, а также ИМ. Повышение уровня ХС ЛПНП на 10% увеличивает риск возникновения ИМ на 30%, в то время как снижение уровня ХС на 1% уменьшает риск развития ИБС на 2%.
В современных Европейских рекомендациях установлены довольно жесткие целевые значения ХС для пациентов с высоким риском ССЗ: содержание общего ХС должно составлять <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП – <2,5% моль/л.
На современном этапе наиболее эффективным и безопасным видом гиполипидемической терапии признано лечение препаратами класса статинов. Проспективный метаанализ 14 рандомизированных исследований с участием более 90 тыс. пациентов свидетельствует о пропорциональном снижении риска возникновения ИМ, инсульта, смерти от кардиоваскулярных событий в ответ на редукцию уровня ХС ЛПНП при помощи статинов.
Каждый из представителей группы статинов занимает свое место в лечении и профилактике атеросклеротических заболеваний, однако препаратом номер один из них по праву считается аторвастатин – один из наиболее изученных в масштабных клинических исследованиях статинов.
Исследование GREACE продемонстрировало возможность снижения сердечно-сосудистой смертности на 47% при лечении аторвастатином в средней дозе 24 мг/сут. Результаты исследования PROVE-IT показали преимущества раннего и продолжительного снижения уровня ХС ЛПНП с помощью аторвастатина до значений, существенно ниже целевых, у пациентов, недавно госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома.
В клинических исследованиях доказано влияние аторвастатина на снижение частоты госпитализаций у больных СН, а также его способность снижать частоту развития основных кардиоваскулярных событий у пациентов с высоким риском, в том числе СД.
Доказанная в клинических исследованиях целесообразность длительной терапии статинами с целью существенного снижения уровня ХС ЛПНП у пациентов с высоким риском требует от врача вдумчивого индивидуального подхода к назначению лечения этими препаратами. Зачастую приходится учитывать не только уровень риска развития ССЗ, но и финансовые возможности пациента в связи с длительным (в ряде случаев – пожизненным) проведением медикаментозной терапии. В такой ситуации незаменимыми оказываются генерики, биоэквивалентные оригинальному препарату.
Применительно к аторвастатину таким оптимальным выбором может быть генерический препарат Торвакард производства компании Zentiva, эффективность которого при использовании в первичной и вторичной профилактике ССЗ достаточно хорошо изучена. В небольшом исследовании на 48 добровольцах была доказана полная биоэквивалентность Торвакарда оригинальному препарату.
В более масштабном клиническом исследовании ATLET (Чехия) с участием 6786 пациентов с ИБС и АГ Торвакард применялся на протяжении года в дозе 20 мг/сут. Целевые уровни ХС ЛПНП в результате терапии были достигнуты у 78,6% пациентов.
В зависимости от целей терапии Торвакард применяется в следующих дозах:
– при первичной профилактике ССЗ – 10 мг/сут;
– при вторичной профилактике ССЗ – 20 мг/сут;
– у пациентов очень высокого риска и при обострении ИБС – инициирующая доза 40 мг/сут с последующим переходом на 20 мг/сут.
Несмотря на огромное значение гиполипидемической терапии в первичной и вторичной профилактике ССЗ, статины еще недостаточно широко применяются в клинической практике: в нашей стране эти препараты получают менее 3% пациентов, нуждающихся в снижении уровня ХС.
Для изменения ситуации необходимо проведение интенсивной работы с пациентами высокого риска развития ССЗ, направленной на формирование адекватного представления о программе здоровья, включая предоставление информации о степени риска. Меры по повышению приверженности к лечению статинами:
• ориентированные на врача;
• ориентированные на пациента (простой режим назначения препаратов, обоснование их постоянного приема);
• системные (в том числе специальное обучение младшего медицинского персонала).
Большая роль отводится европейской модели оценки степени риска возникновения ССЗ – SCORE, разработанной на основании результатов 12 эпидемиологических исследований. Однако в Украине до сих пор не удалось добиться широкого внедрения шкалы SCORE в повседневную врачебную практику. Это вызывает серьезную обеспокоенность, поскольку оценка индивидуального риска и выявление пациентов высокого риска является задачей первоочередной важности в предупреждении ССЗ.

Как следует из сообщений, заслушанных в ходе симпозиума, профилактика ССЗ у пациентов высокого кардиоваскулярного риска должна быть многофакторной, направленной не только на снижение АД до целевых уровней, но и на предотвращение поражений органов-мишеней, замедление атеросклеротического процесса, снижение уровня ХС крови. Сегодня в распоряжении врачей имеется достаточно средств для достижения этих целей. Среди таких препаратов ведущее место занимают БРА и статины. Прошедший симпозиум еще раз подтвердил, что выбор средств, имеющих хорошую доказательную базу, большой клинический опыт применения и благоприятные ценовые характеристики в настоящее время достаточно широк, и препараты компании Zentiva занимают в их списке достойное место.

Подготовила Наталья Очеретяная